TUGAS MAKALAH

PRAKTIKUM MANAJEMEN REKAM MEDIS

“ TRANSFORMASI REKAM MEDIS MANUAL
KE REKAM MEDIS ELEKTRONIK”

Dosen Pengampu : Tutik Wahyuningsih, SKM

Disusun Oleh :
Nama : Lila Hislamareta
Nim : 14174467
Kelas : F/KM/III

KONSENTRASI SISTEM INFORMASI KESEHATAN

PRODI KESEHATAN MASYARAKAT
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat-NYA sehigga
makalah ini dapat tersusun hingga sesesai, tidak lupa penulis juga mengucapkan banyak
terima kasih atas bantuan dari pihak yang telah membantu penulis baik dari saran maupun
pikirannya. Makalah ini di buat untuk memenuhi tugas Praktikum Manajemen Rekam Medis.
Dan harapan penulis semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi pembaca, untuk ke depannya dapat diperbaiki bentuk maupun menambah
isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Karena keterbatasan pengalaman penulis, penulis yakin masih banyak kekurangan
dalam makalah ini, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini

Yogyakarta , 17 Desember 2018

Penyusun,
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu
pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam Permenkes
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis
terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.
Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien karena dengan
data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan lainnya. Rekam medis merupakan
berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes, 2006).
Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat
pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat
kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum
mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada
pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam
medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan
2 tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain
itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang
kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam
menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan
(Hatta, 2010).

B. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan Rekam Medis?
2. Apa saja fungsi dan manfaat dari Rekam Medis?
3. Apa saja kegunaan Rekam Medis?
4. Kelebihan dan kekurangan Rekam medis manual dan elektronik?
5. Aspek hukum Rekam Medis Elektronik

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa yang dimaksud dengan rekam medis.
2. Untuk mengetahui apa saja fungsi an manfaat rekam medis.
3. Untuk mengetahui kegunaan rekam medis.
4. Untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan yang ada pada Rekam medis manual
dan elektronik.
5. Untuk mengetahui aspek hukum yang terdapat dalam RME.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Rekam Medis

1. Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien,
hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan.
2. Menurut Edna K Huffman :
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
kapan, dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat
atau menjalani pengobatan.
3. Menurut Gemala Hatta Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasin selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan. Perkembangan rekam medis
berikutnya mungkin adalah dengan munculnya rekam medis elektronik. Tapi
bagaimana pun juga rekam medis manual terkadang juga memiliki fungsi yang
sangat penting bagi layanan kesehatan.
Rekam Medis Elektronik ( RME ) adalah penyimpanan informasi secara
elektronik mengenai status kesehatan serta pelayanan kesehatan, yang diperoleh
psien sepanjang hidupnya dan tersimpan sedemikian hingga dapat melayani
berbagai penggunaan rekam medis yang sah.
Rekam medis Manual merupakan rekam medis yang berupa berkas yg berisi
identitas pasien,hasil pemeriksaan dan tindakan dokter yang tertulis dengan
lengkap dan jelas.

B. Fungsi dan Manfaat Rekam Medis

Fungsi rekam medik, yaitu :
 membentu basis data historik
 Menunjang komunikasi antar profider kesehatan
 Mengantisipasi masalah kesehatan yang akan datang.
 Pencatatan tindakan prefentif standar
 Mengidentifikasi penyimpangan dari tren yang diharapkan
 Sebagai dokumen legal
 Menunjang penelitian klinik
 Manfaat rekam medik, yaitu :
Rekam medik merupakan salah satu sumber informasi sekaligus sarana informasi
komunikasi yang dibutuhkan baik oleh penderita maupun pemberi pelayanan
kesehatan dan pihak-pihak terkait lain( klinisi management RSU, asuransi dan
sebagainya ) untuk pertimbangan dalam menentukan suatu kebijakan tata laksana atau
pengelolaan atau tindakan medik. Rekam medik antara lain bermanfaat sebagai :
 Dokumen bagi penderita yang memuat riwayat perjalanan penyakit, terapi obat
maupun non obat dan semua seluk belunya.
 Sarana komunikasi antara para petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan
atau perawatan penderita.
 Sumber informasi untuk lanjutan atau kesinambungan pelayanan atau perawatan
penderita yang sering masuk ke RSU bersangkutan.
 Penyedia data bagi pihak ke 3 yang berkepentingan dengan penderita, seperti
asuransi, pengacara, instansi penanggung biaya.
 Penyedia data bagi kepentingan hukum dalam kasus-kasus tertentu.

C. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medik antara lain :
a. Aspek administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek medis
Catatan tersebut digunakan sebagai dasar untuk merencanakan perawatan atau
pengobatan yang harus diberikan kepada pasien.
c. Aspek hukum
Menyangut masalah adanya jaminan kepastian huum berdasarkan keadilan, dalam
rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda buti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek keuangan
Isi rekam medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan,
maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.
e. Aspek penelitian
Berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data
atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian.
f. Aspek pendidikan
Berkas rekam medik mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut
tentang data atau informasi tentang kronologis tentang pelayanan medik dari
pelayanan medik yang diberikan pada pasien.
 g. Aspek dokumentasi
Isi rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan harus
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
D. Kelebihan dan Kekurangan Rekam Medis Manual dan Elektronik
1. Rekam Medis Manual
a. kelemahan rekam medik dengan kertas/manual :
 memerlukan tempat yang luas jika pasien banyak
 memerlukan proses pencarian, pengurutan, penyisiran, dan akses yang
cukup lama.
 memerlukan beberapa orang untuk mengakses
 resiko terhadap rayap, kutu buku, kebakaran, banjir dan lain-lain
 banyak kertas yang menumpuk
b. kelebihan
 tidak tergantung dari listrik
 operasional mudah
 tidak memerlukan tenaga yang dapat mengoperasikan komputer
2. Rekam Medis Elektronik
a. kekurangan
 Sangat tergantung pada teknologi informasi ( soft ware dan hard ware )
 Membutuhkan operator yang dapat mengoperasikan komputer
 Sangat tergantung listrik, karena kalau listrik mati pelayanan terganggu
 Biaya awal tinggi
 Bahaya jika terkena virus komputer
b. kelebihan
 Tidak memerlukan tempat yang luas
 Dalam pelayanan tidak membutuhkan banyak orang
 Tidak banyak kertas yang menumpuk
 Mudah dan cepat diakses
 Tidak memerlukan proses pencarian, penyisiran dan pengurusan secara
manual.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Rekam Medis Elektronik ( RME ) adalah penyimpanan informasi secara elektronik
mengenai status kesehatan serta pelayanan kesehatan, yang diperoleh psien sepanjang
hidupnya dan tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai penggunaan
rekam medis yang sah. Rekam medis Manual merupakan rekam medis yang berupa
berkas yg berisi identitas pasien,hasil pemeriksaan dan tindakan dokter yang tertulis
dengan lengkap dan jelas. Rekam medik antara lain bermanfaat sebagai :
 Dokumen bagi penderita yang memuat riwayat perjalanan penyakit, terapi obat
maupun non obat dan semua seluk belunya.
 Sarana komunikasi antara para petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan
atau perawatan penderita.
 Sumber informasi untuk lanjutan atau kesinambungan pelayanan atau perawatan
penderita yang sering masuk ke RSU bersangkutan.
 Penyedia data bagi pihak ke 3 yang berkepentingan dengan penderita, seperti
asuransi, pengacara, instansi penanggung biaya.
 Penyedia data bagi kepentingan hukum dalam kasus-kasus tertentu.
Kegunaan Rekam Medis yaitu meliputi beberapa aspek antara lain aspek
admisistrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan dan dokumentasi.
 DAFTAR PUSTAKA

[Link]

[Link]

[Link]
[Link]