Lampiran 7 KMA No.
477 Tahun 2018
- Pasal 5 ayat (1)-
Model
N-1
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TOTO HARJO
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 472.21 / 17 / 05.2018 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dan tanggal lahir : TAMAN FAJAR ,01 JANUARI 1999
4. Warga negara : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MAHASISWA
7. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
8. Bin / Binti : SUPRAPTO
9. Status perkawinan :
a. Jika pria, terangkan jejaka, :
duda atau beristri dan
berapa istrinya. : -
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : PERAWAN
10. Nama istri / suami terdahulu : -
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya
Lampiran 8 KMA No.477 Tahun 2018
- Pasal 7 ayat (2) huruf b -
Model
N-2
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TOTO HARJO
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 472.21 / 17 / 05.2018 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
2. Tempat dan tanggal lahir : TAMAN FAJAR ,01 JANUARI 1999
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : MAHASISWA
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : SUPRAPTO
2. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNG SUGIH, 07 AGUSTUS 1950
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PENSIUNAN
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
Dengan seorang wanita :
1. Nama lengkap dan alias : SRIYATI TEJO MURWANI
2. Tempat dan tanggal lahir : KLATEN, 22 JUNI 1962
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KEPALA URUSAN PEMERINTAHAN
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya
Lampiran 9 KMA No.477 Tahun 2018
- Pasal 7 ayat (2) huruf c -
Model
N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : HILTER ANGGASTA ADHIKARI
2. Bin : JUARI
3. Tempat dan tanggal lahir : KLATEN, 04-01-1992
4. Warga negara : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : GURU
7. Tempat tinggal : RT/RW:005/003
DUKUH PLOSOREJO, TIRTOMARTO, CAWAS,
KLATEN
II. Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
2. Binti : SUPRAPTO
3. Tempat dan tanggal lahir : TAMAN FAJAR ,01 JANUARI 1999
4. Warga negara : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MAHASISWA
7. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
KEC. PURBOLINGGO KAB. LAMPUNG
: TIMUR
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Toto Harjo, 05 MEI 2018
I. Calon Suami, II. Calon Istri,
HILTER ANGGASTA ADHIKARI AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
Lampiran 10 KMA No.477 Tahun 2018
- Pasal 7 ayat (2) huruf d -
Model
N-4
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TOTO HARJO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : SUPRAPTO
2. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNG SUGIH, 07 AGUSTUS 1950
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PENSIUNAN
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
II. 1. Nama lengkap dan alias : SRIYATI TEJO MURWANI
2. Tempat dan tanggal lahir : KLATEN, 22 JUNI 1962
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KEPALA URUSAN PEMERINTAHAN
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
III. 1. Nama lengkap dan alias : AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
2. Tempat dan tanggal lahir : TAMAN FAJAR ,01 JANUARI 1999
3. Warga negara : WNI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MAHASISWA
7. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan
dan untuk digunakan seperlunya
Lampiran 9 KMA No.477 Tahun 2018
- Pasal 7 ayat (2) huruf e -
Model
N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. 1. Nama lengkap dan alias : SUPRAPTO
2. Tempat dan tanggal lahir : GUNUNG SUGIH, 07 AGUSTUS 1950
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : PENSIUNAN
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
II. 1. Nama lengkap dan alias : SRIYATI TEJO MURWANI
2. Tempat dan tanggal lahir : KLATEN, 22 JUNI 1962
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : KEPALA URUSAN PEMERINTAHAN
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
Adalah ayah kandung dan ibu dari
1. Nama lengkap dan alias : AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
2. Tempat dan tanggal lahir : TAMAN FAJAR ,01 JANUARI 1999
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : MAHASISWA
6. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : HILTER ANGGASTA ADHIKARI
2. Tempat dan tanggal lahir : KLATEN, 04-01-1992
3. Warga negara : WNI
4. Agama : ISLAM
5. Pekerjaan : GURU
6. Tempat tinggal : RT/RW:005/003
DUKUH PLOSOREJO, TIRTOMARTO, CAWAS,
: KLATEN
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga
dan untuk digunakan seperlunya
Toto Harjo, 17 MEI 2018
I. IBU KANDUNG / WALI II. AYAH KANDUNG / WALI
SRIYATI TEJO MURWANI SUPRAPTO
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TOTO HARJO
SURAT KETERANGAN JALAN UNTUK NIKAH
Diberikan kepada seseorang laki-laki / perempuan yang bernama :
Nama lengkap dan
1. alias : AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
2. Nomor NIK : 1807084101990004
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat dan
3. tanggal lahir : TAMAN FAJAR ,01 JANUARI 1999
4. Warga negara : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : MAHASISWA
7. Tempat tinggal : DUSUN III RT/RW:009/006 TOTO HARJO
: DUKUH PLOSOREJO, TIRTOMARTO, CAWAS, KLATEN
8. Bin / Binti : SUPRAPTO
9. Tujuan :
Desa : RT/RW 005/003 DESA TIRTOMARTO
Kecamatan : CAWAS
Kabupaten : KLATEN
Provinsi : JAWA TENGAH
Berangkat pada
10. tanggal : 20 MEI 2018
11 Lamanya : -
12 Keperluan : MENIKAH
Barang yang
13 dibawa : PERLENGKAPAN SEHARI-HARI
Kendaraan yang
14 dipakai : KENDARAAN RODA 4 (MOBIL)
15 Pengikut : KELUARGA
Demikianlah surat keterangan jalan ini dibuat dengan sebenarnya dan supaya dapat
dipergunakan seperlunya.
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
KECAMATAN PURBOLINGGO
DESA TOTO HARJO
SURAT KETERANGAN MENIKAH
NOMOR : : 472.21 / 17 / 05.2018 / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Toto Harjo, Kecamatan Purbolinggo
Kabupaten Lampung Timur, menerangkan bahwa :
Nama : HILTER ANGGASTA ADHIKARI
Nomor KTP : 3310050401920003
Tempat Tgl Lahir : KLATEN, 04-01-1992
Jenis Kelamin : Pria
Status : Kawin
Pendidikan akhir : STRATA I (S1)
Pekerjaan : Guru
Alamat : RT.005/RW.003, Plosorejo,Tirtomarto, Cawas, Klaten
Nama tersebut diatas sepengetahuan kami memang benar benar telah menikah pada hari
Selasa tanggal 29 MEI 2018 dengan salah seorang warga kami :
Nama : AZAHRA JUWITA WAHYU WULANDARI
Nomor KTP : 1807084101990004
Tempat Tgl Lahir : Taman Fajar, 01 Januari 1999
Jenis Kelamin : Wanita
Status : Kawin
Pekerjaan : MAHASISWA
Pendidikan akhir : SMA
Alamat : Dusun 03 Rt/Rw 009/006 Desa Toto Harjo
Demikian Surat ini kami buat dengan sebenarnya sebagai pengganti Buku Nikah yang masih
dalam proses perjanjian tertentu dan supaya dapat dipergunakan sebgaimana mestinya.