YAYASAN BUDI MULIA LOURDES

KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN

Jl. Kapten Muslihat 20 Bogor 16122 Telp/Fax 0251-8329910
Email :melaniabruderan@[Link]

KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN

NOMOR : 029/UKP/SK/LAB/KPMB/2018

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN,

Menimbang : a. Bahwa penyelenggaran laboratorium kesehatan di Indonesia

diselenggarakan oleh berbagai jenis laboratorium dan pada berbagai
jenjang upaya pelayanan kesehatan, yang diantaranya diselenggarakan
oleh laboratorium klinik;
b. Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang tepat, akurat, dan profesional, laboratorium klinik harus
meningkatkan mutu pelayanan serta dapat menyeuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan huruf b , perlu menciptakan peraturan Klinik Pratama Melania
Bruderan tentang penyelenggaraan Laboratorium di Klinik Pratama
Melania Bruderan;
Mengingat : 1. Permenkes No. 370 Tahun 2007 tentang Standartd Profesi Ahli Teknologi
Laboratorium Kesehatan;
2. Permenkes No. 37 Tahun 2012 Tentang penyelenggraan Laboratorium
Pusar kesehatan Masyarakat;
3. Permenkes No. 411 Tahun 2010 Tentang Laboratorium Klinik;
4. Permenkes No. 1691 Tahun 2011 Tentang keselamatan pasien Rumash
Sakit;
5. Permenkes No. 1792/SK/XXI/2010 Tentang Pedoaman Pemeriksaan Kimia
Klinik;
6. Permenkes No. 54 Tahun 2015 Tentang Pengujian Dan Kalibrasi Alat
Kesehatan;
7. Permenkes No. 43 Tahun 2013 Tentang Cara Penyelenggaraan
Laboratorium Klinik Yang Baik;
8. Undang-Undnag No. 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan
pengelolaan Lingkungan Hidup;
 9. Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2001 Tentang pengelolaan bahan
Berbahaya dan Beracun

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN

TENTANG PELAYANAN LABORATORIUM

KESATU : Kebijakan pelayanan Laboratorium Klinik Pratama Melania

Bruderansebagaimana tercantum dalam lampiran yang
terlampir dalamkeputusan ini.
KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan
LaboratoriumKlinik Pratama Melania Bruderan dilaksanakan
oleh Pimpinan KlinikPratama Melania Bruderan.
KETIGA : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya
KEEMPAT : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan,maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan
sebagaimanamestinya.

Ditetapkan di : Bogor
PadaTanggal : 23 MARET 2018
PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN

Scholastica Murdwiparwati
Lampiran Kebijakan Pimpinan Klinik Melania Bruderan Bogor
Nomor : 029/UKP/SK/LAB/KPMB/2018
Tentang : Pelayanan Laboratorium

KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR

A. KEBIJAKAN UMUM

 Peralatan di Unit Laboratorium harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
 Pelayanan di Unit Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
 Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja) dan wajib menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)
terdiri dari :
- Menyiapkan alat-alat Pelindung diri sebelum melakukan tugas di laboratorium
- Mencuci tangan sebelum menggunakan APD
- Menggunakan sepatu tertutup untuk menghindari cipratan bahan infeksius
- Menggunakan jas laboratorium selama berada di dalam Laboratorium, dan
melepaskannya ketika keluar dari laboratorium
- Menggunakan masker sesuai standar
- Menggunakan sarung tangan sekali pakai saat pemeriksaan
- Melepaskan semua APD sesuai dengan prosedur, bila petugas memakai ketiga
APD (jas lab, masker, sarung tangan) maka urutan melepaskan APD yang
pertama adalah sarung tangan, lalu masker, dan yang terakhir jas laboratorium
- Mencuci tangan dengan sabun sesuai ketentuan cuci tangan yang benar

 Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standarprosedur

operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak pasien.
 Pelayanan Unit Laboratorium dilaksanakan pada jam 07:30 WIB – 19.30 WIB.
 Semua pemeriksaan laboratorium pasien di Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor
baik Poli Umum, KIA, Poli Gigi, Poli TB dilayani melalui satu pintu yaitu harus melalui
Unit Laboratorium Klinik Pratama Melania Bruderan.
 Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
 Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulansekali.
 Setiap bulan wajib membuatlaporan.
  Setiap pemeriksaan laboratorium harus berdasarkan atas permintaan dokter secara
tertulis dengan menggunakan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium atau
menggunakan permintaan dengan menggunakan kertas atau surat resmi lainnya. Setiap
pemeriksaan dan interprestasi hasil dilakukan oleh dokter.
 Kebijakanpelayananlaboratoriumdilaksanakandalamjamkerja,dilaksanakan oleh petugas
laboratorium yang bertanggung jawab penuh terhadap Pimpinan Klinik Pratama
Melania Bruderan Bogor.
 Sampling untuk pemeriksaan Profil Lipid dilakukan pada pagi hari (Pukul 07:30 – 10.00),
dan pasien harus berpuasa sebelumnya kurang lebih selama 10 jam.

B. KEBIJAKAN KHUSUS

 KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

Unit Laboratorium dipimpin oleh seorang Penanggung Jawab Laboratorium yang

bertanggung jawab penuh terhadap Pimpinan Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor
TENAGA YANG
NO. NAMA JABATAN KUALIFIKASI TERSEDIA

1. Penanggung Jawab Laboratorium S1 Kedokteran (Dokter 1 Orang

Umum)
2. Penanggung Jawab Pelaksana SMAK 1 Orang
Laboratorium
3. Staff Analis 1. SMAK 2 Orang
2. DIII Analis Kesehatan
1. Standar Kompetensi
I. Penanggung Jawab Laboratorium
1. Mengetahui dasar pengetahuan tentang patologi klinik
2. Mampu melaksanakan tugas-tugas yang didelegasikan oleh [Link]
Penunjang Medik
3. Mampu bekerjasama dengan pelanggan external dan internal
4. Mengelola dan bertanggung jawab terhadap pelayanan patologi klinik
5. Menyusun dan melakukan inivasi pengembangan pelayanan patologi klinik
sesuai perkembangan iptek
6. Melakukan motivasi pengembangan SDM dan evaluasi kinerja staf patologi
klinik
7. Menciptakan suasana kerja yang harmonis dan kondusif di lingkungan
patologi klinik
8. Mampu mengimplementasikan sistem manajemen mutu
II. Penanggung Jawab Pelaksana Laboratorium
1. Memiliki dasar pengetahuan tentang patologi klinik
2. Mampu melaksanakan tugas-tugas [Link] yang di delegasikan
3. Mampu bekerjasama dengan pelanggan external maupun internal
4. Mampu mendokumentasikan setiap kegiatan dilaboratorium.
5. Mampu membuat laporan kegiatan di laboratorium Patologi Klinik
6. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan berbahaya maupun
infeksius pada petugas dan klien
7. Mampu melaksanakan penyimpanan reagen dan bahan berbahaya sesuai
dengan prosedur tetap
8. Mampu bekerja sama baik sesama profesi maupun team kesehatan lain
9. Mampu bersikap ramah ,sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan
kepuasan pelanggan
10. Menguasai komputer minimal MS Word

III. Pelaksana Analis Laboratorium

1. Memiliki dasar pengetahuan tentang patologi klinik

2. Mampu melaksanakan pengambilan sampel secara tepat dengan kualitas
sampel yang maximal
3. Mampu menyiapkan sampel pada kondisi siap diperiksa
4. Mampu mengoperasikan alat-alat penunjang pemeriksaan sesuai dengan
instruksi kerja alat
5. Mampu melaksanakan kalibrasi alat sebelum alat dioperasikan
6. Mampu mengklarifikasi obyektifitas hasil pemeriksaan sesuai nilai standart
7. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel dan hasil
pemeriksaan dengan unit pengirim
8. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan berbahaya maupun
infeksius pada petugas dan klien
9. Mampu melaksanakan penyimpanan reagen dan bahan berbahaya sesuai
denga prosedur tetap
10. Mampu bekerjasama, baik sesama profesi maupun gudang team kesehatan
lain
11. Mampu bersikap ramah sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan
kepuasan pelanggan
12. Menguasai komputer minimal MS Word
 IV. Pelaksana Sampling Laboratorium

1. Memiliki dasar pengetahuan tentang anatomi tubuh

2. Mampu melaksanakan pengambilan sampel secara tepat
3. Mampu melaksanakan administrasi serah terima sampel
4. Mampu mencegah terjadinya kontaminasi bahan-bahan infeksius dan
berbahaya pada petugas dan klien
5. Mampu melaksanakan penyimpanan bahan dan alat sampling sesuai
prosedur tetap
6. Mampu bekerjasama, baik sesama profesi maupun dengan team kesehatan
lain
7. Mampu bersikap ramah, sopan dan berkelakuan baik serta mengutamakan
kepuasan pelanggan
8. Menguasai komputer minimal MS Word

2. Laboratorium memberi pelayanan dalam batas-batas anggaran yang ada untuk mencapai
pelayanan yang tepat waktu dan tepat guna dengan memanfaatkan tenaga-tenaga dan
sarana yang tepat dalam tugasnya.

3. Laboratorium memberi pelayanan 2 Shifft dengan pembagian jam dinas sebagai berikut :
 Dinas Pagi (2 Orang) Pukul 07:30 WIB s/d 14.00 WIB
 Dinas Sore (1 Orang) Pukul 14.00 WIB s/d 20.00 WIB

 KEBIJAKAN PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Pengambilan spesimen darah pasien poli umum, poli gigi,poli TB, KIA dilakukan di
Laboratorium.
2. Pemeriksaan spesimen dilakukan di ruang laboratorium.

3. Jenis-jenis pemeriksaan laboratorium

JENIS JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR

JENIS PEMERIKSAAN METHODE

1. HEMATOLOGI

Hematologi Analyzer Medonic M-32

Hematologi Rutin
Series

LED Westergreen
Masa Perdarahan ( Bleeding Time / BT ) Metode Duke

Masa Pembekuan ( Clothing Time / CT ) Metode Lee dan White

Golongan Darah + Rhesus AIM ( Akurat Intan Madya )

Malaria -

Hitung Jenis Lekosit -

2. SEROLOGI

Widal AIM ( Akurat Intan Madya )

HBsAg One Step HBsAg Test

ASTO ASTO LATEX TEST fortress

RHEUMATOID FAKTOR RF LATEX TEST fortress

CRP (C-REACTIVE PROTEIN) RP LATEX TEST fortress

3. KIMIA DARAH

Gula Darah Glucocard Arkray

Ureum Kinetyc Enzymatic Bio Maxima

Creatinine
Cholesterol Total Cholesterol Esterase Bio Maxima

Triglyserida Triglyseride Hidroxida Bio Maxima

HDL Cholesterol Precipintant PT Rajawali Nusindo

Asam Urat Uric Acid Oxidized Bio Maxima

SGOT ( ASAT ) Aspartate Aminotransferase Human

Alanine Aminotransferase Human

SGPT ( ALAT

4. PEWARNAAN

Peewarnaan BTA Pewarna ZIEHL NEELSEN Indo Reagen

Pewarnaan Gram Pewarna Gram Indo Reagen

Pewarnaan Giemsa Pewarna Giemsa Indo Reagen

5. URINE

URINE RUTIN DALF URYSA STICK dan Sediment

MikroskopikTEST KEHAMILAN QUICK & SURE STICK ONEMED

6. TEST NARKOBA One Step Test Drive

4. Daftar tarif pemeriksaan di laboratorium

DAFTAR TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR
1. HEMATOLOGI

Darah Rutin ( H2TL ) Rp 70.000;

Hemoglobin, Lekosit Rp 70.000;

LED Rp 20.000;

Diff Count Rp 25.000;

Golongan Darah + Rhesus Faktor Rp 25.000;

Masa Perdarahan ( Bleeding Time / BT ) Rp 20.000;

Masa Pembekuan ( Clothing Time / CT ) Rp 20.000;

2. SEROLOGI

Widal Rp 40.000;

HBsAg Rp 50.000;

ASTO Rp 40.000;

Rheumatoid Faktor ( RF ) Rp 40.000;

CRP Rp 40.000;

3. URINALISA

Urine Rutine / Urine Lengkap Rp 30.000;

Test Kehamilan ( HCG / PLANO TEST ) Rp 15.000;

4. KIMIA DARAH

Gula Darah Rp 15.000;

Urea / Ureum Rp 30.000;

Creatinine Rp 30.000;

Choesterol Total Rp 30.000;

HDL- Cholesterol Rp 45.000;

LDL- Cholesterol -

Asam Urat Rp 30.000;

Bilirubin Total Rp 30.000;

 Bilirubin Direck Rp 30.000;

SGOT Rp 30.000;

SGPT Rp 30.000;

5. PEWARNAAN

Pewarnaan BTA Rp 15.000;

Pewarnaan Gram Rp 100.000;

5. Hasil pemeriksaan disesuaikan berdasarkan jenis pemeriksaannya

RENTANG WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN BOGOR

JANJI HASIL
PEMERIKSAAN BAHAN HARI KERJA
(dalam menit)

HEMATOLOGI

1. Darah Rutin Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

2. Darah Lengkap Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

3. Golongan darah/ RH Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

4. Haemoglobin Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

5. Hematokrit Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

6. Hitung Leukosit Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

7. Hitung Trombosit Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

8. Hitung Eosinofil Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

9. Hitung Eritrosit Darah EDTA 2 mL Setiap hari ≤ 60

10. Hitung Jenis Setiap hari ≤ 60

Darah EDTA 2 mL
Leukosit
11. LED Darah EDTA 2 mL ≤ 60

IMUNO-SEROLOGI

1. Widal Serum Setiap hari ≤ 60

2. HbsAg Serum Setiap hari ≤ 60

3. RF Serum ≤ 60

4. ASTO Serum ≤ 60

5. CRP Serum ≤ 60
 HEMOSTATIS

1. Waktu Pendarahan Cuping Telinga Setiap Hari ≤ 30

2. Waktu Pembekuan Darah Vena Setiap Hari ≤ 30

URINALISIS

Urine Segar + 10 Setiap Hari ≤ 90

1. Urine Rutin
ml
Urine Segar + 10 Setiap Hari ≤ 90
2. Urine Lengkap
ml
Urine Segar + 10 Setiap Hari ≤ 30
3. Test Kehamilan
ml
Urine Segar + 10 Setiap Hari ≤ 30
4. Glukosa Urine
ml
DRUG MONITORING

Urine Segar + 10 1xSetahun ≤ 60

1. Amphetamin
ml
Urine Segar + 10 1xSetahun ≤ 60
2. Marijuana
ml
Urine Segar + 10 1xSetahun ≤ 60
3. Opiat
ml
Urine Segar + 10 1xSetahun ≤ 60
4. Barbitrurat
ml
Urine Segar + 10 1xSetahun ≤ 60
5. THC
ml
KIMIA DARAH

KARBOHIDRAT

1. Glukosa Puasa Setiap hari ≤ 140

Serum 0,5ml
2. Glukosa 2 Jam Setiap Hari ≤ 140
Serum 0,5ml
PP
3. Glukosa Setiap Hari ≤ 140
Serum 0,5ml
Sewaktu
LEMAK

Pukul 13.00
1. Trigliserda Serum 0,5ml Setiap Hari
WIB

Pukul 13.00
2. Kolestrol Total Serum 0,5ml Setiap Hari
WIB

Pukul 13.00
3. Kolestrol HDL Serum 0,5ml Setiap Hari
WIB

Pukul 13.00
4. Kolestrol LDL Serum 0,5ml Setiap Hari
WIB

FUNGSI GINJAL

Pukul 13.00
1. Ureum Serum 0,5 ml Setiap Hari
WIB
 Pukul 13.00
2. Kreatinin Serum 0,5 ml Setiap Hari
WIB

Pukul 13.00
3. Asam Urat Serum 0,5 ml Setiap Hari
WIB

FUNGSI HATI

Pukul 13.00
1. SGOT/SGPT Serum 0,5 ml Setiap Hari
WIB

2. HBsAg Serum 0,5 ml Setiap Hari ≤ 60

BAKTERIOLOGI

1. Sediaan Sputum, Cairan Setiap Hari 4 jam

Langsung Gram Tubuh
2. Sputum BTA Sputum Cairan Setiap Hari 1x24jam
Langsung Tubuh
6. Hasil laboratorium diambil oleh pasien atau keluarga pasien di laboratorium dan tidak
boleh dibacakan via telepon.

 KEBIJAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERESIKO TINGGI

1. Petugas harus menggunakan alat pelindung diri seperti : jas lab, sarung
tangan, masker, dan sepatutertutup.
2. Petugas harus memberlakukan semua spesimen sebagai bahan yang infeksius.
3. Petugas harus mengelola limbah sesuai protap yangberlaku

4. Petugas harus melakukan desinfeksi dan sterilisasi tempat kerja dan ruangan.

5. Petugas harus mencatat setiap tindakan yangdilakukan

 KEBIJAKAN TENTANG KECELAKAAN KERJA

6. Petugas mengajukan pembuatan ruangan laboratorium yang memiliki ventilasi yang banyak,
cahaya yang cukup.
7. Petugas menyediakan tempat cuci tangan dengan air yang mengalir dan dibersihkan secara
teratur.
8. Petugas menggunakan selalu APD (sarung tangan, jas laboratorium, masker, dan alas kaki
tertutup) setiap akan melakukan pemeriksaan laboratorium
9. Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah bekerja serta tidak menyentuh mulut dan
mata selama bekerja.
10. Petugas menempatkan jarum, blood lancet atau bahan tajam lainnya yang sudah terpakai ke
dalam safety box.
11. Petugas melakukan dekontaminasi permukaan meja dengan desinfektan sebelum dan
sesudah melakukan pemeriksaan
12. Petugas menjaga kebersihan laboratorium dengan tidak makan, tidak minum, tidak
merokok, tidak menyimpan makanan atau minuman
13. Petugas menetapkan jam istirahat secara bergantian

 KEBIJAKAN TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UNTUK PASIEN URGENT (CYTO)
Pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent (cyto) adalah proses penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium kepada dokter yang merujuk yang memerlukan penanganan khusus
sesuai prosedur sebagai berikut :
1. Mengambil sampel laboratorium cyto
2. Mencatat waktu pengambilan sampel
3. Memeriksa sampel
4. Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium
5. Mencatat waktu penyampaian hasil laboratorium
6. Menyampaikan hasil langsung kepada dokter pengirim
7. Meminta tandatangan dokter pengirim di buku ekspedisi penyerahan hasil laboratorium
cyto
8. Mencatat hasil pemeriksaan laboratorium di buku register laboratorium, dengan
memberikan kode “C” tinta merah
9. Melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala
Berikut adalah waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgent/
gawat darurat :
JENIS JENIS WAKTU TUNGGU
PERMINTAAN PEMERIKSAAN HASIL
CYTO 1. Darah Lengkap Tanpa LED 15 Menit
2. Gula Darah Sewaktu 5 Menit
3. Widal 30 Menit
4. Urine Lengkap 45 Menit
Keterangan : Hal tersebut diatas berlaku jika semua alat laboratorium berada dalam
kondisi baik, dan untuk hitung jenis leukosit.
 KEBIJAKAN PELAPORAN HASIL LABORATORIUM KRITIS

1. Hasil kritis adalah hasil laboratorium yang segera memerlukan intervensi dokter,
sehingga hasil kritis adalah hasil laboratorium yang harus segera diketahui oleh
dokter pengirim.
2. Penetapan hasil kritis dilakukan oleh:

a. Penanggung jawab laboratorium berdasarkan sumber yang berlaku/standar

yang berlaku (textbook).
b. Ditetapkan oleh masing – masing dokter yang berkepentingan dan
 memberitahukannya kepadalaboratorium.
3. Hasil dari penetapan hasil kritis dibuat dalam suatu daftar dan diletakan di meja
paska analitik (meja tempat hasil yang sudah selesai dikerjakan), sehingga mudah
4. diakses oleh petugas / analis laboratorium.
5. Hasil kritis dilaporkan segera setelah hasil pemeriksaan didapatkan dengan
tatacara sesuai Standar Prosedur Operasional Pelaporan Nilai kritis
6. Petugas mencatat hasil nilai kritis pada buku register laboratorium dengan kode
“K” tinta merah.
7. Petugas melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala.
DAFTAR HASIL LABORATORIUM DENGAN HASIL KRITIS
KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN

No. JENIS PEMERIKSAAN NILAI TERENDAH NILAI TERTINGGI

1. Hemoglobin <7 g/dl > 20 g/dl

2. Hematokrit < 20 % > 60 %
3. Trombosit <100.000/µl >800.000/µl
4. Lekosit <2000/µl >20.000/µl
5. Gula Darah Sewaktu < 45 mg/dl >500 mg/dl
6. Gula Darah Puasa < 45 mg/dl >300 mg/dl
7. Gula Darah 2 Jam PP < 45 mg/dl >500 mg/dl

 KEBIJAKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN

1. Setiap spesimen yang masuk dicatat dalam buku register laboratorium
2. Pelaporan dikerjakan baik bulanan, triwulan, dan tahunan serta dilaporkan ke Pimpinan
Klinik Pratama Melania Bruderan Bogor

 KEBIJAKAN PERENCANAAN, PENGADAAN DAN PENGELOLAAN BAHAN HABIS PAKAI

LABORATORIUM

1. Perencanaan bahan Laboratorium dilakukan 1 bulan sekali meliputi

perencanaan kebutuhan reagensia, bahan habis pakai dan dilakukan
evaluasi setiap 1 minggu sekali
2. Usulan pengadaan peralatan Laboratorium baru harus melalui Pimpinan Klinik
Pratama Melania Bruderan Bogor
3. Penyimpanan bahan/reagensia Laboratorium harus sesuai ketentuan atau petunjuk
yang terlampir pada bahan/reagensia dengan sistem penataan first in first out
 (FIFO) dan first expired first out (FEFO)
4. Setiap penggunaan reagen dicatat dalam buku penggunaan reagen.
5. Pengecekkan tanggal kadaluwarsa reagen laboratorium dilakukan 1 bulansekali
6. Reagen Laboratorium yang kadaluarsa dicatat dan dibuat berita acara
pemusnahan sesuai ketentuan yang berlaku
7. Jenis reagensia yang tersedia di Klinik Melania Bruderan Bogor, antara lain:
No. JENIS REAGENSIA PENYIMPANAN
1. Antikoagulan EDTA
2. Turk
3. Asam Oxalat1%
4. Giemsa
5. Nacl 0,9%
6. Na. Sitrat 3,8% Suhu Ruang 25o-27o C
7. CH3COOH 6%
8. Stick Glukosa
9. Strip tes urine parameter
10. Pengecatan Gram
11. Pengecatan Ziehl Neelsen
12. Cholesterol
13. HDL Cholesterol
14. Triglyserida
15. Asam Urat
16. Gula darah Stik
17. Ureum
18. Creatinin
19. SGOT Suhu Kulkas 2o-8o C
20. SGPT
21. Golongan darah
22. Rapid test Kehamilan
23. ASTO
24. CRP
25. RF
26. HBsAg Strip

8. Buffer Stock Reagen :

NO. NAMA REAGEN BUFFER SATUAN

STOCK/BULAN
1. Glukosa Test Strip 50 strip
2. Cholesterol 100 ml
3. HDL-Cholesterol 100 ml
4. Triglyserida 100 ml
5. Asam Urat 100 ml
6. Antigen Widal 1 kit
7. Golongan Darah/ Rhesus 1 kit
8. Test Kehamilan 25 strip
9. Pengecatan Gram 1 kit
10. Pengecatan BTA 1 kit
11. Na. Sitrat 3,8% 50 ml
 12. Antikoagulan EDTA 100 Psc
13. SGOT 1 kit
14. SGPT 1 kit
15. Ureum 1 kit
16. Creatinine 1 kit
17. Turk 100 ml
18. Ammonium Oxalat 1% 100 ml
19. CH3COOH 6% 100 ml
20. ASTO 2 ml
21. RF 2 ml
22. CRP 2 ml
23. HBsAg 10 strip
24. Giemsa 100 ml
25. Urine Test Strip 50 strip
26. NaCl 0,9% 500 ml

9. Pelabelan
Pelabelan adalah proses pemberian tanda pada reagen di laboratorium yang
bertujuan untuk mengetahui masa kadaluarsa reagen. Pelaksanaannya sebagai berikut:
1. Petugas menerima reagen dari gudang obat.
2. Petugas melakukan penyimpanan, pengelolaan reagen tersebut.
3. Petugas melakukan pencatatan di kartu stok yang terdiri dari nama reagen
tersebut, nomor batch, dan tanggal kadaluarsa.
4. Petugas Memberikan label warna sesuai dengan jangka waktu kadaluarsa.
 Merah : masa kadaluarsa < 6 bulan
 Kuning : masa kadaluarsa 6 bulan s/d 1 tahun
 Hijau : masa kadaluarsa >1 tahun
5. Petugas melakukan monitoring dan evaluasi secara berkala.

 KEBIJAKAN MENETAPKAN RENTANG NILAI NORMAL/RUJUKAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

1. Setiap pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium selalu menyertakan

rentang nilai rujukan, satuan.
2. Rentang nilai rujukan yang digunakan harus merupakan rekomendasi dari suatu
lembaga/badan yang diakui atau organisasi profesi, dan dievaluasi secara berkala
minimal 1 kali dalam setahun.

RENTANG NILAI NORMAL /RUJUKAN

 JENIS PEMERIKSAAN NILAI RUJUKAN
Lk. 13-16 g/dl
Hematologi
Pr. 12-14 g/dl
Lekosit 4.000-10.000/mm3
Eritrosit Lk. 4,5-5,0 juta/mm3
Lk. 40-48%
Hematokrit
Pr. 37-43%
Trombosit 150-450 ribu/mm3
Lk. 10/jam
LED
Pr. 20/jam
Hitung Jenis Lekosit
- Basofil 0-1%
- Eosinofil 1-3%
- Batang 2-6%
- Segment 50-70%
- Limfosit 20-40%
- Monosit 2-8%
Masa Perdarahan (BT) 1-5 Menit
Masa Pembekuan (CT) 3-10 Menit
ASTO ≤ 200 IU/ml
Rheumatoid Faktor ≤ 8 IU/ml
CRP ≤ 6 mg/l
Sputum (BTA) - /Negatif
KIMIA DARAH
Gula Darah N (Puasa) < 100 mg/dl
Gula Darah 2 Jam PP ≤ 140 mg/dl
Gula Darah Sewaktu ≤ 200 mg/dl
Ureum < 50 mg/dl
Lk. >35 mg/dl
Creatinin
Pr. >45 mg/dl
Cholesterol Total < 200 mg/dl
Lk. >35 mg/dl
HDL-Cholesterol
Pr. >45 mg/dl
LDL-Cholesterol < 160 mg/dl
Triglyserida < 150 mg/dl
Lk. 3,4-7 mg/dl
Asam Urat
Pr. 2,4-5,7 mg/dl
Bilirubin Total Sampai 1,0 mg%
Bilirubin Direct Sampai 0,25 mg%
Lk. 6-26 IU/l
SGOT
Pr. 6-21 IU/l
Lk. 4-30 IU/l
SGPT
Pr. 4-20 IU/l
Protein Total 6,6-8,7 gr/l
URINE LENGKAP
 Warna Kuning Muda-Kuning
Kejernihan Jernih
PH 5,0-7,5
Berat Jenis 1005-1030
Protein -/Negatif
Reduksi -/Negatif
Urobilinogen -/Negatif
Bilirubin -/Negatif
Keton -/Negatif
Nitrit -/Negatif
Sel Epitel + (Ada) 0-5/LPK
Lekosit + (2-5)/LPB
Eritrosit 0-3/LPB
Kristal -/Negatif
Bakteri -/Negatif
Preparat GO -/Negatif
  PENGENDALIAN MUTU
Dalam rangka peningkatan kemajuan pelayanan Klinik Pratama Melania Bruderan berbagai
upaya telah dilakukan dengan penambahan sarana, prasarana, peralatan kerja sesuai dengan
kemampuan kerja serta peningkatan kesadaran, kemampuan dan minat para tenaga
kesehatan.
Pengendalian mutu laboratorium klinik melalui tahap pra analitik meliputi kegiatan
mempersiapkan pasien, menerima pasien, mengambil specimen, memberi identitas specimen.
Tahap analitik meliputi kegiatan pengolahan specimen, pemeliharaan dan kalibrasi peralatan,
pelaksanaan pemeriksaan, pengawasan ketelitian dan ketepatan pemeriksaan. Tahap pasca
analitik meliputi kegiatan pencatatan hasil pemeriksaan dan pelaporan hasil pemeriksaan
Tahap Pra Analitik
Persiapan
1. Alat Pengambilan Sampel
a. Torniquet
b. Spuit 1ml, 3ml, 5ml
c. Tabung penampung sampel darah
d. Lanset
e. Timer
f. Sarung tangan
g. Plester
h. Pot urine, dahak, dan lain-lain
2. Bahan : Alkohol 70%
3. Lain-lain
a. Alat tulis
Pelaksanaan Tindakan Pengambilan Specimen Darah / Phlebotomi Dan
Penampungan Specimen
1. Identifikasi pasien oleh petugas phlebotomi dengan menanyakan nama
lengkap dan usia yang dicocokkan denagn form permintaan
pemeriksaan laboratorium.
2. Persiapan peralatan phlebotomi seperti tourniquet, spuit, tabung
penampung sesuai pemeriksaan, kapas alkohol, plester.
3. Pilih lokasi pembuluh darah yang sesuai untuk jenis pemeriksaan.
4. Teknik phlebotomi harus dilaksanakan seacara benar / safety.
5. Tampung darah ke dalam tabung penampung yang sesuai standar, baik
volume maupun jenis pemeriksaan.
6. Melakukan penomoran pada tabung penampung.
Tahap Analitik
Pemeriksaan sampel seperti pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik, Imuno-Serologi,
Urine Rutin, dan pemeriksaan lainnya, dilakukan sesuai pemeriksaan yang diminta
dokter pengirim dengan menggunakan alat yang tersedia.
Pengolahan Bahan
1. Darah EDTA (Hematologi)
Darah vena dimasukkan ke dalam tabung EDTA, kemudian
dihomogenkan, dan darah dapat diperiksa.
2. Darah Beku (Kimia darah dan Immuno-Serologi)
Darah tanpa antikoagulan didiamkan sampai membeku, lalu diputar
selama 15 menit dengan kecepatan 1500-4000 rpm, kemudian serum
dipisahkan, dan serum dapat diperiksa.
3. Urine (Sedimen)
Untuk pemeriksaan sedimen dilakukan dengan cara memutarnya 2000
rpm selama 5 menit, kemudian dibuang supernatanya, dan sedimen
dapat diperiksa.
Tahap Pasca Analitik
Tahap pasca analiitk merupakan tahap pemantapan mutu yang meliputi pencatatan
dan pelaporan hasil pemeriksaan.
Adapun uraiannya sebagai berikut :
1. Hasil pemeriksaan diserahkan kepada penanggungjawab laboratorium untuk
diperiksa dan disetujui.
2. Bila ada parameter yang harus diperiksa ulang segera dilaksanakan.
3. Lembar hasil pemeriksaan diteliti kembali oleh analis sebelum
diserahkan/diambil oleh pasien.
4. Pengambilan hasil pemeriksaan laboratoirum setiap hari kerja, tidak melalui
telephone.
Tahap analitik merupakan kegiatan yang dapat dikendalikan oleh petugas laboratorium
untuk mencegah kesalahan acak yang berhubungan dengan ketelitian dan kesalahan sistemik
yang berhubungan dengan ketepatan hasil laboratorium.
 P PRA ANALITIK
E 1. Persiapan Pasien
N 2. Penerimaan Spesimen
G
3. Pengambilan Spesimen
E
N 4. Pemeberian Etiket
D
A ANALITIK
L 1. Pengolahan Spesimen PENGENDALIAN MUTU
I 2. Pemeliharaan/Kalibrasi LABORATORIUM
A
Alat
N
3. Pelaksanaan Pemeriksaan
M
PASCA ANALITIK
U
1. Pencatatan Hasil
T
U Pemeriksaan
2. Pelaporan Hasil

Pelaksanaan kegiatan pengendalian mutu sebagai berikut:

1. Pengendalian mutu internal dilaksanakan setiap hari

2. Menetapkan indikator mutu (berdasar Standar Pelayanan Mutu dari Kemenkes)
Pelayanan laboratorium untuk dilaksanakan dan dievaluasi serta menjadi tolak ukur
dalam pengembangan mutu.
3. Evaluasi indicator mutu dilakukan 1 bulan sekali
4. Menetapkan staf laboratorium yang bertugas melakukan surveilans dan
mengevaluasi kontrol mutu baik di Laboratorium.
5. Pemantapan mutu eksternal diikuti sesuai jadwal dari pihak penyelenggara
6. Hasil pemantapan mutu dilaporkan kepada Pimpinan Klinik Pratama Melania
Bruderan dan dievaluasi
 PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI PERALATAN DI UNIT LABORATORIUM

1. Pemeliharaan alat laboratorium dikerjakan secara teratur oleh petugas

laboratorium dan teknisi alat sesuai dengan ketentuan setiap alat.
2. Kalibrasi alat laboratorium yang berstatus KSO menjadi tanggung jawab penyedia
alat yang bersangkutan.
3. Sertifikat kalibrasi sebagai bukti pelaksanaan/dokumentasi kalibrasi harus
diarsipkan.
  PENYIMPANAN ARSIP LABORATORIUM

1. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium disimpan dalam buku register dengan

pengelompokan menurut tanggal pemeriksaan.
2. Arsip hasil pemeriksaan disimpan dalam lemari arsip
3. Pemusnahan arsip hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan setelah 1
tahun dengan pembuatan berita acara.
4. Arsip hasil pemeriksaan laboratorium khusus BTA positif disimpan selamanya.
5. Semua formulir permintaan pemeriksaan laboratorium diarsipkan selama
1 tahun.
6. Hasil PME diarsipkan selama 10 tahun
7. Hasil PMI diarsipkan selama 3 tahun
8. Laporan Bulanan & Tahunan diarsipkan selama 5 tahun
9. Kartu stok reagen disimpan selama 1 tahun

 KEBIJAKAN PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA

1. Melakukan identifikasi bahan berbahaya antara lain :
- Baterai
- Sumber api (lampu Bunsen)
- Spiritus
- Alkohol
- Isi staples
- Stop kontak
- Gunting
- Reagensia
- Korek api
- Sumber listrik (stop Kontak)
2. Menempatkan bahan berbahaya sesuai prosedur
Jenis Bahan Berbahaya Penyimpanan
Baterai Laci meja sampling
Sumber api (lampu Bunsen) Box pembuatan preparat BTA
Spiritus Box pembuatan preparat BTA
Alkohol Lemari Reagen Suhu Ruang
Isi staples Rak penyimpanan
Stop Kontak Sesuai kebutuhan
Gunting Laci meja kerja
Reagensia Lemari Reagen Suhu Ruang (Reagen
 yang tidak membutuhkan suhu lemari
es)

Lemari es (Reagen yang

membutuhkan penanganan khusus)
Korek api Rak peyimpanan

 KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH LABORATORIUM

1. Petugas menyiapkan wadah penampungan limbah medis padat berupa tempat sampah
berlapis kantong warna kuning dan limbah medis cair yang masing – masing sudah diisi
dengan desinfektan sebelumnya.
2. Petugas memisahkan wadah penampungan untuk limbah medis padat yang berupa jarum
(jarum suntik, jarum lancet), dengan yang selain jarum (kapas, kemasan reagen,
sarungtangan, dll).
3. Petugas memisahkan antara limbah medis padat dan limbah medis cair.
4. Petugas menampung masing-masing jenis limbah dalam wadah yang sudah diberi label dan
tempatkan disudut ruangan kerja yang aman dan hygienis.
5. Petugas menyerahkan wadah penampungan limbah medis padat ke bagian kebersihan
apabila wadah sudah penuh.
6. Petugas menyerahkan limbah medis cair sisa spesimen dahak yang telah diberi hipoklorit ke
bagian kebersihan apabila wadah sudah penuh, dan untuk limbah medis cair seperti darah
dan urine setelah didesinfeksi, dibuang kedalam lubang bak pencucian yang ada di
laboratorium dan dialirkan ke dalam bak resapan
7. Petugas menyerahkan ke bagian kebersihan apabila tempat penampungan limbah medis
padat selain jarum sudah penuh.
8. Semua kegiatan penanganan limbah ini langsung diawasi oleh Penanggung Jawab
Laboratorium.

 KEBIJAKAN MANAJEMEN RESIKO LABORATORIUM

1. Petugas menerapkan operasional kewaspadaan universal (UP).
2. Petugas mengidentifikasi resiko yang mungkin terjadi di ruang laboratorium.
3. Petugas melakukan analisa terhadap penyebab resiko yang terjadi.
4. Petugas melakukan pertolongan pertama jika terkena pajanan.
5. Petugas melakukan rencana tindak lanjut terhadap akibat resiko yang terjadi.
 KEBIJAKAN RUJUKAN PASIEN
Semua pasien laboratorium dapat dirujuk ke laboratorium lain apabila terjadi :
1. Ada kerusakan alat/error
2. Gangguan listrik PLN
3. Tidak tersedianya jenis pemeriksaan (TCM)
4. Cek ulang trombosit pada hari libur layanan klinik
5. Rujukan pasien dilakukan oleh dokter pemeriksa

Ditetapkan di : Bogor
PadaTanggal : 23 MARET 2018
PIMPINAN KLINIK PRATAMA MELANIA BRUDERAN

Scholastica Murdwiparwati