QUICK EXPOSURE CHECK (QEC) C1 Dalam posisi setinggi atau di bawah
pinggang?
Lembar Pemeriksaan Pengamat
C2 Dalam posisi setinggi dada?
PUNGGUNG
C3 Dalam posisi setinggi atau di atas
A Ketika pekerjaan dilakukan apakah bahu?
punggung (pilihlah kondisi yang terburuk)
D Apakah gerakan bahu/lengan
A1 Hampir netral
D1 Tidak sering (terkadang ada gerakan)
A2 Membungkuk atau berputar atau
miring secukupnya? D2 Sering (Gerakan rutin dengan
beberapa kali jeda)
A3 Membungkuk atau berputar atau
miring secara berlebihan? D3 Sangat sering ( gerakan hampir
kontinyu)
B Pilih HANYA SATU dari kondisi
pekerjaan berikut: PERGELANGAN TANGAN/ TANGAN
BAIK E Apakah pekerjaan dilakukan dengan
(pilihlah kondisi yang terburuk)
Untuk pekerjaan stasioner dalam keadaan
duduk atau berdiri. Apakah punggung berada E1 Pergelangan tangan hampir lurus?
dalam posisi statis hampir sepanjang waktu?
E2 Pergelangan tangan terdeviasi atau
B1 Tidak membengkok?
B2 Ya F Apakah terdapat pengulangan pola
gerakan yang sama
ATAUPUN
F1 10 kali atau kurang dalam satu menit?
Untuk pekerjaan mengangkat,
mendorong/menarik atau membawa barang F2 11 sampai 20 kali dalam satu menit
(mis. Memindahkan beban). Apakah punggung
bergerak. F3 Lebih dari 20 kali dalam satu menit
B3 Tidak sering (sekitar 3 kali atau
kurang dalam satu menit)?
LEHER
B4 Sering (sekitar 8 kali dalam satu
G Ketika pekerjaan dilakukan apakah
menit)?
kepala/leher bengkok atau terputar?
B5 Sangat sering (sekitar 12 kali atau (pilihlah kondisi yang terburuk)
lebih dalam satu menit)?
G1 Tidak
G2 Ya, kadang-kadang
BAHU/LENGAN G3 Ya, terus menerus
C Ketika pekerjaan dilakukan apakah
tangan (pilihlah kondisi yang terburuk)
Lembar Pemeriksaan Pekerja M. Di tempat kerja, apakah anda
mengemudikan kendaraan
Pekerja
M1. Tidak pernah atau kurang dari 1 jam
H. Apakah berat maksimum beban YANG sehari?
DITANGANI OLEH ANDA SECARA
MANUAL dalam proses pekerjaan ini M2. Antara 1 sampai 4 jam sehari?
H1. Ringan (kurang atau sama dengan 5 kg) M3. Lebih dari 4 jam sehari?
H2. Sedang (6 sampai 10 kg)
H3. Berat (11 sampai 20 kg) N. Di tempat kerja, apakah anda menggunakan
peralatan yang mempunyai getaran
H4. Sangat berat ( lebih dari 20 kg)
N1. M1. Tidak pernah atau kurang dari 1 jam
sehari?
J. Berapa rata-rata waktu yang anda habiskan M2. Antara 1 sampai 4 jam sehari?
untuk mengerjakan pekerjaan ini dalam
sehari? M3. Lebih dari 4 jam sehari?
J1. Kurang dari 2 jam
J2. 2 sampai 4 jam P. Apakah anda mengalami kesulitan dalam
melakukan pekerjaan ini?
J3. Lebih dari 4 jam
P1. Tidak pernah
P2. Kadang- kadang
K. Ketika melakukan pekerjaan ini, berapa
beban maksimum yang ditangani oleh satu P3. Sering
tangan?
*Jika sering, mohon berikan penjelasan lebih
K1. Ringan (mis. Kurang dari 1 kg) lanjut
K2. Sedang (mis 1 sampai 4 kg)
K3. Berat (mis lebih dari 4 kg) Q. Secara umum, anda menilai pekerjaan ini
Q1. Sama sekali tidak membebani
L. Tuntutan untuk pemeriksaan visual dalam Q2. Sedikit membebani
melakukan pekerjaan ini
Q3. Cukup membebani
L1. Rendah (hampir tidak diperlukan
pemeriksaan secara mendetail)? Q4. Sangat membebani
L2. Tinggi (perlu pemeriksaan detail)? *Jika cukup atau sangat membebani mohon
berikan penjelasan lebih lanjut
*Jika tinggi, mohon berikan penjelasan lebih
lanjut