SENSUS HARIAN RAWAT JALAN

NAMA UNIT RAWAT JALAN :

HARI/TANGGAL :
Cara
N Kunjungan Asal Pasien Keadaan Pasien Diagnosa Nama Dokter
Nama Pasien Rekam Medis Umur Pembayaran
o
U F T J Br Lm DS R Dr Rj P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
21
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WITA
**) Keterangan :
1. Cara Pembayaran 2. Kunjungan 3. Asal Pasien 4. Keadaan Pasien
 U (Umum)  Br (Baru)  DS (Datang Sendiri)  Dr (Dirawat)
 F (Fullerton)  Lm (Lama)  Rd (Rujukan dari)  Rj (Dirujuk)
 T (Tirta Medika)  P (Pulang) Kepala Ruangan
 J (Jasa Raharja)
Poli Klinik

(……………………………………………………)
 LAPORAN KUNJUNGAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
JAM : 00.00 s/d 24.00 WITA

HARI/TANGGAL : BULAN :
Death
Cara Mati On
Kunjungan Asal Pasien Keadaan Pasien Diagnosa Nama Dokter
No Nama Pasien No. RM Umur Pembayaran di IGD Arrival
(DOA)
U F T J Br Lm DS R Dr Rj P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
*) Penyerahan sensus setiap hari setiap pagi pukul 08.00 WITA
**) Keterangan : Petugas
5. Cara Pembayaran 6. Kunjungan 7. Asal Pasien 8. Keadaan Pasien
 U (Umum)  Br (Baru)  DS (Datang Sendiri)  Dr (Dirawat)
 F (Fullerton)  Lm (Lama)  Rd (Rujukan dari)  Rj (Dirujuk)
 T (Tirta Medika)  P (Pulang)
 J (Jasa Raharja)

(……………………………………………………)
 SENSUS HARIAN RAWAT INAP

Hari/Tanggal :
PASIEN MASUK
No Rekam Medis Nama Kelas Diagnosa Masuk
1
2
3
4
5

PASIEN PINDAHAN
No Rekam Medis Nama Kelas Pindahan Dari Diagnosa
1
2
3
4
5

PASIEN KELUAR RS
Cara Pasien Keluar Lama
No Rekam Medis Nama Kelas Pulang Rujuk Ke RS Lain- Diagnosa Masuk
Lain lain Rawat
1
2
3
4
5

PASIEN DIPINDAHKAN
No Rekam Medis Nama Kelas Dipindahkan Ke Lama Rawat Diagnosa
1
2
3
4
5
 PASIEN MENINGGAL
Meninggal Lama Diagnosa
No Rekam Medis Nama Kelas
< 48 Jam > 48 Jam Rawat
1
2
3
4
5

REKAPITULASI HARIAN SENSUS RAWAT INAP

Nama Rumah Sakit : Claire Medika Ruang Perawatan :
Bulan : TT Tersedia :
Pasien Masuk Pasie Perincian Pasien Yang Masih
Pasien Keluar Ruangan Pasien Jumlah
Ruangan n Dirawat per Kelas
Masuk Hari
Pas Pasien Keluar Pasien Mati Yang (Hari Perawatan)
Jum Jumla Lama /Keluar Perawa
ien Pas Pasi < > Jum Masi
lah Pasien R Pul La h Rawa Pada tan Is Ket
Aw ien en Hi Dir 4 4 lah h Kl V H
Tgl (1+ Dipind S ang in- (5+6+7 t Hari (19+20 Kls Kls VI ol
al Ma Pind du uju 8 8 (11 Dira s VI C
2+3 ahkan La Pak lai +8+9+ Yang +21+22 II I P as
suk ahan p k Ja Ja +12 wat III P U
) in sa n 10+13) Sama +23) i
m m ) (4-14)
1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19 22 23 24 25
1 2 3 4 5 6 7 8 0 1 6
1
2
3
4
5