ROOT CAUSE ANALYSIS
I. Analisis terhadap KTD
Terjadinya kesalahan pemberian obat yang menyebabkan terjadinya pasien koma
II. Tim RCA
Ketua Tim RCA dr. Andri
Anggota 1. Dokter umum
(pastikan semua area 2. Dokter Gigi
terkait terwakili) 3. Asisten Apoteker
4. Koordinator Obat
5. Petugas Loket
Petugas pencatat
(notulis)
III. Diskripsi singkat kejadian:
Ny Ani sutrisna usia 65 tahun mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa
dirawat di ruang ICU akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang
diberikan dari puskesmas X.
IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger):
1. Banyak pasien yang berobat pada hari itu melebihi dari pasien yang
biasanya.
2. Pada hari itu ada 4 orang yang bernama ani yang berobat ke puskesmas X.
3. Anak perempuan pasien berulangkali menanyakan kapan obat ibunya
diberikan.
4. Resep obat tidak dituliskan dengan nama lengkap oleh dokter.
5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi melainkan oleh
petugas cleaning service yang belum pernah mendapatkan pelatihan
penyediaan obat.
6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua
kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan
disahkan.
V. Kronologi kejadian:
1. Pada hari Kamis tanggal 19 mei 2016 Ny. Ani yang telah mendapatkan
rujukan balik dari dokter Spesialis THT berobat ke puskesmas X diantar
oleh anak perempuannya. Ny, Ani diperiksa oleh dr. Slamet sesuai rujukan
balik dari dokter spesialis tersebut dan diberikan resep obat prednisolon
5 mg 3 kali sehari sehubungan dengan rhinithis alergi yang diderita oleh
[Link].
2. Dr. Slamet menuliskan nama Ani. S pada resep obat yang diberikan kepada
Ny. Ani Sutrisna yang kebetulan juga ada pasien lain bernama Ny. Ani
Saputra yang pada resep obat tertulis nama Ani. S juga.
3. Pada pukul 12.15 WIT seorang petugas cleaning service yang bernama
Retno menyiapkan dan menyerahkan obat kepada Ny. Ani Sutrisna yang
ternyata tertukar dengan resep obat Ny. Ani Saputra.
4. Ny. Ani Sutrisna dirawat di ICU RS dan mengalami koma selama 2 minggu
akibat kesalahan mendapatkan obat glikhazid dari puskesmas X.
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
1. Manusia
- Dokter; dr, Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien
pada kertas resep
- Cleaning service; Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi
melainkan oleh cleaning service yang bernama Retno yang belum
pernah mendapat pelatihan penyediaan obat.
- Petugas apoteker; Petugas apoteker tidak melakukan pengawasan
kepada petugas yang membantu melayani obat.
2. Lingkungan
- Terdapat 4 orang pasien yang bernama Ani yang berobat pada
puskesmas pada hari tersebut
3. Metode
- Belum adanya SOP Pelayanan Obat dan SOP penulisan Resep
4. Sarana
- Format identifikasi pasien tidak lengkap pada resep.
b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya
kejadian:
1. Manusia
- Anak perempuan Ny. Ani berulangkali menanyakan kapan obat ibunya
diberikan karena sedang terburu buru untuk bekerja
2. Lingkungan
- Pada saat kejadian merupakan hari pasaran sehingga jumlah pasien
yang berobat lebih banyak daripada hari biasanya.
- Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh
terpeleset di kamar mandi yang licin sehingga petugas cleaning
service lain yang seharusnya juga membantu sedang membersihkan
kamar mandi.
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)
Man (Manusia) Money (Material)
Dokter tidak menulis identititas
pasien dengan lengkap
Pelayanan obat tidak dilakukan
oleh petugas farmasi melainkan
cleaning service
Petugas Apoteker tidak melakukan
pengawasan pada petugas yang Terjadinya
membantu melayani obat kesalahan
pemberian obat Ny.
Terdapat 4 orang pasien yang Ani yang
bernama Ani yang berobat pada menyebabkan koma
hari itu
Pada saat kejadian adalah hari Belum ada Pedoman dan SOP
pasar sehingga jumlah pasien pelayanan obat dan pemberian
lebih banyak dari hari biasa obat
Lingkungan Metode
[Link] dan Rencana Tindak Lanjut:
Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Pa
masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan
1. Dokter Segera Tenaga Tim Mutu 2-3 Tersedianya
dibuatkan Apoteker hari sop
SOP penulisan
Penulisan resep
resep
2. Petugas Petugas yang Tenaga Tim Mutu 1
Cleaning membantu di Apoteker minggu
service apotik harus
mendapatkan
pelatihan
penyediaan
obat dan
mengusulkan
penambahan
tenaga
kefarmasian
3. Petugas Apoteker Tenaga Tim Mutu Tiap
Apoteker harus Apoteker hari
melakukan
pengawasan
terhadap
petugas yang
melayani
pelayanan
obat
IX. Hasil dan Pelaporan:
Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
FMEA
I. Unit kerja: Apotek
Prosedur/proses yang dianalisis:
SOP Pemberian Obat
II. Tim FMEA:
Ketua Tim FMEA ........................................................................................................
Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
[Link].
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................
III. Peran masing-masing ketua dan anggota
Tim FMEA Peran
Ketua
Anggota
IV. Jadual kegiatan tim:
No Kegiatan Waktu Keterangan
V. Alur proses yang sekarang:
Penerimaan Membaca Telaah/ Menyiapkan Memberikan
resep Resep Rasionalisas Obat Obat
i Resep
VI. Identifikasi Failure modes:
Contoh: pelayanan obat di Puskesmas
No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes
proses
1 Penerimaan Resep Penerimaan Resep Tidak sesuai
antrian
2 Membaca Resep Resep tidak dapat di baca
Salah identitas
Salah membaca resep
3 Telaah resep/ Rasionalisasi obat Tidak mendeteksi kesalaham dosis
Tidak mendeteksi interaksi obat yang
merugikan
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
Salah mengemas obat
Salah pemberian dosis obat
5 Memberikan obat Salah memberikan Obat: salah
identitas
Tidak memberikan keterangan
tentang cara pemakaian obat
Tidak memberikan informasi tentang
dosis obat
VII. Matriks FMEA:
N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat
o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validasi
VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:
No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan
Pelaksanaan jawab
X. Alur proses yang baru:
XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan