Sekretariat : Ruko Trafalgar No.

11 Taman Dutamas Batam Center

Telp. / Fax. (0778) 468808 – Batam
Email : [Link]@[Link]

Kepada Yth
TS. Komite Rekomendasi
di-
Tempat
Bersama ini disampaikan Permohonan Rekomendasi Izin Praktek untuk dipelajari dan dinilai oleh sejawat.
Adapun permohonan sebagai berikut :
Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
Status : Dokter Umum / Spesialis *) Anggota IDI ya / tidak
Kelengkapan data sbb:
1. Mengisi formulir permohonan (Lengkap / tdk lengkap)
2. Pas Photo berwarna ukuran 4x6 (2 lembar) (Lengkap / tdk lengkap)
3. Salinan Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir (Lengkap / tdk lengkap)
4. Salinan Ijazah dokter umum / spesialis (Lengkap / tdk lengkap)
5. Surat Keterangan PDSp bagi dokter spesialis ( dari PDSp Cabang Kepri ) (Lengkap / tdk lengkap)
6. Salinan KTA IDI – Mandiri / Bukti Registrasi Bank Mandiri (Lengkap / tdk lengkap)
7. Bukti Setoran Bank (Iuran IDI ) Rp. 420.000,-/tahun dan Bukti Setoran Biaya
Rekomendasi Rp. 250.000,- (U/ dr. Umum), Rp. 300.000,- (U/ dr. Spesialis)
ke Rek. Bank Mandiri KC. Batam No. 109-00-1050206-0 An. Ikatan Dokter
Indonesia Cabang Batam (Lunas / tdk Lunas)
8. Surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktek (Lengkap / tdk lengkap)
9. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana
Dokter dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja disarana pelayanan kesehatan Pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah) (Lengkap / tdk lengkap)
Komite Rekomendasi :
1. Dr. Filliandini Prasanti, SpKK disetujui/ ditolak/ dirapatkan
2. Dr. Novri Herman disetujui/ ditolak/ dirapatkan
3. Dr. Herman Salim disetujui/ ditolak/ dirapatkan
4. Dr. Djauhery disetujui/ ditolak/ dirapatkan
5. Dr. Apul Nainggolan disetujui/ ditolak/ dirapatkan
6. Dr. Dino Gagah Prihadianto, [Link], SpOG disetujui/ ditolak/ dirapatkan
7. Dr. Ibnu Rushd disetujui/ ditolak/ dirapatkan
8. Dr. Erlina Pricillia Sitorus disetujui/ ditolak/ dirapatkan
9. Dr. Retno Kusumo disetujui/ ditolak/ dirapatkan
10. Dr. Leberina Tresia Maria, SpA disetujui/ ditolak/ dirapatkan
11. Dr. Ferdinand Saragih, MSc, SpPD disetujui/ ditolak/ dirapatkan
12. Dr. Devy Serevina, SpPA disetujui/ ditolak/ dirapatkan
Kesimpulan akhir : .................................................................................................................................
1. Disetujui : .................................................................................................................................
2. Ditolak : .................................................................................................................................
3. Dirapatkan : .................................................................................................................................
Hasil Rapat : .................................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
Pengurus Ikatan Dokter Indonesia Cabang Batam Periode 2012 - 2015
Dewan Penasehat: dr. Ismanto Soemantoro, SpB ;dr. HP. Lumbantobing ;dr. Thamrin Azis ;dr. Salman Santosa
Ketua: dr. Soritua Sarumpaet, SpPD ; Wakil Ketua 1: dr. Rusdani; Wakil Ketua 2: dr. Widya Putri, MARS; Wakil Ketua 3: dr. Indrayanti, SpA;
Wakil Ketua 4: dr. Made Tantra Wirakesuma, MARS; Sekretaris Umum: dr. R. B. Denny Indra, SpRad; Sekretaris1: dr. Desi Atry;
Sekretaris 2: dr. Hendro Kho; Bendahara: dr. Suryati; Wakil Bendahara: dr. Anjari Wardhani; Ketua Bidang Pengembangan Pendidikan Keprofesian
Berkelanjutan (P2KB): dr. Hendry Hartono; Ketua Bidang Pengabdian Profesi: dr. Marianti Tamsir; Ketua Bidang Pengembangan Informasi dan
Media: dr. Fisher Iwan, SpRM; Ketua Bidang Pembinaan dan Pembelaan Anggota (BP2A): dr. Muhammad Askar; Ketua Komite Rekomendasi Surat
Izin Praktek (KRIP): dr. Filiandini Prasanti, SpKK; Ketua Bidang Usaha : dr. Krismadies ;
Ketua Majelis Kehormatan Etik Kedokteran: [Link] Dachlan
 Sekretariat : Ruko Trafalgar No. 11 Taman Dutamas Batam Center
Telp. / Fax. (0778) 468808 – Batam
Email : [Link]@[Link]

FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Kepada Yth;
Sejawat Ketua IDI Cabang
Batam

Dengan ini, saya :

Nama : .....................................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .....................................................................................................................
Lulusan FK : Dokter : FK......................thn................Spesialis : FK .............thn.............
Jenis Praktik *) : Dr. Umum / Dr. Spesialis ........................................................................*)
NPA IDI (bagi anggota IDI) : .....................................................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya bermaksud untuk memohon
Surat Izin Praktik baru / memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

2. Nama sarana kesehatan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

3. Nama sarana kesehatan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................
Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi dan atau
sanksi hukum apapun, yang dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua) orang Dokter/Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya, saya ucapkan
terimakasih.
Batam, ..................................
Pemohon,
Saksi Pertama :
Nama : ................................................
NPA IDI : ................................................
Alamat : ................................................
(...........................................)
Tanda tangan : ................................................
Saksi Kedua :
Nama : ................................................
NPA IDI : ................................................
Alamat : ................................................

Tanda tangan : ................................................

*) Coret yang tidak perlu

Pengurus Ikatan Dokter Indonesia Cabang Batam Periode 2012 - 2015

Dewan Penasehat: dr. Ismanto Soemantoro, SpB ;dr. HP. Lumbantobing ;dr. Thamrin Azis ;dr. Salman Santosa
Ketua: dr. Soritua Sarumpaet, SpPD ; Wakil Ketua 1: dr. Rusdani; Wakil Ketua 2: dr. Widya Putri, MARS; Wakil Ketua 3: dr. Indrayanti, SpA;
Wakil Ketua 4: dr. Made Tantra Wirakesuma, MARS; Sekretaris Umum: dr. R. B. Denny Indra, SpRad; Sekretaris1: dr. Desi Atry;
Sekretaris 2: dr. Hendro Kho; Bendahara: dr. Suryati; Wakil Bendahara: dr. Anjari Wardhani; Ketua Bidang Pengembangan Pendidikan Keprofesian
Berkelanjutan (P2KB): dr. Hendry Hartono; Ketua Bidang Pengabdian Profesi: dr. Marianti Tamsir; Ketua Bidang Pengembangan Informasi dan
Media: dr. Fisher Iwan, SpRM; Ketua Bidang Pembinaan dan Pembelaan Anggota (BP2A): dr. Muhammad Askar; Ketua Komite Rekomendasi Surat
Izin Praktek (KRIP): dr. Filiandini Prasanti, SpKK; Ketua Bidang Usaha : dr. Krismadies ;
Ketua Majelis Kehormatan Etik Kedokteran: [Link] Dachlan