RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN

BANTUAN OPERASONAL KESEHATAN (BOK)

PUSKESMAS SELO
BULAN JANUARI-MARET TAHUN 2016
UPAYA JENIS RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
KESEHATAN PELAYANAN RINCIAN
1 Upaya 1. Antenata 1. Kemitraan dukun bayi Dukun 10 dukun
Kesehatan Ibu Care / ANC bayi bayi Konsumsi 12 org x
Transp dukun 10 org x
2 Upaya Pelayanan 4. Sosialisasi TTD untuk remaja Remaja Perjalanan dinas 2 org x 2 SMP/SMK x
kesehatan anak
Kesehatan usia sekolah
institusi/tempat
Anak usia
terdapat sasaran

sekolah dan yang memiliki

risti terhadap
remaja kesehatan Putri
3 Imunisasi Pelaksanaan PIN Polio
1. Pendataan sasaran
a. Surveilans KIPI Balita Perjalanan dinas 2 org x 4 desa x
b. Validasi data hasil cakupan imunisasi
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi Kader dan 10 Desa Konsumsi 95 org x
toma
dengan lintas program dan lintas sektor Transp peserta 82 org x
terkait program imunisasi tambahan Penggandaan 400 lbr x
3. KIE, Media KIE, pencetakan leflet, poster, Masyaraka 10 Desa Poster 100 lbr x
baner t
Baner 200 bh x
Leaflet 500 bh x
4. Pelayanan imunisasi di Pos Pelayanan Perjalanan dinas 1 0rg x 29 Pos x
Imunisasi
Transp kader 3 org x 72 posy x

5. Distribusi sarana dan prasarana Perjalanan dinas 4 org x 2 hari x

pelayanan imunisasi
1 org x 1 hari x
6. Pengambilan vaksin Perjalanan dinas
4 Pencegahan dan 1. Sosialisasi dan 1. Diseminasi informasi DBD Masyarakat 2 desa
pengendalian penyuluhan Konsumsi 22 org x 2 desa x
penyakit tular
vektor dan Transp peserta 20 org x 2 desa x
zoonotik ( antara Perjln dinas
lain:malaria,
DBD, 2 org x 1 desa x
chikungunya,filar
iasis, UPAYA
kecaingan, JENIS
rabies, antraks, RINCIAN PELAKSANAAN
NO flu burung,
JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
leptospirsis,
KESEHATAN pes, PELAYANAN RINCIAN
dll)
5 Pengendalian 1. Penemuan kasus 1. Trapping pes pada desa ternacam Vektor penya1 Desa Transport 5 org x 5 hari x
vetor secara dini/PE
termasuk MBS

6 Managemen Minilokakarya Minilokakarya mini tribulanan Transport 6 org x

Konsultasi Konsultasi dan pelaporan Perjalanan dinas 2 org x 1 hari x

JUMLAH
Kode rekening
[Link].02 Penggandaan
[Link].01 Cetak
[Link].02 Makmin rapat
[Link].13 Transport kader
[Link].01 Perjalanan Dinas
JUMLAH
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN
BANTUAN OPERASONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
BULAN JANUARI-MARET TAHUN 2016
UPAYA JENIS RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
KESEHATAN PELAYANAN RINCIAN
1 Upaya Kesehatan1. Antenata Care 1. Pendataan sasaran (terpadu) Sasaran U 72 PosyanduPerjalanan dinas 2 org x 5 desa x
1 org x 5 desa x
2. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi10 dukun bayKonsumsi 12 org x
Transp dukun 10 org x
2 Upaya Kesehatan1. Pelayanan Kese 1. Pemeriksaan neonatus
2. Pemantauan kesehatan neonatus Transp petugas 1 0rg x 1 desa x
kesehatan risti
1 0rg x 1 desa x

2. Kunjungan rumah/pendampingan
3. Pemantauan bayi risti
3 Upaya KesehatanPelayanan kesehat1. Pelayanan kesehatan balita (pengukuran Transp petugas 2 0rg x 10 desa x
pertumb, pemantauan perkembangan,
pemberian vit A)

4 Upaya Pelayanan 1. pembinaan usia sekolah, UKS/dokter Anak SD

Kesehatan kesehatan anak
Anak usia usia sekolah
sekolah dan institusi/tempat kecil kelas 4,5,6 92 anak Transp petugas 5 org x
remaja terdapat sasaran 4. Sosialisasi TTD untuk remaja Remaja Putri Transp petugas 2 org x 4 SMP/SMK x
yang memiliki
5 Imunisasi Pelaksanaan PIN 1. Pendataan sasaran
Polio
a. Surveilans KIPI Transp petugas 2 org x 10 desa x
b. Validasi data hasil cakupan imunisasi
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi Konsumsi 96 org x
dengan lintas program dan lintas sektor Transp peserta 82 org x
terkait program imunisasi tambahan Penggandaan 300 lbr x
3. KIE, Media KIE, pencetakan leflet, poster, Poster 100 lbr x
baner
Baner 200 bh x
Leaflet 500 bh x
4. Pelayanan imunisasi di Pos Pelayanan Transp petugas 1 0rg x 72 Pos x
Imunisasi
5. Distribusi sarana dan prasarana Transport 5 org x 4 hari x
pelayanan imunisasi
Kode rekening
[Link].02 Penggandaan
[Link].01 Cetak
[Link].02 Makmin rapat
[Link].01 Transport kader
Transport petugas
JUMLAH
SANAAN JADWAL PELAKSANAAN
KETERANGAN
AN TOTAL BIAYA JAN FEB MRT TANGGAL

1 kali x 8,000 = 96,000 √

1 kali x 35,000 = 350,000 √
1 kali x 40,000 = 160,000

1 kali x 40,000 = 320,000 √

1 kali x 28,000 = 2,660,000 √

1 kali x 35,000 = 2,870,000 √
200 = 80,000 √
8,750 = 875,000 √
24,000 = 4,800,000 √
1,500 = 750,000 √
1 kali x 40,000 = 1,160,000
√
1 kali x 35,000 = 7,560,000
√
1 kali x 40,000 = 320,000
√
1 kali x 50,000 = 50,000
√
1 kali x 8,000 = 352,000 √

1 kali x 35,000 = 1,400,000 √

1 kali x 40,000 = 80,000 √

SANAAN JADWAL PELAKSANAAN

KETERANGAN
TANGGAL
AN TOTAL BIAYA JAN FEB MRT
1 kali x 35,000 = 875,000

√
1 kali x 35,000 = 210,000
√
1 kali x 55,000 = 110,000
√

25,078,000
 80,000
6,425,000
3,108,000
13,265,000
2,200,000
25,078,000

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

dr. S. ALI MA'SHUM

NIP. 19720430 200604 1 001
SANAAN JADWAL PELAKSANAAN
KETERANGAN
AN TOTAL BIAYA JAN FEB MRT TANGGAL
1 kali x 40000 = 400000
1 kali x 35000 = 175000
1 kali x 25000 = 300000
1 kali x 40000 = 400000

1 kali x 40000 = 40000

1 kali x 35000 = 35000

1 kali x 35000 = 700000

1 kali x 35000 = 175000

1 kali x 35000 = 280000

1 kali x 35000 = 700000

1 kali x 25000 = 2400000

1 kali x 40000 = 3280000
200 = 60000
8750 = 875000
24000 = 4800000
1500 = 750000
1 kali x 35000 = 2520000

1 kali x 35000 = 700000

 60000
6425000
2700000
3680000
#REF!
#REF!
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN
BANTUAN OPERASONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
TAHUN 2016

UPAYA KESEHATAN TOTAL

RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN
NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES BIAYA
1 Upaya Kesehatan 1. Antenata Care /
Ibu ANC 1. Pendataan sasaran (terpadu) Sasrn. UKM 72 Posy Perjln dinas 3 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 720,000 √
2. Pemantauan bumi, risiko tinggi bumil risti Perjln dinas 2 org x 6 desa x 8 kali x 40,000 = 3,840,000 √ √ √ √ √ √
3. Kunjungan ibu hamil yang tidak ibu hamil Perjln dinas 1 org x 8 kasus x 1 kali x 40,000 = 320,000
periksa
3. Promosi ASI Ekslusif, IMD dan lainnya Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000 √
Leaflet 500 lbr x 2,000 = 1,000,000 √
Poster 100 bh 10,000 = 1,000,000 √
4. Optimalisasi program P4K terintegrasi Kade, Toga, 10 desa Konsumsi 33 org x 10 desa x 1 kali x 28,000 = 9,240,000 √
penyuluhan IMD, ASI Ekslusif Toma, PKK
Transport 30 org x 10 desa x 1 kali x 35,000 = 10,500,000
Perjln dinas 2 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 480,000
4. Pemberian PMT Bumil KEK Bumil KEK 20 bumil
Bahan PMT 20 bml x 90 hr x 5,000 = 9,000,000 √ √ √
Transport 20 0rg x x 2 kali x 35,000 = 1,400,000 √ √ √
5. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Ibu hamil 25 bumil Konsumsi 30 org x 10 desa x 3 kali x 20,000 = 18,000,000 √ √
Perjln dinas 3 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 1,440,000
6. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi 10 dukun Konsumsi 12 org x 10 kali x 8,000 = 960,000 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
bayi Transport 10 org x 10 kali x 35,000 = 3,500,000
7. Kunjungan rumah PUS yang tidak Perjln dinas 1 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 1,440,000
ber-KB atau drop out √
8. Pelacakan kasus kematian ibu Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
termasuk otopsi verbal
9. Pembinaan puskesmas Poned oleh RS Petugas Konsumsi 30 org x 1 kali x 28,000 = 840,000 √
Ponek
Honor narsum 2 org x 1 kali x 400,000 = 800,000
[Link] ANC terpadu Petugas Konsumsi 20 org x 1 kali x 20,000 = 400,000 √
Honor narsum 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
2. Pelayanan nifas 1. Penjaringan nifas termasuk KB Bufas Perjln dinas 1 org x 6 desa x 5 kali x 40,000 = 1,200,000 √ √ √ √ √
2. Pemantauan kesehatan ibu nifas risti

3. Pemantauan kesehatan ibu nifas

2 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan
Neonatus dan Bayi Kesehatan 1. Pemeriksaan neonatus
Neonatus 2. Pemantauan kesehatan neonatus kesehatan risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 4 kali x 40,000 = 960,000
√ √ √ √
3. Pelacakan kematian neonatal Perjln dinas 2 0rg x 5 kasus x 1 kali x 40,000 = 400,000
termasuk otopsi verbal
4. kunjungan rumah tindak lanjut Perjln dinas 2 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000
Screning Hipothiroid Kongenital (SHK)
√ √
[Link] 1. Pelayanan kesehatan bayi
Kesehatan Bayi
(pengukuran pertumb, pemantauan
perkembangan, pemberian vit A,
imunisasi dasar lengkap)
2. Kunjungan rumah/pendampingan
3. Pemantauan bayi risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 3 kali x 40,000 = 720,000 √ √ √
 Sub total
69,880,000
UPAYA KESEHATAN TOTAL
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN
NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES BIAYA
3 Upaya Kesehatan Ana
Pelayanan kesehatan Perjln dinas 3 0rg x 6 desa x 7 kali x 40,000 = 5,040,000
1. Pelayanan kesehatan balita
(pengukuran pertumb, pemantauan
perkembangan, pemberian vit A) √ √ √ √ √ √ √
Perjln dinas
2. Surveilan dan pelacakan Gizi Buruk 2 0rg x 8 kasus x 1 kali x 40,000 = 640,000 √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. Pemberian PMT Penyuluhan Balita 2100 Bahan PMT 2100 Blt x 1 kali x 3,000 = 6,300,000 √
4. Pemberian PMT Pemulihan Gizi Balita gibur 16
Buruk Bahan PMT 16 Blt x 90 hari x 5,000 = 7,200,000 √ √ √
Transport 16 org x 1 kali x 35,000 = 560,000
5. Pemantauan status gizi / operasi Balita Transport 350 org x 1 kali x 35,000 = 12,250,000 √
timbang Penggandaan 300 lbr x 1 kali x 200 = 60,000
6. Pemantauan status gizi terintegrasi Ibu Balita, Perjln dinas 1 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000
pemantauan garam dan kadarzi Balita
√ √
7. ATK Posyandu Posyandu 72 Posyand ATK 1 pkt x 72 posy x 1 kali x 75,000 = 5,400,000 √
[Link] dan pembinaan kelas Kelas Ibu 4 klp Konsumsi 33 org x 4 klp x 1 kali x 8,000 = 1,056,000 √
ibu Balita Balita
Honor narasu 2 org x 2 klp x 1 kali x 200,000 = 800,000
Perjln dinas 2 org x 2 klp x 2 kali x 40,000 = 320,000
4 Upaya Kesehatan Ana
Pelayanan kesehatan1.
a pembinaan usia sekolah, UKS/dokter Anak SD 92 anak ATK 46 org x 2 kali x 5,000 = 460,000 √
kecil kelas 4,5,6
Penggandaan 460 lbr x 200 = 92,000
Konsumsi 51 org x 2 kali x 28,000 = 2,856,000
Perjln dinas 5 org x 2 kali x 40,000 = 400,000
2. Penjaringan peserta didik (kelas 1, 7, SD, MI, 27 sekolah Perjln dinas 4 org x 12 SD/MI x 1 kali x 40,000 = 1,920,000 √
9) SMP, MTs,
SMK Perjln dinas 4 org x 2 SMP/Mx 1 kali x 40,000 = 320,000
Penggandaan 1295 lbr x 200 = 259,000
3. Pemeriksaan berkala peserta didik S Anak TK Perjln dinas 2 org x 14 TK x 1 kali x 40,000 = 1,120,000
√
4. Sosialisasi TTD untuk remaja Ratri Perjln dinas 2 org x 2 SMP x 1 kali x 40,000 = 160,000
√
5. Pemberian/pemantauan TTD untuk Perjln dinas 2 org x 2 SMP x 4 kali x 40,000 = 640,000 √ √ √ √
remaja Leaflet 500 lbr 1,500 = 750,000 √ √
Perjln dinas 2 org x 12 SD/MI x 2 kali x 40,000 = 1,920,000
6. BIAS
5 Imunisasi 1. Imunisasi dasar
1. Pendataan sasaran (terpadu)
lengkap termasuk 2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi
introduksi vaksin dengan lintas program dan lintas sektor
Petugas kesehatan Konsumsi 25 org x 1 kali x 28,000 = 700,000 √
baru, penggantian Honor
vaksin tOPV narsum 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
3. Pegambilan vaksin
menjadi bOPV Perjln dinas 1 org x 12 x x 50,000 = 600,000 √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Imunisasi
1. Pendataan sasaran
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi dengan lintas program dan l
Konsumsi 32 org x 1 kali x 28,000 = 896,000
Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000 √
Penggandaan 400 lbr x 200 = 80,000 √
4. Pelayanan imunisasi di Pos Pelayanan Perjln dinas 1 org x 41 posy x 2 kali x 40,000 = 3,280,000
Imunisasi
3. Pelaksanaan PIN 1. Pendataan sasaran
Polio
 3. Pelaksanaan PIN
Polio
a. Surveilans KIPI Perjln dinas 2 org x 4 desa x 1 kali x 40,000 = 320,000 √
b. Validasi data hasil cakupan
imunisasi
Sub total 58,329,000
UPAYA KESEHATAN TOTAL
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN
NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES BIAYA
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi Konsumsi 95 org x 1 kali x 28,000 = 2,660,000
√
dengan lintas program dan lintas sektor Transport 82 org x 1 kali x 35,000 = 2,870,000
Penggandaan 500 lbr x 200 = 100,000
terkait program imunisasi tambahan
3. KIE, Media KIE, pencetakan leflet, Poster 100 lbr x 8,750 = 875,000 √
poster, baner
Baner 200 bh x 24,000 = 4,800,000
Leaflet 500 bh x 2 kali x 1,500 = 1,500,000
4. Pelayanan imunisasi di Pos Pelayanan Perjln dinas 1 0rg x 41 Pos x 1 kali x 40,000 = 1,640,000 √
Transport 3 org x 72 Pos x 1 kali x 35,000 7,560,000 √
5. Distribusi sarana dan prasarana Perjln dinas 4 org x 2 hari x 1 kali x 40,000 = 320,000
pelayanan imunisasi √
6 Upaya Kesehatan Pelayanan 1. Penyuluhan kesehatan reproduksi Perjln dinas 3 0rg x 6 Sekola x 1 kali x 40,000 = 720,000
usia reproduksi kesehatan usia
reproduksi √
2. Pembentukan kader KRR Konsumsi 33 org x 1 kali x 28,000 = 924,000 √
Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
3. Pendampingan kasus korban
7 Upaya kesehatan Pelayanan 1. Pendataan Pra Lansia dan Lansia
Lanjut Usia Kesehatan lanjut
usia 2. Pelayanan lanjut usia di Posyandu, Perjln dinas 3 org x 4 kelp x 5 kali x 40,000 = 2,400,000
Posyandu Lansia
√ √ √ √ √
3. Refresing kader lansia Konsumsi 33 org x 1 kali x 28,000 = 924,000
Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
3. Pemantauan lansia risti Cetak KMS 1000 lbr x 2,000 = 2,000,000 √
8 Upaya Kesehatan Pelayanan 1. Pemicuan STBM di masy. ( 5 pilar ) Masyarakat 3 desa Konsumsi 96 org x 1 kali x 20,000 = 1,920,000 √ √
Lingkungan Kesehatan
Lingkungan Transport 90 org x 1 kali x 35,000 = 3,150,000
Perjln dinas 4 org x 1 kali x 40,000 = 160,000
ATK 3 Pt x 1 kali x 20,000 - 60,000
2. Orientasi teknik STBM Toma 3 desa Konsumsi 108 org x 1 kali x 20,000 = 2,160,000
Transport 90 org x 1 kali x 35,000 = 3,150,000
(masing2
Perjln dinas 6 org x 1 kali x 40,000 = 240,000
3 RT)
3. Verifikasi 5 pilar STBM Desa 10 Desa Perjln dinas 4 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 960,000
ATK 24 Pt x 1 kali x 5,000 = 120,000
4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Perjln dinas
1 org x 6 Sekola x 1 kali x 40,000 = 240,000
Siswa 8 SD, 1
Sekolah SMK ATK 9 Pt x 1 kali x 20,000 = 180,000
Konsumsi 189 org x 1 kali x 20,000 =
3,780,000
5. Verifikasi STBM di sekolah Sekolah 8 SD, 1 Perjln dinas 1 org x 6 Sekola x 1 kali x 40,000 =
SMK 240,000
5. Monitoring evaluasi STBM Toma 3 desa
masyarakat Konsumsi 63 org x 1 kali x 20,000 = 1,260,000
Transport 60 org x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
 Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
ATK
2 Pt x 1 kali x 16,000 = 32,000

6. Monitoring evaluasi STBM Sekolah Sekolah Sekolah Perjln dinas 1 org x 6 sekola x 1 kali x 40,000 = 240,000
Sub total 52,305,000
UPAYA KESEHATAN TARGET TOTAL
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN
NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN KET
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES BIAYA
9 Upaya Promosi Pelayanan Promosi K 1. Refresing kader, orientasi kader Kader 144 kader
Kesehatan kesehatan dalam upaya kesehatan Posyandu (2 org / ATK 144 Pt 1 kali x 5,000 = 720,000 √
secara terpadu Posy) Penggadaan 800 lbr 1 kali x 200 = 160,000
Konsumsi 160 org 1 kali x 28,000 = 4,480,000
Honor narsum 2 org x 2 kali x 200,000 = 800,000
Transport 144 org 1 kali x 35,000 = 5,040,000
Perjln dinas
4 org 2 kali x 40,000 = 320,000
2. Penyuluhan kelompok Perjln dinas 3 org x 18 posy x 1 kali x 40,000 = 2,160,000
3. Pertemuan Survei mawas diri, MMD / Kader 10 Desa 5 org x 10 desa x 1 kali x 35,000 = 1,750,000
Pendataan PHBS + FAKTOR RISIKO Transport √
6 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 1,200,000
Konsumsi
Penggandaan 500 lbr x 200 = 100,000
ATK 50 bh x 5,000 = 250,000
4. Advokasi tingkat desa, kecamatan
bidang kesehatan
5. Penggerakan keluarga/masyarakat Leaflet 500 lbr 1,500 = 750,000
kadarzi
untuk mendukung program kesehatan √
6. Pembinaan Saka Bakti Husada SMA 1 SMA Konsumsi 25 org x 3 kali x 8,000 = 600,000 √ √ √
7. Penggalangan, dukungan masyarakat,
lintas sektor, dunia usaha
10 Upaya Pencegahan 1. Sosialisasi dan 1. Sosialisasi dan penyuluhan kepada Toma 10 desa
dan pengendalian penyuluhan masyarakat dan pemangku kepentingan Konsumsi 35 org x 1 kali x 28,000 = 980,000
penyakit menular lainnya Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
langsung (antara
lain HIV/AIDS, IMS, Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
hepatitis, diare, Perjln dinas
thipoid,ispa/pnem 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
onia, kusta, dll)
2. Orientasi kepada kader kesehatan
2. Penemuan dan
pencegahan dini 1. Penemuan kasus secara dini
secara aktif Perjln dinas
2. Pelacakan kasus kontak 2 org x 5 kali x 40,000 = 400,000 √ √ √ √ √
3. Pemberian obat pencegahan
(individu atau masal)
4. Kunjungan rumah untuk follow up
tatalaksana kasus
5. Pengambilan dan pengiriman Transport 1 org x 10 kali x 35,000 = 350,000
spesimen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
6. Pendampingan
[Link] dini HIV/AIDS, TB hepatitis
pada ibu hamil dan populasi berisiko konsumsi 35 org x 1 kali x 28,000 = 980,000 √

narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000

8. Pembentukan Warga Peduli AIDS Konsumsi 24 org x 1 kali x 28,000 = 672,000 √
(WPA)
 8. Pembentukan Warga Peduli AIDS
(WPA)
Transport 20 org x 1 kali x 35,000 = 700,000
narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
ATK 20 Pt x 1 kali x 5,000 = 100,000
9. Pembinaan WPA Konsumsi 24 org x 1 kali x 8,000 = 192,000 √
Transport 20 org x 1 kali x 35,000 = 700,000
Perjln dinas
2 org x 1 kali x 40,000 = 80,000
Sub total
25,854,000
UPAYA KESEHATAN TARGET TOTAL
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN
NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN KET
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES BIAYA
[Link] KLB
1. Verifikasi rumor dugaan KLB Masyarakat 2 kali Perjln dinas 5 org x 2 kali x 40000 = 400,000
2. Penanggulangan KLB
3. Pengambilan dan pengiriman
spesimen
Masyarakat Perjln dinas 2 org x 2 kali x 40000 = 160,000
Perjln dinas 1 org x 2 kali x 50000 = 100,000
4. Mapping masalah
11 Pencegahan dan 1. Sosialisasi dan 1. Penyuluhan pes di desa fokus
pengendalian penyuluhan
penyakit tular 2. Diseminasi informasi DBD Masyarakat 2 desa
vektor dan Konsumsi 22 org x 2 desa x 1 kali x 8,000 = 352,000 √
zoonotik ( antara
lain:malaria, DBD, Transport 20 org x 2 desa x 1 kali x 35,000 = 1,400,000
chikungunya,filaria Perjln dinas
sis, kecaingan, 2 org x 1 desa x 1 kali x 40,000 = 80,000
rabies, antraks, flu 2. Orientasi pada 1. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) Kader Desa Transport 30 org x 2 desa x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
kader kesehatan Jumantik √
burung,
leptospirsis, pes, ATK 60 Pt x 1,500 = 90,000
dll)
12 Pengendalian 1. Penemuan kasus 1. Trapping pes pada desa terancam Vektor 1 Desa Transport 5 org x 5 hari x 4 kali x 35,000 = 3,500,000
vektor penyakit √ √ √ √
secara dini/PE Perjln dinas 3 org x 5 hari x 3 kali x 35,000 = 1,575,000

termasuk MBS
2. Pengambilan dan 1. Surveilan human pes Masyarakat 10 desa Perjln dinas 1 org x 5 desa x 3 kali x 40,000 = 600,000
pengiriman sediaan
specimen 2. Mengirim serum rodent maupun serum pes Perjln dinas 1 org x 6 kali x 55,000 = 330,000
human
√ √ √ √ √ √
13 Upaya pencegahan d1. Sosialisasi dan pe 1. Penyuluhan dan sosialisasi peyakit
PUS Konsumsi 80 org x 1 kali x 20,000 = 1,600,000
tidak menular kepada masyarakat dan

pemangku kepentingan (pemeriksaan

IVA test) Honor Narasu 3 org x 1 kali x 200,000 = 600,000

2. Penguatan forum komunikasi
masyarakat desa/kelurahan Konsumsi 43 org x 1 kali x 8,000 = 344,000
Transport
40 org x 1 kali x 35,000 = 1,400,000
Perjln dinas
3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
3. Orientasi kepada kader kesehatan

2. Deteksi dini dan 1. Pengukuran dan pemeriksaan faktor Kader 2 Transport 5 org x 2 Posbinx 2 kali x 35,000 = 700,000
tindak lanjut dini risiko penyakit tidak menular di Posbindu
Posbindu PTM
 2. Kunjungan rumah
3. Pendampingan
4. Surveilans penyakit tidak menular Perjln dinas
2 org x 6 kali x 40,000 = 480,000
1. Pemantauan penerapan kawasan
tanpa rokok di sekolah
3. Upaya berhenti
merokok
Sub total
15,931,000
UPAYA KESEHATAN TARGET TOTAL
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN
NO JENIS PELAYANAN JENIS KEGIATAN SASARAN KET
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES BIAYA
14. Surveilans dan 1. Surveilans Perjln dinas 3 org x 6 kali x 40,000 = 720,000
Respon KLB penyakit dan 1. Surveilans rutin PD3I tertentu
masalah kesehatan (campak,difteri,pertusis,TN)
dalam rangka 2. Pengambilan dan pengiriman
kewspadaan dini spesimen
KLB
3. Verifikasi rumor masalah
4. Pencatatan dan pelaporan serta
analisis data
5. Surveilans berbasis kejadian
(penyakit infeksi emerging, dll)
2. Penyelidikan
Epidemiologi KLB 1. Pertemuan koordinasi
2. Pelaksanaan penyelidikan
3. Evaluasi hasil penyelidikan
epidemiologi
4. Diseminasi informasi
[Link] KLB
penyakit situasi 1. Surveilans kontak
khusu dan bencana 2. Pengendalian faktor risiko pada
siituasi khusus dan dampak bencana
3. Komunikasi risiko pengendalian KLB
dan dampak bencana
15 Upaya Pencegahan 1. Pencegahan 1. Deteksi dini masalah keswa dan
dan Pengendalian Masalah Keswa dan Napza antara lain : Ggn Depresi dan
Masalah Keswa Napza Cemas, Ggn Psikotik, Penyalahgunaan
dan Napza Napza (Alkohol dan Zat Psikoaktif
lainnya), ide/pikiran bunuh diri,
Masalah Keswa lainnya

2. Sosialisasi dan penyuluhan KIE Keswa Konsumsi 35 org x 1 kali x 20,000 = 700,000
dan Napza pada masyarakat dan
pemangku kepentingan tentang antara Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
lain : Ggn Depresi dan Cemas, Ggn
Psikotik, Penyalahgunaan Napza Honor 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
(Alkohol dan Zat Psikoaktif lainnya), Narasumber
pencegahan pemasungan, pencegahan
2. Pengendalian
Masalah Keswa dan
Napza
1. Pendampingan penderita gangguan
jiwa dan Napza antara lain : Gangguan
Depresi dan Cemas, Gangguan Psikotik,
Penyalahgunaan Napza (Alkohol dan Zat
Pikoaktif lainnya), dan masalah keswa
lainnya
 2. Kegiatan dalam rangka Bebas Pasung Masyarakat 2 Desa Konsumsi 56 org x 1 kali x 20,000 = 1,120,000
dan pencegahan bunuh diri antara lain :
a. Sweeping/pencarian kasus, b. Transport 50 org x 1 kali x 35,000 = 1,750,000
Penemuan kasus secara dini, Konseling,
Pemberian obat pencegahan Perjln dinas 3 org x 2 ds x 1 kali x 40,000 = 240,000
kekambuhan dalam bentuk
pendampingan dan kunjungan rumah ATK 50 Pt x 1 kali x 1,500 = 75,000
16 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan 1. Pendataan sasaran (TERPADU)
Masyarakat Kesehatan Kerja 2. Pemeriksaan tempat kerja dan
Pengembangan pekerja
lainnya 3. Pembinaan dan pemantauan
kesehatan kerja

4. Sosialisasi, orientasi kesehatan kerja

Sub total 6,055,000
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN TARGET TOTAL
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL KEGIATAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN KET
JAN FEB MRT APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOV DES BIAYA
2. Pelayanan 1. Pembinaan dan pemantauan Tukang jamu,20 Konsumsi 23 org x 1 kali x 20,000 = 460,000
Kesehatan kesehatan tradisional
Tradisional Transport 20 org x 1 kali x 35,000 = 700,000
Honor Narasu 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
2. Sosialisasi , orientasi kesehatan
tradisional alternatif dan komplementer

3. Pelayanan 1. Pemeriksaan kebugaran Kader, karya 50 Konsumsi 54 org x 2 kali x 8,000 = 864,000
Kesehatan Olahraga 2. Pembinaan kesehatan olahraga
Masyarakat 30 Konsumsi 32 org x 1 kali x 8,000 = 256,000
17 Managemen 1. Konsultasi 1. Konsultasi kegiatan BOK Perjln dinas 2 org x 10 kali x 55,000 = 1,100,000 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Lokakarya mini 1. Lokakarya mini tribulanan Transport 6 org x 3 kali x 35,000 = 630,000 √ √ √
2. Lokakarya mini tahunan Transport 20 org x 1 kali x 35,000 = 700,000
Narasumber 2 org x 2 kali x 400,000 = 1,600,000
3. Supervisi 1. Supervisi ke PKD PKD 9 PKD/1 Po Perjln dinas 4 org x 6 desa x 4 kali x 40,000 = 3,840,000 √ √ √ √
2. Cetak Kohort PKD 9 PKD/1 Po Kohort 5 bh x 10 desa x 25,000 = 1,250,000
3. ATK Materai 3000 36 bh x 3,000 = 108,000
Materai 6000 10 bh x 6,000 = 60,000
HVS 70 gr 5 rim x 43,000 = 215,000
Spidol perman 6 bh x 9,500 = 57,000
Stop map plast 12 bh x 12,500 = 150,000
Bolpoin 24 bh x 2,500 = 60,000
Kertas karton 32 lbr x 3,000 = 96,000

Sub total 12,546,000

PLAFON DANA 240,900,000

Belanja Pegawai [Link].01 Honorarium 8,200,000

Belanja Barang dan Jasa [Link].01 ATK 8,233,000
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 22,500,000
[Link].13 Transport 73,710,000
[Link].01 Cetak 13,925,000
[Link].02 Penggandaan 851,000
[Link].02 Makmin 63,376,000
 [Link].01 SPPD 50,105,000
232,700,000
240,900,000

VERIFIKATOR BOK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

Drs SINUNG TRI MARGONO

Pembina Tk I dr. S. ALI MA'SHUM
NIP. 19630414 198503 1 016 NIP. 19720430 200604 1 001
240900000
236940000
3960000
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
BULAN APRIL - JUNI TAHUN 2016
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
1 Upaya Kesehatan Ibu 1. Antenata Care / ANC 1. Pemantauan bumi, risiko tinggi bumil risti Perjln dinas 2 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000 √ √ √
2. Kunjungan ibu hamil yang tidak ibu hamil Perjln dinas 1 org x 3 kasus x 1 kali x 40,000 = 120,000
periksa
√
3. Promosi ASI Ekslusif, IMD dan lainnya
Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000 √
Leaflet lbr x 2,000 = 0 √
Poster bh 10,000 = 0 √
4. Optimalisasi program P4K terintegrasi Kade, Toga, 10 desa
penyuluhan IMD, ASI Ekslusif Toma, PKK Konsumsi 33 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 6,600,000 √
Transport 30 org x 10 desa x 1 kali x 35,000 = 10,500,000 √
Perjln dinas 2 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 480,000 √
5. Pemberian PMT Bumil KEK Bumil KEK 20 bumil
Bahan PMT 20 bml x 90 hr x 5,000 = 9,000,000 √
Transport 0rg x x 1 kali x 35,000 = 0 √
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Ibu hamil 25 bumil
Konsumsi 30 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 6,000,000 √
Perjln dinas 3 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 720,000 √
7. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi 10 dukun
Konsumsi 12 org x 2 kali x 8,000 = 192,000 √ √
bayi Transport 10 org x 2 kali x 35,000 = 700,000 √ √
8. Kunjungan rumah PUS yang tidak Perjln dinas 1 org x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 720,000
ber-KB atau drop out √ √ √
9. Pelacakan kasus kematian ibu Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
termasuk otopsi verbal √
2. Pelayanan nifas 1. Penjaringan nifas termasuk KB Bufas 1 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000
Perjln dinas √ √
2 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan 1. Pemantauan kesehatan neonatus Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus kesehatan risti √
3. Pelacakan kematian neonatal Perjln dinas 2 0rg x 5 kasus x 1 kali x 40,000 = 400,000
termasuk otopsi verbal
√
2. kunjungan rumah tindak lanjut Perjln dinas 2 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000
Screning Hipothiroid Kongenital (SHK)
√ √
[Link] Kesehatan 1. Pemantauan bayi risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000 √ √
Bayi
3 Upaya Kesehatan Pelayanan kesehatan Perjln dinas 2 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000
Anak usia sekolah anak usia sekolah
dan remaja institusi/tempat 1. Pelayanan kesehatan balita
terdapat sasaran yang (pengukuran pertumb, pemantauan
memiliki risti terhadap perkembangan, pemberian vit A) √ √
kesehatan
Perjln dinas
2. Surveilan dan pelacakan Gizi Buruk 2 0rg x 3 kasus x 2 kali x 40,000 = 480,000 √ √
3. Pemberian/pemantauan TTD untuk Perjln dinas 1 org x 2 SMP x 3 kali x 40,000 = 240,000 √ √ √
remaja
 terdapat sasaran yang
memiliki risti terhadap
kesehatan

3. Pemberian/pemantauan TTD untuk

remaja Leaflet lbr 1,500 = 0 √
Sub Total 40,592,000
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
4 Imunisasi Pelaksanaan PIN Polio 1. Pengambilan vaksin Perjln dinas 1 org x 1 hari x 3 kali x 50,000 = 150,000 √ √ √
5 Upaya Kesehatan Pelayanan kesehatan 1. Pembentukan kader KRR
usia reproduksi usia reproduksi Konsumsi 33 org x 1 kali x 28,000 = 924,000 √
Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000 √
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000 √
6 Upaya kesehatan Pelayanan Kesehatan 1. Pelayanan lanjut usia di Posyandu, Perjln dinas 2 org x 4 kelp x 2 kali x 40,000 = 640,000
Lanjut Usia lanjut usia Posyandu Lansia √ √
3. Pemantauan lansia risti
Cetak KMS lbr x 2,000 = 0 √
7 Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan 1. Pemicuan STBM di masy. ( 5 pilar ) Masyarakat 3 desa Konsumsi 96 org x 1 kali x 20,000 = 1,920,000
Lingkungan Lingkungan √
Transport 90 org x 1 kali x 35,000 = 3,150,000
√
Perjln dinas 4 org x 1 kali x 40,000 = 160,000 √
ATK 3 Pt x 1 kali x 20,000 - 60,000 √
2. Orientasi teknik STBM Toma 3 desa Konsumsi 33 org x 1 kali x 20,000 = 660,000
√
(masing2 3 Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000 √
RT) Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000 √
4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Siswa Sekolah 8 SD, 1 Perjln dinas
SMK 1 org x 2 Sekola x 1 kali x 40,000 = 80,000 √
ATK 5 Pt x 1 kali x 20,000 = 100,000 √
Konsumsi 105 org x 1 kali x 20,000 =
2,100,000 √
8 Upaya Promosi KesehPelayanan Promosi 1. Penyuluhan kelompok ttg program Perjln dinas 3 org x 6 posy x 2 kali x 40,000 = 1,440,000
Kesehatan √ √
2. Pembinaan Saka Bakti Husada Konsumsi 25 org x 1 kali x 20,000 = 500,000 √
9 Upaya Pencegahan 1. Penemuan dan 1. Pelacakan kasus kontak Perjln dinas
dan pengendalian pencegahan dini 2 org x 2 kali x 40,000 = 160,000 √ √
penyakit menular secara aktif 2. Pengambilan dan pengiriman Transport 1 org x 2 kali x 35,000 = 70,000
langsung (antara spesimen √ √
lain HIV/AIDS, IMS, [Link] KLB 1. Verifikasi rumor dugaan KLB Masyarakat 2 kali Perjln dinas 5 org x 2 kali x 40000 = 400,000
hepatitis, diare,
thipoid,ispa/pnemo 1. Pengambilan dan pengiriman Masyarakat Perjln dinas 2 org x 2 kali x 40000 = 160,000
nia, kusta, dll) spesimen √ √
10 Pengendalian vektor 1. Penemuan kasus 1. Trapping pes pada desa terancam Vektor 1 Desa Transport 5 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 875,000 √
secara dini/PE penyakit Perjln dinas 3 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 525,000
termasuk MBS √
2. Pengambilan dan 1. Surveilan human pes Masyarakat 10 desa Perjln dinas 1 org x 5 desa x 3 kali x 40,000 = 600,000
pengiriman sediaan √ √ √
specimen
2. Mengirim serum rodent maupun serum pes Perjln dinas 1 org x 3 kali x 55,000 = 165,000
human √ √ √
Sub Total 17,459,000
 UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET

RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
11 Managemen Minilokakarya Minilokakarya mini tribulanan Transport 6 org x 1 kali x 35,000 = 210,000 √
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
√ √ √
Konsultasi Konsultasi dan pelaporan Perjln dinas 2 org x 1 hari x 3 kali x 55,000 = 330,000 √ √ √
Supervisi 1. Supervisi ke PKD PKD 9 PKD/1 PosPerjln dinas 5 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 1,200,000
√
2. ATK Kertas karton 32 lbr x 3,000 = 96,000
√ 168000
Spidol permane 16 bh x 9,500 = 152,000
√ 95000
HVS 70 gr 6 rim x 43,000 = 258,000
√ 73000
Bolpoin 24 bh x 2,500 = 60,000
√ 168000
Stop map plastik 12 bh x 12,500 = 150,000
√ 168000
Sub Total 2,856,000
0
60,907,000
JUMLAH
Kode rekening
Belanja Pegawai [Link].01 Honorarium 800,000
Belanja Barang dan Jasa [Link].02 Penggandaan
[Link].01 Cetak 0
[Link].02 Makmin rapat 18,896,000
[Link].13 Transport kader 17,605,000
[Link].01 Perjalanan Dinas 13,730,000
[Link].01 ATK 876,000
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 9,000,000
JUMLAH 60,907,000
[Link].02 Makmin rapat 17,031,000
[Link].13 Transport kader 17,438,000
[Link].01 Perjalanan Dinas 34,118,000
[Link].09 ATK 64,182,000
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 9,000,000
JUMLAH 212,552,000

VERIFIKATOR BOK
DINAS KESEHATAN KABIPATEN BOYOLALI KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO
 Drs SINUNG TRI MARGONO
Pembina Tk I dr. S. ALI MA'SHUM
NIP. 19630414 198503 1 016 NIP. 19720430 200604 1 001

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN

BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
BULAN APRIL - JUNI TAHUN 2016
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
1 Upaya Kesehatan Ibu 1. Antenata Care / ANC 1. Pemantauan bumi, risiko tinggi bumil risti Perjln dinas 2 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000 √ √ √
2. Kunjungan ibu hamil yang tidak ibu hamil Perjln dinas 1 org x 3 kasus x 1 kali x 40,000 = 120,000
periksa
√
3. Promosi ASI Ekslusif, IMD dan lainnya
Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000 √
Leaflet lbr x 2,000 = 0 √
Poster bh 10,000 = 0 √
4. Optimalisasi program P4K terintegrasi Kade, Toga, 10 desa Konsumsi 33 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 6,600,000 √
penyuluhan IMD, ASI Ekslusif Toma, PKK
Transport 30 org x 10 desa x 1 kali x 35,000 = 10,500,000 √
Perjln dinas 2 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 480,000 √
5. Pemberian PMT Bumil KEK Bumil KEK 20 bumil Bahan PMT 20 bml x 90 hr x 5,000 = 9,000,000 √
Transport 20 0rg x x 1 kali x 35,000 = 700,000 √
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Ibu hamil 25 bumil Konsumsi 30 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 6,000,000 √
Perjln dinas 3 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 720,000 √
7. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi 10 dukun Konsumsi 12 org x 2 kali x 8,000 = 192,000 √ √
bayi Transport 10 org x 2 kali x 35,000 = 700,000 √ √
8. Kunjungan rumah PUS yang tidak Perjln dinas 1 org x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 720,000
ber-KB atau drop out √ √ √
9. Pelacakan kasus kematian ibu Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
termasuk otopsi verbal √
2. Pelayanan nifas 1. Penjaringan nifas termasuk KB Bufas 1 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000
Perjln dinas √ √
2 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan 1. Pemantauan kesehatan neonatus Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus kesehatan risti
√
3. Pelacakan kematian neonatal Perjln dinas 2 0rg x 5 kasus x 1 kali x 40,000 = 400,000
termasuk otopsi verbal
√
2. kunjungan rumah tindak lanjut Perjln dinas 2 0rg x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000
Screning Hipothiroid Kongenital (SHK)
√ √
 [Link] Kesehatan 1. Pemantauan bayi risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000 √ √
Bayi
3 Upaya Kesehatan Pelayanan kesehatan Perjln dinas 2 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000
Anak usia sekolah anak usia sekolah
dan remaja institusi/tempat 1. Pelayanan kesehatan balita
terdapat sasaran yang (pengukuran pertumb, pemantauan
memiliki risti terhadap perkembangan, pemberian vit A) √ √
kesehatan
Perjln dinas
2. Surveilan dan pelacakan Gizi Buruk 2 0rg x 3 kasus x 2 kali x 40,000 = 480,000 √ √
3. Pemberian/pemantauan TTD untuk Perjln dinas
1 org x 2 SMP x 3 kali x 40,000 = 240,000 √ √ √
remaja Leaflet lbr 1,500 = 0 √
Sub Total 40,812,000
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
4 Imunisasi Pelaksanaan PIN Polio 1. Pengambilan vaksin Perjln dinas 1 org x 1 hari x 3 kali x 50,000 = 150,000
√ √ √
5 Upaya Kesehatan Pelayanan kesehatan 1. Pembentukan kader KRR
usia reproduksi usia reproduksi Konsumsi 33 org x 1 kali x 28,000 = 924,000 √
Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000 √
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000 √
6 Upaya kesehatan Pelayanan Kesehatan 1. Pelayanan lanjut usia di Posyandu, Perjln dinas 2 org x 4 kelp x 2 kali x 40,000 = 640,000
Lanjut Usia lanjut usia Posyandu Lansia
√ √
3. Pemantauan lansia risti
Cetak KMS lbr x 2,000 = 0 √
7 Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan 1. Pemicuan STBM di masy. ( 5 pilar ) Masyarakat 3 desa Konsumsi 96 org x 1 kali x 20,000 = 1,920,000
Lingkungan Lingkungan √
Transport 90 org x 1 kali x 35,000 = 3,150,000
√
Perjln dinas 4 org x 1 kali x 40,000 = 160,000
√
ATK 3 Pt x 1 kali x 20,000 - 60,000
√
2. Orientasi teknik STBM Toma 3 desa Konsumsi 33 org x 1 kali x 20,000 = 660,000
√
(masing2 3 Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
√
Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
RT) √
4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Siswa Sekolah 8 SD, 1 Perjln dinas
SMK 1 org x 2 Sekola x 1 kali x 40,000 = 80,000 √
ATK
5 Pt x 1 kali x 20,000 = 100,000 √
Konsumsi 105 org x 1 kali x 20,000 =
2,100,000 √
8 Upaya Promosi KesehPelayanan Promosi 1. Penyuluhan kelompok ttg program Perjln dinas 5 org x 6 posy x 2 kali x 40,000 = 2,400,000
Kesehatan
√ √
2. Pembinaan Saka Bakti Husada Konsumsi 25 org x 1 kali x 20,000 = 500,000 √
9 Upaya Pencegahan 1. Penemuan dan 1. Pelacakan kasus kontak Perjln dinas
pencegahan dini 2 org x 2 kali x 40,000 = 160,000 √ √
dan pengendalian secara aktif 2. Pengambilan dan pengiriman Transport 1 org x 2 kali x 35,000 = 70,000
spesimen
penyakit menular √ √
[Link] KLB 1. Verifikasi rumor dugaan KLB Masyarakat 2 kali Perjln dinas 5 org x 2 kali x 40000 = 400,000
langsung (antara
lain HIV/AIDS, IMS,
hepatitis, diare,
thipoid,ispa/pnemo
nia, kusta, dll)
 penyakit menular
[Link] KLB
langsung (antara
lain HIV/AIDS, IMS,
1. Pengambilan dan pengiriman Masyarakat Perjln dinas 2 org x 2 kali x 40000 = 160,000
hepatitis, diare, spesimen
thipoid,ispa/pnemo
nia, kusta, dll) √ √
10 Pengendalian vektor 1. Penemuan kasus 1. Trapping pes pada desa terancam Vektor 1 Desa Transport 5 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 875,000
penyakit √
secara dini/PE
Perjln dinas 3 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 525,000
termasuk MBS √
2. Pengambilan dan 1. Surveilan human pes Masyarakat 10 desa Perjln dinas 1 org x 5 desa x 3 kali x 40,000 = 600,000
pengiriman sediaan
specimen √ √ √
2. Mengirim serum rodent maupun serum pes Perjln dinas 1 org x 3 kali x 55,000 = 165,000
human
√ √ √
Sub Total 18,419,000

UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN

RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
11 Managemen Minilokakarya Minilokakarya mini tribulanan Transport 6 org x 1 kali x 35,000 = 210,000
√
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
√ √ √
Konsultasi Konsultasi dan pelaporan Perjln dinas 2 org x 1 hari x 3 kali x 55,000 = 330,000 √ √ √
Supervisi 1. Supervisi ke PKD PKD 9 PKD/1 PosPerjln dinas 5 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 1,200,000
√
2. ATK Kertas karton 32 lbr x 3,000 = 96,000
√
Spidol permane 16 bh x 9,500 = 152,000
√
HVS 70 gr 6 rim x 43,000 = 258,000
√
Bolpoin 24 bh x 2,500 = 60,000
√
Stop map plastik 12 bh x 12,500 = 150,000
√
Sub Total 2,856,000
62,087,000
JUMLAH
Kode rekening
Belanja Pegawai [Link].01 Honorarium 800,000
Belanja Barang dan Jasa [Link].02 Penggandaan
[Link].01 Cetak 0
[Link].02 Makmin rapat 18,896,000
[Link].13 Transport kader 18,305,000
[Link].01 Perjalanan Dinas 14,210,000
[Link].01 ATK 876,000
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 9,000,000
JUMLAH 62,087,000
 VERIFIKATOR BOK
DINAS KESEHATAN KABIPATEN BOYOLALI KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO [Link].01
[Link].02
[Link].01
Drs SINUNG TRI MARGONO [Link].02
Pembina Tk I dr. S. ALI MA'SHUM [Link].13
NIP. 19630414 198503 1 016 NIP. 19720430 200604 1 001 [Link].01
[Link].01

[Link].09
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
BULAN APRIL - JUNI TAHUN 2016
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL april-mei
1 Upaya Kesehatan Ibu 1. Antenata Care / ANC 1. Pemantauan bumi, risiko tinggi bumil risti Perjln dinas 2 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000 √ √ √ 14 40000
2. Kunjungan ibu hamil yang tidak ibu hamil Perjln dinas 1 org x 3 kasus x 1 kali x 40,000 = 120,000
periksa 4 35000
√
3. Promosi ASI Ekslusif, IMD dan lainnya
Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000 √ 6 40000
Leaflet lbr x 2,000 = 0 √
Poster bh 10,000 = 0 √
4. Optimalisasi program P4K terintegrasi Kade, Toga, 10 desa
penyuluhan IMD, ASI Ekslusif Toma, PKK Konsumsi 33 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 6,600,000 √
Transport 30 org x 10 desa x 1 kali x 35,000 = 10,500,000 √
Perjln dinas 2 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 480,000 √ 6 40000
5. Pemberian PMT Bumil KEK Bumil KEK 20 bumil
Bahan PMT 20 bml x 90 hr x 5,000 = 9,000,000 √
Transport 20 0rg x x 1 kali x 35,000 = 700,000 √
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Ibu hamil 25 bumil
Konsumsi 30 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 6,000,000 √
Perjln dinas 3 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 720,000 √ 12 40000
7. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi 10 dukun
Konsumsi 12 org x 2 kali x 8,000 = 192,000 √ √
bayi Transport 10 org x 2 kali x 35,000 = 700,000 √ √
8. Kunjungan rumah PUS yang tidak Perjln dinas 1 org x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 720,000
ber-KB atau drop out √ √ √ 6 40000
9. Pelacakan kasus kematian ibu Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
termasuk otopsi verbal √ 4 35000
2. Pelayanan nifas 1. Penjaringan nifas termasuk KB Bufas 1 org x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000
Perjln dinas √ √ 4 40000
 2 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan 1. Pemantauan kesehatan neonatus Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Neonatus dan Bayi Kesehatan Neonatus kesehatan risti

√ 10 35000
3. Pelacakan kematian neonatal Perjln dinas 2 0rg x 5 kasus x 1 kali x 40,000 = 400,000
termasuk otopsi verbal 3 40000
√
2. kunjungan rumah tindak lanjut Perjln dinas 2 0rg x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000
Screning Hipothiroid Kongenital (SHK)
√ √
[Link] Kesehatan 1. Pemantauan bayi risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 480,000 √ √
Bayi 3 40000
3 Upaya Kesehatan Pelayanan kesehatan Perjln dinas 2 0rg x 6 desa x 2 kali x 40,000 = 960,000
Anak usia sekolah anak usia sekolah
dan remaja institusi/tempat 1. Pelayanan kesehatan balita
terdapat sasaran yang (pengukuran pertumb, pemantauan
memiliki risti terhadap perkembangan, pemberian vit A) √ √ 8 40000
kesehatan
Perjln dinas
2. Surveilan dan pelacakan Gizi Buruk 2 0rg x 3 kasus x 2 kali x 40,000 = 480,000 √ √ 2 40000
3. Pemberian/pemantauan TTD untuk Perjln dinas
1 org x 2 SMP x 3 kali x 40,000 = 240,000 √ √ √ 4 40000
remaja Leaflet lbr 1,500 = 0 √
Sub Total 40,812,000
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
4 Imunisasi Pelaksanaan PIN Polio 1. Pengambilan vaksin Perjln dinas 1 org x 1 hari x 3 kali x 50,000 = 150,000
√ √ √ 1 50000
5 Upaya Kesehatan Pelayanan kesehatan 1. Pembentukan kader KRR
usia reproduksi usia reproduksi Konsumsi 33 org x 1 kali x 28,000 = 924,000 √
Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000 √
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000 √
6 Upaya kesehatan Pelayanan Kesehatan 1. Pelayanan lanjut usia di Posyandu, Perjln dinas 2 org x 4 kelp x 2 kali x 40,000 = 640,000
Lanjut Usia lanjut usia Posyandu Lansia
√ √
3. Pemantauan lansia risti
Cetak KMS lbr x 2,000 = 0 √
7 Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan 1. Pemicuan STBM di masy. ( 5 pilar ) Masyarakat 3 desa Konsumsi 96 org x 1 kali x 20,000 = 1,920,000
Lingkungan Lingkungan √
Transport 90 org x 1 kali x 35,000 = 3,150,000
√
Perjln dinas 4 org x 1 kali x 40,000 = 160,000
√ 4 40000
ATK 3 Pt x 1 kali x 20,000 - 60,000
√
2. Orientasi teknik STBM Toma 3 desa Konsumsi 33 org x 1 kali x 20,000 = 660,000
√
(masing2 3 Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
√
Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
RT) √
4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Siswa Sekolah 8 SD, 1 Perjln dinas
SMK 1 org x 2 Sekola x 1 kali x 40,000 = 80,000 √
ATK
5 Pt x 1 kali x 20,000 = 100,000 √
Konsumsi 105 org x 1 kali x 20,000 =
2,100,000 √
 8 Upaya Promosi KesehPelayanan Promosi 1. Penyuluhan kelompok ttg program Perjln dinas 5 org x 6 posy x 2 kali x 40,000 = 2,400,000
Kesehatan 3 35000
√ √
2. Pembinaan Saka Bakti Husada Konsumsi 25 org x 1 kali x 20,000 = 500,000 √ 3 40000
9 Upaya Pencegahan 1. Penemuan dan 1. Pelacakan kasus kontak Perjln dinas
2 org x 2 kali x 40,000 = 160,000 √ √
dan pengendalian pencegahan dini
penyakit menular secara aktif 2. Pengambilan dan pengiriman Transport 1 org x 2 kali x 35,000 = 70,000
spesimen
langsung (antara √ √
lain HIV/AIDS, IMS, [Link] KLB 1. Verifikasi rumor dugaan KLB Masyarakat 2 kali Perjln dinas 5 org x 2 kali x 40000 = 400,000
hepatitis, diare,
thipoid,ispa/pnemo 1. Pengambilan dan pengiriman Masyarakat Perjln dinas 2 org x 2 kali x 40000 = 160,000
spesimen
nia, kusta, dll) √ √
10 Pengendalian vektor 1. Penemuan kasus 1. Trapping pes pada desa terancam Vektor 1 Desa Transport 5 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 875,000
penyakit √ 5 40000
secara dini/PE
Perjln dinas 3 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 525,000
termasuk MBS √ 10 35000
2. Pengambilan dan 1. Surveilan human pes Masyarakat 10 desa Perjln dinas 1 org x 5 desa x 3 kali x 40,000 = 600,000
pengiriman sediaan 6 40000
specimen √ √ √
2. Mengirim serum rodent maupun serum pes Perjln dinas 1 org x 3 kali x 55,000 = 165,000
human 2 55000
√ √ √
Sub Total 18,419,000

UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN

RINCIAN PELAKSANAAN JADWAL PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET KET
RINCIAN TOTAL BIAYA APRIL MEI JUNI TANGGAL
11 Managemen Minilokakarya Minilokakarya mini tribulanan Transport 6 org x 1 kali x 35,000 = 210,000
√
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
√ √ √ 2 50000
Konsultasi Konsultasi dan pelaporan Perjln dinas 2 org x 1 hari x 3 kali x 55,000 = 330,000 √ √ √ 2 55000
Supervisi 1. Supervisi ke PKD PKD 9 PKD/1 PosPerjln dinas 5 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 1,200,000
√ 12 40000
2. ATK Kertas karton 32 lbr x 3,000 = 96,000
√ 8 35000
Spidol permane 16 bh x 9,500 = 152,000
√
HVS 70 gr 6 rim x 43,000 = 258,000
√
Bolpoin 24 bh x 2,500 = 60,000
√
Stop map plastik 12 bh x 12,500 = 150,000
√
Sub Total 2,856,000
62,087,000
JUMLAH
Kode rekening
Belanja Pegawai [Link].01 Honorarium 800,000
Belanja Barang dan Jasa [Link].02 Penggandaan
[Link].01 Cetak 0
[Link].02 Makmin rapat 18,896,000
[Link].13 Transport kader 18,305,000
[Link].01 Perjalanan Dinas 14,210,000
 [Link].01 ATK 876,000
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 9,000,000
JUMLAH 62,087,000
144
VERIFIKATOR BOK
DINAS KESEHATAN KABIPATEN BOYOLALI KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

Drs SINUNG TRI MARGONO

Pembina Tk I dr. S. ALI MA'SHUM
NIP. 19630414 198503 1 016 NIP. 19720430 200604 1 001
 9500
10
95000
 2 3

320000 320000

80000 40000
240000
1000000
1000000
9240000
10500000
480000
9000000
700000
6000000
720000
96000 96000
350000 350000

360000 360000

120000
240000 240000

120000 120000

160000 80000

480000 480000
 240000 240000

480000 720000 1200000

120000 120000
160000 80000
750000

50000 50000
924000
1050000
400000

480000 480000
2000000
1920000
3150000
160000
60000
660000
1050000
120000
80000
100000
2100000

1200000 1200000
200000
80000 80000

35000 35000

400000
 160000
875000
525000

200000 200000

55000 55000

210000
400000
110000 110000
960000
30000
18000
86000
30000
75000
28,405,000 39,960,000 68,365,000

800,000

4,750,000
10,776,000 10,460,000
4,550,000 13,720,000
7,930,000 5,980,000
399,000
9,000,000
28,405,000 39,960,000 68,365,000
 Mei Juni
Honorarium 800,000
Penggandaan
Cetak 4,750,000
Makmin rapat 10,776,000 10,460,000
Transport kader 4,550,000 13,720,000
Perjalanan Dinas 7,930,000 5,980,000
ATK 399,000

Belanja habis pakai / PMT 9,000,000

28,405,000 39,960,000 68,365,000

juni
560000 6 40,000 240,000

140000 4 40,000 160,000

240000

-
-
240000 6 40,000 240,000

-
480000 6 40,000 240,000
- -
- -

240000 4 40,000 160,000

140000 -
160000 6 40,000 240,000
350000 6 35,000 210,000

120000 -

120000 3 120,000 360,000

320000 8 40,000 320,000

80000 10 40,000 400,000
160000 -
-
-
-
-

50000 1 50,000 50,000

-
-
-

-
-
- -
- -
160000 -
-
-
-
2 40,000 80,000
-
-
-
105000 -
120000 -
-

-
-

-
200000 -
350000 -

240000 3 40,000 120,000

110000 1 55,000 55,000

-
-
-
-
-
-
100000 1 50,000 50,000
110000 1 55,000 55,000
480000 6 40,000 240,000
280000 4 35,000 140,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
 -
-
-
5,655,000 78 3,360,000
21446000
24428000
45874000
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
BULAN JULI - SEPTEMBER TAHUN 2016
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
1 Upaya Kesehatan Ibu 1. Antenata Care / ANC
1. Pemantauan bumi, risiko tinggi bumil risti Perjln dinas 1 org x 6 desa x 3 kali x 40,000 = 720,000
2. Kunjungan ibu hamil yang tidak periksa ibu hamil Perjln dinas 1 org x 3 kasus x 1 kali x 40,000 = 120,000

3. Promosi ASI Ekslusif, IMD dan lainnya

Leaflet 500 lbr x 2,000 = 1,000,000
Poster 100 bh 10,000 = 1,000,000
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Ibu hamil 25 bumil
Konsumsi 30 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 6,000,000
Perjln dinas 3 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 720,000
7. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi 10 dukun bayi
Konsumsi 10 org x 3 kali x 8,000 = 240,000
Transport 7 org x 3 kali x 35,000 = 735,000
8. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB Perjln dinas 1 org x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 720,000
atau drop out
9. Pelacakan kasus kematian ibu termasuk Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
otopsi verbal
2. Pelayanan nifas 1. Penjaringan nifas termasuk KB Bufas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Perjln dinas
2 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan Kesehatan 1. Pemantauan kesehatan neonatus kesehatan Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Neonatus dan Bayi Neonatus risti
3. Pelacakan kematian neonatal termasuk Perjln dinas 2 0rg x 2 kasus x 1 kali x 40,000 = 160,000
otopsi verbal
2. kunjungan rumah tindak lanjut Screning Perjln dinas 2 0rg x 3 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Hipothiroid Kongenital (SHK)

[Link] Kesehatan 1. Pemantauan bayi risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Bayi

3 Upaya Kesehatan Anak balPelayanan kesehatan Anak B Perjln dinas 2 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 480,000
1. Pelayanan kesehatan balita (pengukuran
pertumb, pemantauan perkembangan,
pemberian vit A)
3. Pemberian PMT Penyuluhan Balita 2100 Bahan PMT 2100 Blt x 1 kali x 3,000 = 6,300,000
4. Pemberian PMT Pemulihan Gizi Buruk Balita gibur 16
Bahan PMT 16 Blt x 90 hari x 5,000 = 7,200,000
Transport org x 1 kali x 35,000 = 0
5. Pemantauan status gizi / operasi timbang Balita
Transport 350 org x 1 kali x 35,000 = 12,250,000
Penggandaan 300 lbr x 1 kali x 200 = 60,000
6. Pemantauan status gizi terintegrasi Ibu Balita, Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
pemantauan garam dan kadarzi Balita
7. ATK Posyandu Posyandu 72 Posyandu ATK 1 pkt x 72 posy x 1 kali x 75,000 = 5,400,000
 [Link] dan pembinaan kelas ibu Kelas Ibu 4 klp
Balita Balita Konsumsi 33 org x 4 klp x 1 kali x 8,000 = 1,056,000
Honor narasumbe 2 org x 2 klp x 1 kali x 200,000 = 800,000
Perjln dinas
2 org x 2 klp x 2 kali x 40,000 = 320,000
Sub Total 46,601,000
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
4 Upaya Kesehatan Anak Pelayanan kesehatan anak 1. pembinaan usia sekolah, UKS/dokter kecil Anak SD kelas 92 anak
usia sekolah dan remaja usia sekolah 4,5,6 ATK 92 org x 1 kali x 5,000 = 460,000
institusi/tempat terdapat Penggandaan 925 lbr x 200 = 185,000
sasaran yang memiliki risti
terhadap kesehatan Konsumsi 125 org x 1 hari x 28,000 = 3,500,000
Sertifikat
100 x 2,000 = 200,000
2. Penjaringan peserta didik (kelas 1, 7, 9) SD, MI, SMP, 27 sekolah Perjln dinas
MTs, SMK 4 org x 12 SD/MI x 1 kali x 40,000 = 1,920,000
Perjln dinas
6 org x 2 SMP/MTx 1 kali x 40,000 = 480,000
Penggandaan 1200 lbr x 200 = 240,000
3. Pemeriksaan berkala peserta didik SDIDTK/U Anak TK Perjln dinas 2 org x 14 TK x 1 kali x 40,000 = 1,120,000

5. Pemberian/pemantauan TTD untuk remaja Perjln dinas 1 org x 2 SMP x 1 kali x 40,000 = 80,000
Leaflet 500 lbr 1,500 = 750,000
Perjln dinas 2 org x 12 SD/MI x 1 kali x 40,000 = 960,000
6. BIAS
5 Imunisasi Pelaksanaan PIN Polio 1. Pengambilan vaksin Perjln dinas 1 org x 1 hari x 3 kali x 50,000 = 150,000
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi dengan Petugas Konsumsi 25 org x 1 kali x 28,000 = 700,000
lintas program dan lintas sektor kesehatan
Honor narsum 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait dengan Konsumsi 32 org x 1 kali x 28,000 = 896,000
program imunisasi lanjutan Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
Penggandaan 0 lbr x 0= 0
6 Upaya Kesehatan usia Pelayanan kesehatan usia 1. Penyuluhan kesehatan reproduksi Perjln dinas 3 0rg x 6 Sekolah x 1 kali x 40,000 = 720,000
reproduksi reproduksi
7 Upaya kesehatan Lanjut Pelayanan Kesehatan 1. Pelayanan lanjut usia di Posyandu, Posyandu Perjln dinas 2 org x 4 kelp x 1 kali x 40,000 = 320,000
Usia lanjut usia Lansia
3. Pemantauan lansia risti
Cetak KMS 1000 lbr x 2,000 = 2,000,000
8 Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan 3. Verifikasi 5 pilar STBM Desa 10 Desa Perjln dinas 4 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 960,000
Lingkungan Lingkungan
ATK 24 Pt x 1 kali x 5,000 = 120,000
5. Verifikasi STBM di sekolah Sekolah Perjln dinas 1 org x 6 Sekolah x 1 kali x 40,000 =
8 SD, 1 SMK 240,000
5. Monitoring evaluasi STBM masyarakat Toma 3 desa
Konsumsi 63 org x 1 kali x 20,000 = 1,260,000
Transport 60 org x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
ATK
2 Pt x 1 kali x 16,000 = 32,000
4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Siswa Sekolah 8 SD, 1 SMK Perjln dinas
1 org x 2 Sekolah x 1 kali x 40,000 = 80,000
 4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Siswa Sekolah 8 SD, 1 SMK
ATK
5 Pt x 1 kali x 20,000 = 100,000
Konsumsi 105 org x 1 kali x 20,000 =
2,100,000
6. Monitoring evaluasi STBM Sekolah Sekolah Sekolah Perjln dinas 1 org x 6 sekolah x 1 kali x 40,000 = 240,000
9 Upaya Promosi Kesehata Pelayanan Promosi Kesehat1. Penyuluhan kelompok ttg program Perjln dinas 2 org x 6 posy x 1 kali x 40,000 = 480,000

2. Pembinaan Saka Bakti Husada Konsumsi 25 org x 1 kali x 20,000 = 500,000

1. Refresing kader, orientasi kader kesehatan Kader 144 kader (2
dalam upaya kesehatan secara terpadu Posyandu org / Posy) ATK 144 Pt 1 kali x 5,000 = 720,000
Penggadaan 800 lbr 1 kali x 200 = 160,000
Konsumsi 160 org 1 kali x 28,000 = 4,480,000
Honor narsum 2 org x 2 kali x 200,000 = 800,000
Transport 144 org 1 kali x 35,000 = 5,040,000
Perjln dinas
4 org 2 kali x 40,000 = 320,000
Sertifikat
150 x 2,000 = 300,000
3. Pertemuan Survei mawas diri, MMD / Kader 10 Desa 20 org x 10 desa x 1 kali x 35,000 = 7,000,000
Pendataan PHBS + FAKTOR RISIKO Transport
23 org x 10 desa x 1 kali x 28,000 = 6,440,000
Konsumsi
Penggandaan 550 lbr x 200 = 110,000
ATK 20 bh x 10 desa 2,500 = 500,000
5. Penggerakan keluarga/masyarakat untuk Leaflet kadarzi 500 lbr 1,500 = 750,000
mendukung program kesehatan
10 Upaya Pencegahan dan 1. Penemuan dan 1. Pelacakan kasus kontak Perjln dinas
pencegahan dini secara 2 org x 2 kali x 40,000 = 160,000
pengendalian penyakit aktif 2. Pengambilan dan pengiriman spesimen Transport 1 org x 8 kali x 35,000 = 280,000

menular langsung
[Link] KLB 1. Verifikasi rumor dugaan KLB Masyarakat 2 kali Perjln dinas 5 org x 1 kali x 40000 = 200,000
(antara lain HIV/AIDS,
1. Pengambilan dan pengiriman spesimen Masyarakat Perjln dinas 2 org x 2 kali x 40000 = 160,000
IMS, hepatitis, diare,
thipoid,ispa/pnemonia,
kusta, dll)
11 Pencegahan dan 1. Orientasi pada kader 1. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) Kader Desa Transport 30 org x 2 desa x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
pengendalian penyakit kesehatan Jumantik
tular vektor dan
zoonotik ( antara
lain:malaria, DBD,
chikungunya,filariasis, ATK 60 Pt x 1,500 = 90,000
kecaingan, rabies,
antraks, flu burung,
leptospirsis, pes, dll)

12 Pengendalian vektor 1. Penemuan kasus secara 1. Trapping pes pada desa terancam Vektor 1 Desa Transport 5 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 875,000
dini/PE termasuk MBS penyakit
Perjln dinas 2 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 350,000
1 org x 5 hari x 1 kali x 40,000 = 200,000
2. Pengambilan dan 1. Surveilan human pes Masyarakat 10 desa Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
pengiriman sediaan
specimen
 2. Pengambilan dan
pengiriman sediaan
specimen 2. Mengirim serum rodent maupun human serum pes Perjln dinas 1 org x 3 kali x 55,000 = 165,000

Sub Total 55,903,000

UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN

RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
13 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan Kesehatan 1. Pemeriksaan kebugaran
Masyarakat Olahraga Kader, karyaw 50 Konsumsi 54 org x 2 kali x 8,000 = 864,000
Pengembangan lainnya 2. Pembinaan kesehatan olahraga
Masyarakat 30 Konsumsi 32 org x 1 kali x 20,000 = 640,000
14 Managemen Minilokakarya Minilokakarya mini tribulanan Transport 14 org x 1 kali x 35,000 = 490,000
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
Konsultasi Konsultasi dan pelaporan Perjln dinas 2 org x 1 hari x 3 kali x 55,000 = 330,000
Supervisi 1. Supervisi ke PKD PKD 9 PKD/1 Pos Perjln dinas 5 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 1,200,000
Sub Total 3,924,000
106,428,000
JUMLAH
Kode rekening
Belanja Pegawai [Link].01 Honorarium 2,400,000
Belanja Barang dan Jasa [Link].02 Penggandaan 755,000
[Link].01 Cetak 6,000,000
[Link].02 Makmin rapat 28,676,000
[Link].13 Transport kader 31,920,000
[Link].01 Perjalanan Dinas 15,755,000
[Link].01 ATK 7,422,000
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 13,500,000
JUMLAH 106,428,000

VERIFIKATOR BOK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

Drs SINUNG TRI MARGONO

Pembina Tk I dr. S. ALI MA'SHUM
NIP. 19630414 198503 1 016 NIP. 19720430 200604 1 001

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN

 BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
BULAN JULI - SEPTEMBER TAHUN 2016
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
1 Upaya Kesehatan Ibu 1. Antenata Care / ANC
1. Pemantauan bumi, risiko tinggi bumil risti Perjln dinas 1 org x 6 desa x 3 kali x 40,000 = 720,000
2. Kunjungan ibu hamil yang tidak periksa ibu hamil Perjln dinas 1 org x 4 kasus x 1 kali x 40,000 = 160,000

3. Promosi ASI Ekslusif, IMD dan lainnya

Leaflet 500 lbr x 2,000 = 1,000,000
Poster 100 bh 10,000 = 1,000,000
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Ibu hamil 25 bumil
Konsumsi 23 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 4,600,000
Perjln dinas 3 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 720,000
7. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi 10 dukun bayi
Konsumsi 11 org x 3 kali x 8,000 = 264,000
Transport 9 org x 3 kali x 35,000 = 945,000
8. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB Perjln dinas 1 org x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 720,000
atau drop out
9. Pelacakan kasus kematian ibu termasuk Perjln dinas 2 org x 1 kali x 40,000 = 80,000
otopsi verbal
2. Pelayanan nifas 1. Penjaringan nifas termasuk KB Bufas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Perjln dinas
2 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan Kesehatan 1. Pemantauan kesehatan neonatus kesehatan Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Neonatus dan Bayi Neonatus risti
3. Pelacakan kematian neonatal termasuk Perjln dinas 2 0rg x 2 kasus x 1 kali x 40,000 = 160,000
otopsi verbal
2. kunjungan rumah tindak lanjut Screning Perjln dinas 2 0rg x 1 desa x 1 kali x 40,000 = 80,000
Hipothiroid Kongenital (SHK)
[Link] Kesehatan 1. Pemantauan bayi risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Bayi
3 Upaya Kesehatan Anak balPelayanan kesehatan Anak B Perjln dinas 2 0rg x 3 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
1. Pelayanan kesehatan balita (pengukuran
pertumb, pemantauan perkembangan,
pemberian vit A)
3. Pemberian PMT Penyuluhan Balita 2100 Bahan PMT 2100 Blt x 1 kali x 3,000 = 6,300,000
4. Pemberian PMT Pemulihan Gizi Buruk Balita gibur 16
Bahan PMT 16 Blt x 90 hari x 5,000 = 7,200,000
Transport 10 org x 1 kali x 35,000 = 350,000
5. Pemantauan status gizi / operasi timbang Balita
Transport 350 org x 1 kali x 35,000 = 12,250,000
Penggandaan 300 lbr x 1 kali x 200 = 60,000
6. Pemantauan status gizi terintegrasi Ibu Balita, Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
pemantauan garam dan kadarzi Balita
7. ATK Posyandu Posyandu 72 Posyandu ATK 1 pkt x 72 posy x 1 kali x 75,000 = 5,400,000
[Link] kelas ibu Balita Kelas Ibu 4 klp
Balita Konsumsi 33 org x 2 klp x 1 kali x 8,000 = 528,000
Honor narasumbe 1 org x 2 klp x 1 kali x 200,000 = 400,000
 [Link] kelas ibu Balita Kelas Ibu 4 klp
Balita

Perjln dinas
2 org x 2 klp x 2 kali x 40,000 = 320,000
Sub Total 44,457,000
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
4 Upaya Kesehatan Anak usPelayanan kesehatan anak us
1. pembinaan usia sekolah, UKS/dokter kecil Anak SD kelas 92 anak
ATK 92 org x 1 kali x 5,000 = 460,000
Penggandaan 925 lbr x 200 = 185,000
Konsumsi 122 org x 2 hari x 28,000 = 6,832,000
Sertifikat
100 x 2,000 = 200,000
Honor tim
6 org x x 100,000 = 600,000
2. Penjaringan peserta didik (kelas 1, 7, 9) SD, MI, SMP, 27 sekolah Perjln dinas
MTs, SMK 4 org x 12 SD/MI x 1 kali x 40,000 = 1,920,000
Perjln dinas
6 org x 2 SMP/MTx 1 kali x 40,000 = 480,000
Penggandaan 1200 lbr x 200 = 240,000

3. Pemeriksaan berkala peserta didik SDIDTK/U Anak TK Perjln dinas 2 org x 12 TK x 1 kali x 40,000 = 960,000
5. Pemberian/pemantauan TTD untuk remaja Perjln dinas
1 org x 2 SMP x 1 kali x 40,000 = 80,000
Leaflet 500 lbr 1,500 = 750,000
Perjln dinas 2 org x 12 SD/MI x 1 kali x 40,000 = 960,000
6. BIAS
5 Imunisasi Pelaksanaan PIN Polio 1. Pengambilan vaksin Perjln dinas 1 org x 1 hari x 3 kali x 50,000 = 150,000
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi dengan Petugas
lintas program dan lintas sektor kesehatan Konsumsi 25 org x 1 kali x 20,000 = 500,000

Honor narsum 1 org x 1 kali x 200,000 = 200,000

2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait dengan Konsumsi 33 org x 1 kali x 28,000 = 924,000
program imunisasi lanjutan Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
Penggandaan 0 lbr x 0= 0
6 Upaya Kesehatan usia Pelayanan kesehatan usia 1. Penyuluhan kesehatan reproduksi Perjln dinas 3 0rg x 6 Sekolah x 1 kali x 40,000 = 720,000
reproduksi reproduksi
7 Upaya kesehatan Lanjut Pelayanan Kesehatan 1. Pelayanan lanjut usia di Posyandu, Posyandu Perjln dinas 2 org x 4 kelp x 1 kali x 40,000 = 320,000
Usia lanjut usia Lansia
3. Pemantauan lansia risti
Cetak KMS 1000 lbr x 2,000 = 2,000,000
8 Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan 3. Verifikasi 5 pilar STBM Desa 10 Desa Perjln dinas 4 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 960,000
Lingkungan Lingkungan
ATK 24 Pt x 1 kali x 5,000 = 120,000
5. Verifikasi STBM di sekolah Sekolah Perjln dinas 1 org x 6 Sekolah x 1 kali x 40,000 =
8 SD, 1 SMK 240,000
5. Monitoring evaluasi STBM masyarakat Toma 3 desa
Konsumsi 63 org x 1 kali x 20,000 = 1,260,000
Transport 60 org x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
ATK
2 Pt x 1 kali x 26,000 = 52,000
 4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Siswa Sekolah 8 SD, 1 SMK Perjln dinas
1 org x 2 Sekolah x 1 kali x 40,000 = 80,000
ATK
5 Pt x 1 kali x 20,000 = 100,000
Konsumsi 105 org x 1 kali x 20,000 =
2,100,000
6. Monitoring evaluasi STBM Sekolah Sekolah Sekolah Perjln dinas 1 org x 6 sekolah x 1 kali x 40,000 = 240,000
9 Upaya Promosi Kesehata Pelayanan Promosi Kesehat1. Penyuluhan kelompok ttg program Perjln dinas 2 org x 6 posy x 1 kali x 40,000 = 480,000

2. Pembinaan Saka Bakti Husada Konsumsi 0 org x 1 kali x 20,000 = 0

1. Refresing kader, orientasi kader kesehatan Kader 144 kader (2
dalam upaya kesehatan secara terpadu Posyandu org / Posy)
ATK 144 Pt 1 kali x 5,000 = 720,000
Penggadaan 800 lbr 1 kali x 200 = 160,000
Konsumsi 156 org 1 kali x 28,000 = 4,368,000
Honor narsum 1 org x 2 kali x 200,000 = 400,000
Transport 144 org 1 kali x 35,000 = 5,040,000
Perjln dinas
4 org 2 kali x 40,000 = 320,000
Sertifikat
150 x 2,000 = 300,000
3. Pertemuan Survei mawas diri, MMD / Kader 10 Desa 20 org x 9 desa x 1 kali x 35,000 = 6,300,000
Pendataan PHBS + FAKTOR RISIKO Transport
23 org x 9 desa x 1 kali x 28,000 = 5,796,000
Konsumsi
Penggandaan 550 lbr x 200 = 110,000
ATK 20 bh x 9 desa 2,500 = 450,000
Honor narsum 2 org x 200,000 = 400,000
Perjaln dinas 2 org x 6 desa x 40,000 = 480,000
5. Penggerakan keluarga/masyarakat untuk Leaflet kadarzi 500 lbr 1,500 = 750,000
mendukung program kesehatan
10 Upaya Pencegahan dan 1. Penemuan dan 1. Pelacakan kasus kontak Perjln dinas
2 org x 2 kali x 40,000 = 160,000
pengendalian penyakit pencegahan dini secara
aktif 2. Pengambilan dan pengiriman spesimen Transport 1 org x 12 kali x 35,000 = 420,000
menular langsung
(antara lain HIV/AIDS,
[Link] KLB 1. Verifikasi rumor dugaan KLB Masyarakat 2 kali Perjln dinas 5 org x 1 kali x 40000 = 200,000
IMS, hepatitis, diare,
thipoid,ispa/pnemonia, 1. Pengambilan dan pengiriman spesimen Masyarakat Perjln dinas 2 org x 2 kali x 40000 = 160,000
kusta, dll)
11 Pencegahan dan 1. Orientasi pada kader 1. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) Kader Desa Transport 30 org x 2 desa x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
pengendalian penyakit kesehatan Jumantik
tular vektor dan Perjln dinas 1 org x 2 desa x 40,000 = 80,000
zoonotik ( antara
lain:malaria, DBD, ATK 60 Pt x 2,000 = 120,000
chikungunya,filariasis,
12 kecaingan,
Pengendalian vektor
rabies, 1. Penemuan kasus secara 1. Trapping pes pada desa terancam Vektor 1 Desa Transport 5 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 875,000
antraks, flu burung, penyakit
leptospirsis, pes, dll)
dini/PE termasuk MBS
Perjln dinas 2 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 350,000
1 org x 5 hari x 1 kali x 40,000 = 200,000
2. Pengambilan dan 1. Surveilan human pes Masyarakat 10 desa Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
pengiriman sediaan
specimen
 2. Pengambilan dan
pengiriman sediaan
specimen 2. Mengirim serum rodent maupun human serum pes Perjln dinas 1 org x 3 kali x 55,000 = 165,000

Sub Total 58,047,000

UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN

RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
13 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan Kesehatan 1. Pemeriksaan kebugaran
Masyarakat Olahraga
Pengembangan lainnya

Kader, karyaw 50 Konsumsi 54 org x 2 kali x 8,000 = 864,000

2. Pembinaan kesehatan olahraga
Masyarakat 30 Konsumsi 32 org x 1 kali x 20,000 = 640,000
14 Managemen Minilokakarya Minilokakarya mini tribulanan Transport 14 org x 1 kali x 35,000 = 490,000
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
Konsultasi Konsultasi dan pelaporan Perjln dinas 2 org x 1 hari x 3 kali x 55,000 = 330,000
Supervisi 1. Supervisi ke PKD PKD 9 PKD/1 Pos Perjln dinas 5 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 1,200,000
Sub Total 3,924,000
106,428,000
JUMLAH
Kode rekening
Belanja Pegawai [Link].01 Honorarium 2,400,000
Belanja Barang dan Jasa [Link].02 Penggandaan 755,000
[Link].01 Cetak 6,000,000
[Link].02 Makmin rapat 28,676,000
[Link].13 Transport kader 31,920,000
[Link].01 Perjalanan Dinas 15,755,000
[Link].01 ATK 7,422,000
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 13,500,000
JUMLAH 106,428,000

VERIFIKATOR BOK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

Drs SINUNG TRI MARGONO

Pembina Tk I dr. S. ALI MA'SHUM
NIP. 19630414 198503 1 016 NIP. 19720430 200604 1 001
 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN / POA TAHUNAN
BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
PUSKESMAS SELO
BULAN JULI - SEPTEMBER TAHUN 2016
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
1 Upaya Kesehatan Ibu 1. Antenata Care / ANC
1. Pemantauan bumi, risiko tinggi bumil risti Perjln dinas 1 org x 6 desa x 3 kali x 40,000 = 720,000
2. Kunjungan ibu hamil yang tidak periksa ibu hamil Perjln dinas 1 org x 4 kasus x 1 kali x 40,000 = 160,000

3. Promosi ASI Ekslusif, IMD dan lainnya

Leaflet 500 lbr x 2,000 = 1,000,000
Poster 100 bh 10,000 = 1,000,000
6. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Ibu hamil 25 bumil
Konsumsi 23 org x 10 desa x 1 kali x 20,000 = 4,600,000
Perjln dinas 3 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 720,000
7. Kemitraan dukun bayi Dukun bayi 10 dukun bayi
Konsumsi 11 org x 2 kali x 8,000 = 176,000
Transport 9 org x 2 kali x 35,000 = 630,000
8. Kunjungan rumah PUS yang tidak ber-KB Perjln dinas 1 org x 3 desa x 2 kali x 40,000 = 720,000
atau drop out
9. Pelacakan kasus kematian ibu termasuk Perjln dinas 2 org x 1 kali x 40,000 = 80,000
otopsi verbal
2. Pelayanan nifas 1. Penjaringan nifas termasuk KB Bufas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Perjln dinas
2 Upaya Kesehatan 1. Pelayanan Kesehatan 1. Pemantauan kesehatan neonatus kesehatan Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Neonatus dan Bayi Neonatus risti
3. Pelacakan kematian neonatal termasuk Perjln dinas 2 0rg x 2 kasus x 1 kali x 40,000 = 160,000
otopsi verbal
2. kunjungan rumah tindak lanjut Screning Perjln dinas 2 0rg x 1 desa x 1 kali x 40,000 = 80,000
Hipothiroid Kongenital (SHK)
[Link] Kesehatan 1. Pemantauan bayi risti Perjln dinas 1 0rg x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
Bayi
3 Upaya Kesehatan Anak balPelayanan kesehatan Anak B Perjln dinas 2 0rg x 3 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
1. Pelayanan kesehatan balita (pengukuran
pertumb, pemantauan perkembangan,
pemberian vit A)
3. Pemberian PMT Penyuluhan Balita 2100 Bahan PMT 2100 Blt x 1 kali x 3,000 = 6,300,000
4. Pemberian PMT Pemulihan Gizi Buruk Balita gibur 16
Bahan PMT 16 Blt x 90 hari x 5,000 = 7,200,000
Transport 10 org x 1 kali x 35,000 = 350,000
5. Pemantauan status gizi / operasi timbang Balita
Transport 350 org x 1 kali x 35,000 = 12,250,000
Penggandaan 300 lbr x 1 kali x 200 = 60,000
6. Pemantauan status gizi terintegrasi Ibu Balita, Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
pemantauan garam dan kadarzi Balita
7. ATK Posyandu Posyandu 72 Posyandu ATK 1 pkt x 72 posy x 1 kali x 75,000 = 5,400,000
[Link] kelas ibu Balita Kelas Ibu 4 klp
Balita Konsumsi 34 org x 2 klp x 1 kali x 8,000 = 544,000
Honor narasumbe 1 org x 2 klp x 1 kali x 200,000 = 400,000
Perjln dinas
2 org x 2 klp x 2 kali x 40,000 = 320,000
Sub Total 44,070,000
UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN
RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
4 Upaya Kesehatan Anak usPelayanan kesehatan anak us
1. pembinaan usia sekolah, UKS/dokter kecil Anak SD kelas 92 anak
ATK 92 org x 1 kali x 5,000 = 460,000
Penggandaan 925 lbr x 200 = 185,000
Konsumsi 125 org x 2 hari x 28,000 = 7,000,000
Sertifikat
100 x 2,000 = 200,000
Honor tim
6 org x x 100,000 = 600,000
2. Penjaringan peserta didik (kelas 1, 7, 9) SD, MI, SMP, 27 sekolah Perjln dinas
MTs, SMK 4 org x 12 SD/MI x 1 kali x 40,000 = 1,920,000
Perjln dinas
6 org x 2 SMP/MTx 1 kali x 40,000 = 480,000
Penggandaan 1200 lbr x 200 = 240,000
3. Pemeriksaan berkala peserta didik SDIDTK/U Anak TK Perjln dinas 2 org x 12 TK x 1 kali x 40,000 = 960,000
4. Pemberian/pemantauan TTD untuk remaja Perjln dinas
1 org x 2 SMP x 1 kali x 40,000 = 80,000
Leaflet 500 lbr 1,500 = 750,000
Perjln dinas 2 org x 12 SD/MI x 1 kali x 40,000 = 960,000
6. BIAS
5 Imunisasi Pelaksanaan PIN Polio 1. Pengambilan vaksin Perjln dinas 1 org x 1 hari x 3 kali x 50,000 = 150,000
2. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi dengan Petugas
lintas program dan lintas sektor kesehatan Konsumsi 25 org x 1 kali x 20,000 = 500,000

Honor narsum 1 org x 1 kali x 200,000 = 200,000

3. Advokasi, sosialisasi dan kordinasi dengan
lintas program dan lintas sektor terkait dengan Konsumsi 33 org x 1 kali x 28,000 = 924,000
program imunisasi lanjutan Transport 30 org x 1 kali x 35,000 = 1,050,000
Penggandaan 0 lbr x 0= 0
6 Upaya Kesehatan usia Pelayanan kesehatan usia 1. Penyuluhan kesehatan reproduksi Perjln dinas 3 0rg x 6 Sekolah x 1 kali x 40,000 = 720,000
reproduksi reproduksi
7 Upaya kesehatan Lanjut Pelayanan Kesehatan 1. Pelayanan lanjut usia di Posyandu, Posyandu Perjln dinas 2 org x 4 kelp x 1 kali x 40,000 = 320,000
Usia lanjut usia Lansia
2. Pemantauan lansia risti
Cetak KMS 1000 lbr x 2,000 = 2,000,000
8 Upaya Kesehatan Pelayanan Kesehatan 1. Verifikasi 5 pilar STBM Desa 10 Desa Perjln dinas 4 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 960,000
Lingkungan Lingkungan
ATK 24 Pt x 1 kali x 5,000 = 120,000
2. Verifikasi STBM di sekolah Sekolah Perjln dinas 1 org x 6 Sekolah x 1 kali x 40,000 =
8 SD, 1 SMK 240,000
3. Monitoring evaluasi STBM masyarakat Toma 3 desa
Konsumsi 63 org x 1 kali x 20,000 = 1,260,000
Transport 60 org x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
Perjln dinas 3 org x 1 kali x 40,000 = 120,000
ATK
2 Pt x 1 kali x 26,000 = 52,000
4. Pemicuan pilar STBM di sekolah Siswa Sekolah 8 SD, 1 SMK Perjln dinas
1 org x 2 Sekolah x 1 kali x 40,000 = 80,000
ATK
5 Pt x 1 kali x 20,000 = 100,000
Konsumsi 105 org x 1 kali x 20,000 =
2,100,000
5. Monitoring evaluasi STBM Sekolah Sekolah Sekolah Perjln dinas 1 org x 6 sekolah x 1 kali x 40,000 = 240,000
9 Upaya Promosi Kesehata Pelayanan Promosi Kesehat1. Penyuluhan kelompok ttg program Perjln dinas 2 org x 6 posy x 1 kali x 40,000 = 480,000
1. Refresing kader, orientasi kader kesehatan Kader 144 kader (2
dalam upaya kesehatan secara terpadu Posyandu org / Posy)
ATK 68 Pt 1 kali x 5,000 = 340,000
Penggadaan 400 lbr 1 kali x 200 = 80,000
Konsumsi 76 org 1 kali x 28,000 = 2,128,000
Honor narsum 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
Transport 68 org 1 kali x 35,000 = 2,380,000
Perjln dinas
4 org 2 kali x 40,000 = 320,000
Sertifikat
150 x 2,000 = 300,000
3. Pertemuan Survei mawas diri, MMD / Kader 10 Desa 20 org x 9 desa x 1 kali x 35,000 = 6,300,000
Pendataan PHBS + FAKTOR RISIKO
Transport
23 org x 9 desa x 1 kali x 28,000 = 5,796,000
Konsumsi
Penggandaan 550 lbr x 200 = 110,000
Honor narsum 2 org x 200,000 = 400,000
Perjaln dinas 2 org x 6 desa x 40,000 = 480,000
5. Penggerakan keluarga/masyarakat untuk Leaflet kadarzi 500 lbr 1,500 = 750,000
mendukung program kesehatan
10 Upaya Pencegahan dan 1. Penemuan dan 1. Pelacakan kasus kontak Perjln dinas
2 org x 2 kali x 40,000 = 160,000
pengendalian penyakit pencegahan dini secara
aktif 2. Pengambilan dan pengiriman spesimen Transport 1 org x 12 kali x 35,000 = 420,000
menular langsung
(antara lain HIV/AIDS,
[Link] KLB 1. Verifikasi rumor dugaan KLB Masyarakat 2 kali Perjln dinas 5 org x 1 kali x 40000 = 200,000
IMS, hepatitis, diare,
thipoid,ispa/pnemonia,
kusta, dll)
 pengendalian penyakit
menular langsung
(antara lain HIV/AIDS,
[Link] KLB
IMS, hepatitis, diare,
thipoid,ispa/pnemonia, 1. Pengambilan dan pengiriman spesimen Masyarakat Perjln dinas 2 org x 2 kali x 40000 = 160,000
kusta, dll)
11 Pencegahan dan 1. Orientasi pada kader 1. Pemeriksaan jentik berkala (PJB) Kader Desa Transport 30 org x 2 desa x 1 kali x 35,000 = 2,100,000
pengendalian penyakit kesehatan Jumantik
tular vektor dan
zoonotik ( antara
lain:malaria, DBD,
chikungunya,filariasis,
kecaingan, rabies,
antraks, flu burung,
leptospirsis, pes, dll)

Perjln dinas 1 org x 2 desa x 40,000 = 80,000

12 Pengendalian vektor 1. Penemuan kasus secara 1. Trapping pes pada desa terancam Vektor 1 Desa Transport 5 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 875,000
penyakit
dini/PE termasuk MBS
Perjln dinas 2 org x 5 hari x 1 kali x 35,000 = 350,000
1 org x 5 hari x 1 kali x 40,000 = 200,000
2. Pengambilan dan 1. Surveilan human pes Masyarakat 10 desa Perjln dinas 1 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 240,000
pengiriman sediaan
specimen 2. Mengirim serum rodent maupun human serum pes Perjln dinas 1 org x 3 kali x 55,000 = 165,000

Sub Total 52,285,000

UPAYA KESEHATAN JENIS PELAYANAN

RINCIAN PELAKSANAAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET
RINCIAN TOTAL BIAYA
13 Upaya pencegahan dan pe1. Sosialisasi dan 1. Pelatihan kader Posbindu
penyuluhan Kader Posbind 10 Konsumsi 14 org x 1 kali x 28,000 = 392,000
Transport 10 org x 1 kali x 35,000 = 350,000
14 Managemen Minilokakarya Minilokakarya mini tribulanan Transport 14 org x 1 kali x 35,000 = 490,000
Narasumber 2 org x 1 kali x 200,000 = 400,000
Konsultasi Konsultasi dan pelaporan Perjln dinas 2 org x 1 hari x 3 kali x 55,000 = 330,000
Supervisi 1. Supervisi ke PKD PKD 9 PKD/1 Pos Perjln dinas 5 org x 6 desa x 1 kali x 40,000 = 1,200,000
Sub Total 3,162,000
99,517,000
JUMLAH
Kode rekening
Belanja Pegawai [Link].01 Honorarium 2,400,000
Belanja Barang dan Jasa [Link].02 Penggandaan 675,000
[Link].01 Cetak 6,000,000
[Link].02 Makmin rapat 25,420,000
 [Link].13 Transport kader 28,945,000
[Link].01 Perjalanan Dinas 15,755,000
[Link].01 ATK #REF!
[Link].09 Belanja habis pakai / PMT 13,500,000
JUMLAH #REF!

VERIFIKATOR BOK
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOYOLALI KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

Drs SINUNG TRI MARGONO

Pembina Tk I dr. S. ALI MA'SHUM
NIP. 19630414 198503 1 016 NIP. 19720430 200604 1 001
AN / POA TAHUNAN
SEHATAN (BOK)
LO
TAHUN 2016
JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

√ √ √

√
√
√
√
√
√ √
√ √

√ √ √

√
√

√ √
√ √

√ √
√
√

√
 JADWAL PELAKSANAAN 92
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL 12
1104
1208

√ √ √
√

√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
 √
√

√ √
√

144
10
1440

√ √

√ √

√ √

√
√ √ √
 √ √ √

JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

√
√ √ √
√ √ √
√

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

dr. S. ALI MA'SHUM

NIP. 19720430 200604 1 001

AN / POA TAHUNAN
SEHATAN (BOK)
LO
TAHUN 2016
JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

√ √ √

√
√
√
√
√
√ √
√ √

√ √ √

√
√

√ √
√ √

√ √
√
√

√
 JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

92
6
23
121

√ √ √
√

√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
 √
√
√

√ √
√

√ √

√ √

√ √
√

√
√ √ √
 √ √ √

JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

√
√ √ √
√ √ √
√

7422
7372
50

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

dr. S. ALI MA'SHUM

NIP. 19720430 200604 1 001
AN / POA TAHUNAN
SEHATAN (BOK)
LO
TAHUN 2016
JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

√ √ √

√
√
√
√
√
√ √
√ √

√ √ √

√
√

√ √
√ √
 √ √
√
√

JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

√ √ √
√
 √

√ √
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√

√ √

76

√ √

√ √
 √ √

√
√ √ √

√ √ √

JADWAL PELAKSANAAN
KET
JULI AGUST SEPT TANGGAL

√
√ √ √
√ √ √
√
KEPALA UPTD PUSKESMAS SELO

dr. S. ALI MA'SHUM

NIP. 19720430 200604 1 001