Scribd
Unggah
67 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Medis Puskesmas Kupu

Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya sebelum menerima perawatan kesehatan di Puskesmas Kupu. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, jenis tindakan yang akan dilakukan, dan sumber pembiayaannya. Pasien atau walinya menyatakan bahwa tujuan, risiko dan keperluan tindakan

Diunggah oleh

NingrumPangestu
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
67 tayangan1 halaman

Persetujuan Tindakan Medis Puskesmas Kupu

Dokumen ini berisi formulir persetujuan tindakan medis yang harus diisi dan ditandatangani oleh pasien atau keluarganya sebelum menerima perawatan kesehatan di Puskesmas Kupu. Formulir ini meminta informasi pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat, jenis tindakan yang akan dilakukan, dan sumber pembiayaannya. Pasien atau walinya menyatakan bahwa tujuan, risiko dan keperluan tindakan

Diunggah oleh

NingrumPangestu
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TEGAL


UPTD PUSKESMAS KUPU
Alamat: Jl. Raya. Kupu Kec. Dukuhturi Kode Pos 52192 Telp. 311432

Telp. (0283)
491644, Fax.(0283)
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
491674.
(Informed Consent)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Umur / Jenis kelamin : tahun, LAKI-LAKI / PEREMPUAN *(coret yang tidak perlu)
Alamat :

Dengan ini, menyatakan dengan sesungguhnya telah meberikan :

PERSETUJUAN
A. Untuk dilakukan tindakan media berupa ** (isi dengan apa yang dilakukan)
1.
2.
3.
4.
B. Pembiayaan menggunakan ** (isi dengan apa yang digunakan)

Terhadap diri saya/ istri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya **(coret yang tidak perlu)
Nama :
Umur / Jenis kelamin : tahun, LAKI-LAKI / PEREMPUAN *(coret yang tidak perlu)
Alamat :

Tujuan, Sifat dan perlunya tindakan medis di atas serta resiko yang ditimbulkan telah
dijelaskan oleh bidan dan saya telah mengerti sepenuhnya. Apabila di luar batas kemampuan,
pasien akan dirujuk ke Rumah Sakit.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari siapapun.

, Tahun
Yang membuat pernyataan Yang mengerjakan
Tanda tangan Tanda tangan

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai