PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SASI
Jl. Nefomtasa, Kelurahan Sasi, Kec. Kota Kefamenanu

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : ____________________ No. Reg : ____________________

Alamat : ____________________ Tanggal : ____________________
Usia : ____________________ Pengirim : _______________________
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 HEMATOLOGI LENGKAP
P : 12 – 16 g/dl
Hemoglobin
L : 13 – 18 g/dl
4.000 –
Leukosit
10.000 /µl
Hitung Jenis leukosit
Basofil 0–6 %
Eusinofil 0–2 %
Neutrofil
2–6 %
Batang
Neutrofil
50 – 70 %
segmen
Limfosit 20 – 40 %
Monosit 2–8 %
P: 4,0 – 5,0 jt/µl
Eritrosit
L: 4,5 – 5,5 jt/ µl
Hematokrit / 35 - 45 % (P)
Hct 40 - 50 % (L)
150.000 –
Trombosit
400.000 /µl
Laju Endap P: 0 – 20 mm/jam
Darah L: 0 – 10 mm/jam
2 Golongan
Darah
3 Widal
Sal. Typhi O Negatif
Sal. Typhi H
Negatif
Sal. Para
Typhi AO Negatif
Sal. Para
Typhi BO Negatif
4 KIMIA KLINIK
Gula Darah
70 – 110 mg/dl
Puasa
Gula Darah
< 200 mg/dl
2 JPP
Gula Darah
< 180 mg/ dl
Acak
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SGOT P: < 23 U/L
Ttd. Pemeriksa L: < 30 U/L
SGPT P: < 21 U/L
L: < 25 U/L

Catatan: Kolesterol < 200 mg/dl

__________________
Trigliserida < 150 mg/dl
PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR Asam Urat 3 – 7 mg/dl
TENGAH UTARA
5
DINAS KESEHATAN URINE LENGKAP
PUSKESMAS SASI Warna Kuning muda
Jl. Nefomtasa, Kelurahan Sasi, Kec. Kota
Kefamenanu Kekeruhan Jernih

HASIL PEMERIKSAAN BJ Urine 1,003 – 1,030

LABORATORIUM PH Urine 5 – 7,5

Protein
Nama : ____________________ Urine
Negatif

No. Reg : ________________- Reduksi

Negatif
Urine
____
Keton Negatif
Alamat : ____________________
Tanggal : Urobilinoge Negatif
n
____________________
Bilirubin Negatif

Nitrit Negatif

Pemeriksaan Sedimen

Eritrosit 0 – 1 / lpb

Leukosit 0 – 2 / lpb

Epitel 0 – 2 / lpb

Kristal Negatif

Silinder Negatif

Lain-lain

7 Plano Test

8 HBsAg

9 Syphilis

10 Sputum SPS

11 Malaria

12 B20
 No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
SGOT P: < 23 U/L
Usia : ____________________ L: < 30 U/L
SGPT P: < 21 U/L
Pengirim : L: < 25 U/L
_______________________
Kolesterol < 200 mg/dl

Ttd. Pemeriksa Trigliserida < 150 mg/dl

Asam Urat 3 – 7 mg/dl
5
Catatan: URINE LENGKAP
_______________
Warna Kuning muda

Kekeruhan Jernih

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal BJ Urine 1,003 – 1,030

1 HEMATOLOGI LENGKAP
P : 12 – 16 g/dl
Hemoglobin PH Urine 5 – 7,5
L : 13 – 18 g/dl
4.000 –
Leukosit Protein
10.000 /µl Negatif
Urine
Hitung Jenis leukosit
Basofil 0–6 % Reduksi
Negatif
Eusinofil 0–2 % Urine
Neutrofil
2–6 % Negatif
Batang Keton
Neutrofil
50 – 70 %
segmen Urobilinoge Negatif
Limfosit 20 – 40 % n
Monosit 2–8 %
Bilirubin Negatif
P: 4,0 – 5,0 jt/µl
Eritrosit
L: 4,5 – 5,5 jt/ µl
Hematokrit / 35 - 45 % (P) Nitrit Negatif
Hct 40 - 50 % (L)
150.000 – Pemeriksaan Sedimen
Trombosit
400.000 /µl
Laju Endap P: 0 – 20 mm/jam Eritrosit 0 – 1 / lpb
Darah L: 0 – 10 mm/jam
2 Golongan Leukosit 0 – 2 / lpb
Darah
3 Widal
Epitel 0 – 2 / lpb
Sal. Typhi O Negatif
Sal. Typhi H Kristal Negatif
Negatif
Sal. Para
Typhi AO Negatif Silinder Negatif
Sal. Para
Typhi BO Negatif
Lain-lain
4 KIMIA KLINIK
Gula Darah
70 – 110 mg/dl 7 Plano Test
Puasa
Gula Darah
< 200 mg/dl 8 HBsAg
2 JPP
Gula Darah
< 180 mg/ dl
Acak 9 Syphilis

10 Sputum SPS

11 Malaria

12 B20