PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMASCISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 070/ / PKM-CSMP/VII/2019

TENTANG
PENDIDIKAN PENELITIAN DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
KECAMTAN JATINANGOR KABUPATEN SUMEDANG

Dasar : Surat dari Kepala Bidang Sumber Daya Kesehatan dan Ketua Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran.
Nomor : 3407/UN6.C/KM/2019 tanggal 25 April 2019
Perihal : Permohonan Izin Uji Validasi

Mengizinkan
Kepada :

Nama : Annisa Nuraini

NIM : 130104160040
Judul : Pengaruh Pendidikan Kesehatan Melalui Media Video Terhadap Pengetahuan
Wanita Usia Subur Mengenai Stunting
di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Cisempur Kecamatan Jatinangor
Waktu : Agustus 2019
Untuk : Melaksanakan penelitian di Lingkungan UPT Puskesmas Cisempur Kecamatan
PJatinangor Kabupaten Sumedang.
Dengan Ketentuan : 1. Selama melaksanakan penelitian yang bersangkutan harus mengikuti
ketentuan pelaksanaan penelitian yang berlaku di Kabupaten Sumedang
2. Hasil penelitian tersebut diharapkan menjadi bahan masukan bagi
perencanaan program di UPT Puskesmas Cisempur.
3. Menyerahkan hasil penelitian melalui Kepala UPT Puskesmas Cisempur
Desa Cisempur Kecamatan Jatinangor Kabupaten Sumedang.

DIKELUARKAN DI : CISEMPUR
PADA TANGGAL : 31 Juli 2019
KEPALA UPT PUSKESMAS CISEMPUR

Dr. R. Dodi Hamdani

Pembina / IV.a
NIP. 19750730 200801 1 006

Tembusan :
1. Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMASCISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor

Nomor : 440/ / PKM-CSMP/VIII/2019 Cisempur, 24 Agustus 2019

Sifat : Biasa Kepada Yth :
Lampiran :- Karyawan / Karyawati UPTD
Perihal : Undangan Puskesmas Cisempur
di
Tempat

UNDANGAN

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Sosialisasi Jenis – jenis Pelayanan yang ada di
UPTD Puskesmas Cisempur, dalam rangka persiapan Akreditasi Puskesmas, maka kami
mengundang Bapak/Ibu Pokja UKP, UKM dan Admen, untuk hadir pada acara tersebut diatas,
yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 27 Agustus 20129
Pukul : 10.30 WIB s.d selesai
Tempat : UPTD Puskesmas Cisempur

Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Cisempur

Dr. R. Dodi Hamdani

Pembina /IV.a
NIP. 197507302008011006
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor

Nomor : 440/ / PKM-CSMP/VI/2019 Cisempur, 10 Juni 2019

Sifat : Biasa Kepada Yth :
Lampiran :- Karyawan / Karyawati UPTD
Perihal : Undangan Puskesmas Cisempur
di
Tempat

UNDANGAN

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Lokakarya Bulanan, maka dengan ini kami
mengundang seluruh staf Puskesmas Cisempur untuk hadir pada acara kegiatan tersebut.
Adapun kegiatan ini akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 13 Juni 20129
Pukul : 11.00 WIB s.d selesai
Tempat : UPTD Puskesmas Cisempur

Demikian surat ini dibuat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Cisempur

Deden Saepul Bahri

NIP. 19621013.198503.1.007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN JATINANGOR
Jl. Raya Jatinangor no. 222 Tlp.022 7798305 Sumedang 45363

Nomor : 005/ / Kec/IX/2019 Jatinangor, 9 September 2019

Sifat : Biasa Kepada Yth :
Lampiran :- …………………………………………..
Perihal : Undangan di
Tempat

UNDANGAN

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dan capaian program kesehatan

Puskesmas serta cakupan posyandu, dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu Kepala UPTD
dan Kepala Desa serta Ketua Kader Posyandu sewilayah kerja UPTD Puskesmas Cisempur
Kecamatan Jatinangor untuk berkenan hadir dalam Pertemuan Lokakarya Tribulanan (Loktri)
III, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 12 September 20129
Pukul : 08.30 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Kecamatan Jatinangor

Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Camat Kecamatan Jatinangor

Syarief Effendi Badar.,[Link].,Msi

NIP. 19710307 199101 1 004

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
2. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN JATINANGOR
Jl. Raya Jatinangor no. 222 Tlp.022 7798305 Sumedang 45363

Nomor : 005/ / Kec/VIII/2019 Jatinangor, 10 Agusttus 2019

Sifat : Biasa Kepada Yth :
Lampiran :- …………………………………………..
Perihal : Undangan di
Tempat

UNDANGAN

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan dan capaian program kesehatan

Puskesmas serta cakupan posyandu, dengan ini kami mengundang Bapak / Ibu Kepala UPTD
dan Kepala Desa serta Ketua Kader Posyandu sewilayah kerja UPTD Puskesmas Cisempur
Kecamatan Jatinangor untuk berkenan hadir dalam Pertemuan Lokakarya Tribulanan (Loktri)
III, yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 12 Agustus 20129
Pukul : 08.30 WIB s.d selesai
Tempat : Aula Kecamatan Jatinangor

Demikian surat ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Camat Kecamatan Jatinangor

Syarief Effendi Badar.,[Link].,Msi

NIP. 19710307 199101 1 004

Tembusan :
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
4. Pertinggal
 Nomor SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /PKM/VIII/2017
Tanggal : 21 Agustus 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deden Saepul Bahri

NIP : 19621013 198503 1 007
an Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cisempur

MENUGASKAN
Kepada :

NO NAMA / NIP TANGGAL TEMPAT TUJUAN MAKSUD PERJALANAN

Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : Satker Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang tahun anggran
2017.
Surat tugas ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dengan penuh rasa tanggung jawab dan akan dilakukan perbaikan apabila terdapat kekeliruan dalam penugasan
ini.

Kepala UPT Puskesmas Cisempur

Deden saepul Bahri

Penata TK.I/III.d
NIP. 19621013 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMASCISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/ /PKM/I/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitriana Syaibatun.,[Link]
NIP : 19840426 201704 2 011
Jabatan : Bidan Pelaksana Desa Jatiroke

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan tupoksi saya dan mematuhi segala peraturan yang berlaku, dan apabila dikemudian hari melakukan
hal – hal yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku saya siap menerima sanksi yang bapak Kepala
UPT Puskesmas Cisempur berikan.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sumedang, 10 Januari 2018

Yang Menbuat Pernyataan

Fitriana Syaibatun.,[Link]
NIP. 19840426 201704 2 011
PERIHAL : CUTI TAHUNAN LAMPIRAN II : SURAT EDARAN KEPALA ADM
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : [Link] / 1997
TANGGAL : 23 PEBRUARI 1997

Sumedang.

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
Melalui :
[Link],Aset & Kepegawaian
Di
SUMEDANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitriana Syaibatun.,[Link]

NIP / NRPTT : 19840426 201704 2 011
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur/II.c
Jabatan : Bidan Desa Jatiroke
Unit Kerja : UPT Puskesmas Cisempur
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2018

selama 6 ( enam ) hari kerja terhitung mulai tanggal :
26 Oktober 2018 s.d 01 Nopember 2018

Selama menjalankan cuti tahunan alamat saya di :

Jl. Letda Loekito No.12 RT.01 RW.04 Desa Jatiroke Kec. Jatinangor [Link] [Link]
081326003395
Demikian permintaan cuti tahunan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Fitriana [Link]
NIP.19840426 201704 2 011

CATATAN PEJABAT CATATAN PERSETUJUAN

KEPEGAWAIAN ATASAN LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL
DALAM
TAHUN INI

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Bersalin
4. Cuti Sakit
5. Cuti Penting
6. Cuti Lain-lain .Deden Saepul Bahri
Penata TK.I / III.d
NIP. 19621013 198503 1 007
 KERANGKA ACUAN
PERTEMUAN PENINGKATAN KAPASITAS KADER POSYANDU DI UPT PUSKESMAS
CISEMPUR TANGGAL 3 OKTEBER 2017
ANGGARAN DARI BOK (BIAYA OPERASIONAL KESEHATAN) TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN
Undang-Undang Kesehatan No.36 Tahun 2009 mendefinisikan sehat sebagai keadaan sejahtera dari
fisik, mental dan sosial serta produktif secara ekonomis. Kesehatan merupakan kebutuhan dasar setiap
manusia dan investasi untuk keberhasilan pembangunan bangsa. Untuk pemenuhan tersebut harus
dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan oleh berbagai sektor di berbagai jenjang
pembangunan dengan tujuan meningkatkan kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
Dalam pembangunan kesehatan, Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Kabupaten berupaya
menyediakan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau dan berkualitas. Dengan demikian perlu
disediakan sarana fisik dan peralatan kesehatan yang berkualitas serta perlunya pembiayaan kesehatan yang
memadai dalam rangka memberikan akses keterjangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang
bermutu. Posyandu adalah kegiatan kesehatan dasar yang diselenggarakan dari,oleh dan untuk masyarakat
yang di bantu oleh petugas kesehatan. Posyandu merupakan salah satu upaya kesehatan bersumberdaya
masyarakat. Jadi posyandu merupakan kegiatan swadaya dari masyarakat di bidang kesehatan dengan
penanggung jawab kepala desa. Di posyandu dilaksanakan kegiatannya oleh kader posyandu yang di angkat
dan dilatih oleh masyarakat.
Anggaran yang digunakan pada pertemuan ini dari Biaya Operasional Kesehatan (BOK) tahun 2017.
II. TUJUAN
Umum : Meningkatkan pengetahuan, pemahaman, dan kesadaran masyarakat (kader) terhadap pentingnya
posyandu, sehingga meningkatnya kegiatan posyandu dan mau menjadi kader posyandu
Khusus : Tersedianya tenaga kader posyandu yang memiliki pengetahuan yang memadai, sehingga dapat
mendeteksi dan menanggulangi masalah kesehatan di masyarakat secara dini.
SASARAN
82 orang yang merupakan perwakilan kader dari 41 posyandu yang ada di wilayah kerja UPT
Puskesmas Cisempur
III. NARASUMBER
1. Kepala Seksi Promosi Kesehatan ( Perangkat Daerah Kabupaten Sumedang)
2. Kepala Seksi ( Perangkat Daerah Kabupaten Sumedang)
3. Kepala Puskesmas Cisempur ( Perangkat Daerah Kabupaten Sumedang)
IV. WAKTU DAN TEMPAT
NO TANGGAL WAKTU TEMPAT KET
1 3 Oktober 2017 08.00 WIB s/d Selesai Kiara Payung
2 4 Oktober 2017 08.00 WIB s/d Selesai Kiara Payung

V. METODE
a. Ceramah dan Tanya jawab, yaitu fasilitator memberikan uraian tentang substansi-substansi pokok yang
terkandung dalam setiap materi pelatihan.
 b. Curah pendapat (brainstorming), yaitu metode untuk mengetahui kemampuan serta pengalaman peserta
berkaitan dengan pokok bahasan materi pelatihan yang disajikan

VI. MATERI PELATIHAN

VII. JADWAL PELAKSANAAN

NO WAKTU MATERI / ACARA PENYAJI KET
3 Oktober 2017 Kiara Payung Kecamatan Cimanggung
1 08.00 - 08.15 Pendaftaran Peserta -
WIB
08.15 - 09.00 Pembukaan Camat
WIB Cimanggung
09.00 - 10.15 Kepala - Ceramah
WIB Puskesmas
10. 15 – 11.45 Materi Kepala Seksi - Ceramah
WIB Promosi - Curah
Kesehatan Pendapat
- Tanyajawab
11.45 – 13.00 SOLISKAN
WIB
13.00 – 14.30 Materi - Ceramah
WIB - Curah
Pendapat
- Tanyajawab

2 4 Oktober 2017 di Kiara Payung Kecamatan Jatinangor

08.00 - 11.45 Out Bond Panitia, IO
WIB
11.45 - 13.00 SOLISKAN
WIB
13.00 – 14.30
WIB

VIII. HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Pemahaman dan pengetahuan kader tentang posyandu menjadi bertambah sehingga bias merekrut kader
lainnnya.
2.

Mengetahui Sumedang, 3 Oktober 2017

Kepala UPT Puskesmas Cisempur Pembuat Kerangka Acuan
Soal Pre Test Dalam rangka Peningkatan Kapasitas Kader Kesehatan
Soal pilihan ganda“Lingkari jawaban yang benar”

1. Sebutkan Indikator Strata Posyandu ?

a. Jumlah kader > dari 5 Orang

b. Kegiatan Posyandu < dari 5 kali setiap tahunnya

c. Semua benar

2. Ada berapa indikator yang ada di PHBS ?

a. 10 indikator

b. 5 indikator

c. 12 indikator

3. Sebutkan penentu rumah tangga sehat dalam PHBS ?

a. Makan buah – buahan dan sayur setiap hari

b. Melakukan aktivitas setiap hari

c. Tidak merokok di dalam rumah

d. Semua betul

4. Apa saja 5 pilar STBM, sebutkan salah satunya ?

a. Mengkonsumsi buah dan sayur

b. Kelola stress

c. Stop BABS

5. Apa kepanjangan dari ODF ?

a. Oder depecation Free

b. Open Depecation Free

c. Operasi Depecation Free

6. Sebutkan Imunisasi yang diberikan pada Balita di Posyandu ?

a. BCG

b. DPT – Campak – Polio - Hepatitis

c. Benar semua

7. Pemeriksaan kehamilan yang pertama kali diperiksa masuk ke ?

a. K 3

b. K 1

c. K 4
Lampiran Tim Perencanaan Nomor : 440/ /PKM-CSMP/II/2018

No Nama NIP Jabatan Ket.

1. Uum Sumarya.,Amk 196702031990031006 Ketua Tim Perencanaan UPT
Puskesmas Cisempur
2. Kania Pratiwi.,Amk - Sekretaris Tim Perencanaan
UPT Puskesmas Cisempur
3. Dr. Nia Rachadiyani 197509282010032009 Anggota Tim Perencanaan
UKP
UPT Puskesmas Cisempur
4. Dewi Abriani.,AMG 197210052009022001 Anggota Tim Perencanaan
Admin UPT Puskesmas
Cisempur
5. Ajat Munajat.,SE 197503212007012007 Anggota Tim Perencanaan
Admin UPT Puskesmas
Cisempur
6. Suhaeni.,Sst 197304112006042008 Anggota TimPerencanaan
Mutu UPT Puskesmas
Cisempur
7. Dalliah.,Sst 197412222006042015 Anggota Tim Perencanaan
UKM UPT Puskesmas
Cisempur
8. Dadi Permadi.,SKM - Anggota Tim Perencanaan
UPT Puskesmas Cisempur
9. Rina Kuntari.,Amk - Anggota Tim Perencanaan
UPT Puskesmas Cisempur

Kepala UPT Puskesmas Cisempur

Deden saepul Bahri

 KERANGKA ACUAN KEGIATAN
RENCANA ANGGARAN BOK TAHUN 2018

I. LATAR BELAKANG
Kesehatan merupakan kebutuhan dasar setiap manusia dan investasi untuk keberhasilan pembangunan
bangsa. Untuk pemenuhan tersebut harus dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan
berkesinambungan oleh berbagai sektor di berbagai jenjang pembangunan dengan tujuan meningkatkan
kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang optimal.
Dalam pembangunan kesehatan, Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi dan Kabupaten berupaya
menyediakan pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau dan berkualitas. Dengan demikian perlu
disediakan sarana fisik dan peralatan kesehatan yang berkualitas serta perlunya pembiayaan kesehatan
yang memadai dalam rangka memberikan akses keterjangkauan pelayanan kesehatan bagi masyarakat
miskin yang bermutu.
Dengan adanya anggaran dari BOK sangat membantu petugas pelayanan dan masyarakat dalam
meningkatkan pelayanan dengan optimal

II. Tujuan
Terwujudnya akses dan Pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat melalui kegiatan promotif dan
preventif untuk mewujudkan pencapaian target SPM bidang kesehatan dan pemberian pelyanan
kesehatan yang optimal dan paripurna kepada masyarakat, sehingga angka kesakitan dan kematian
menjadi berkurang.

III. Dasar Hukum

1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
2. Undang – undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
3. Undang – undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan Keuangan Pusat dan daerah
4. PP Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pemabagian Urusan Pusat dan Daerah
5. PP Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Standar Pelayanan Minimal
6. PMK Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
7. PMK Nomor 71 Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Non
Fisik Bidang Kesehatan Tahun 2017
8. Permendagri Nomor 59 Tahun 2007 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
9. Pemenkes Nomor 741 Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan

IV. Rincian Kegiatan

NO KEGIATAN ANGGARAN REALISASI KETERANGAN

1 Honorarium Tim Rp. 10.500.000,- Rp. 10.500.000,-
Pelaksanan tekinis
kegiatan
3 Honorarium Pegawai Rp. 49.225.000,- Rp. 49.225.000,-
Honorer/tidak tetap
4 Belanja Cetak dan Rp. 21.925.000,- Rp. 21.925.000,-
Penggandaan
5 Belanja tenaga Rp. 1.400.000,- Rp. 1.400.000,-
ahli/instruktur/narasumber
6 Belanja Makanan dan Rp. 51.220.000,- Rp. 51.220.000,-
Minuman
7 Belanja Perjalanan Dinas Rp. 154.847.500,- Rp. 154.847.500,-
Dalam Daerah
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMASCISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor

NOTA DINAS
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang
Melalui Kepala Bidang SDK Pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang
Dari : Kepala UPTD Puskesmas Cisempur
Nomor : 440/ /PKM/IX/2019
Tanggal : 10 September 2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Perubahan Anggaran Tahun 2019

Dipermaklumkan dengan hormat, dikarenakan ada beberapa kegiatan pada

Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) BLUD UPTD Puskesmas Cisempur Tahun
Anggaran 2019 yang perlu diadakan pergeseran, untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat, karena itu kami mengajukan permohonan Pergeseran
Anggaran Tahun 2019 untuk beberapa kegiatan yang ada di DPA BLUD UPTD
Puskesmas Cisempur. (DPA Pergeseran Terlampir)
Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Sumedang, 15 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Cisempur

Dr. R. Dodi Hamdani

Pembina / IV. a
NIP. 19750730 200801 1 006
Tembusa Kepada Yth :
1. Kepala Badan Perencanaan Pembangunan
Penelitian dan Pengembangan Daerah
Sumedang (BAPELITBANGDA)
2. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Kabupaten Sumedang (BPKAD)
3. Kepala Bagian Administrasi Pengendalian
Pembangunan.
4. Pertinggal
 Lampiran Nomor : 440/ /PKM/I/2018

N NAMA KEGIATAN SEBELUM SESUDAH BERKURANG KET

O PERGESERA PERGESERA /
N N BERTAMBAH
1. [Link].[Link].04 9.600.000,- 9.600.000,- - Merubah Belanja
3 Pakaian Khusus
Pelayanan Kesehatan dan hari-hari
PPK BLUD Puskesmas tertentu,
Cisempur [Link].004
(Belanja Pakaian
Khusus).
Menjadi Belanja
Pemeliharaan
Gedung
([Link].003)Kod
e Rek. Syncore
([Link])
- Belanja Tralis
2. [Link].[Link].04 7.800.000,- 3.500,000,- 4.300.000,- Merubah Belanja
3 Modal Pengadaan
Pelayanan Kesehatan alat Pendingin
PPK BLUD Puskesmas [Link].004.
Cisempur Menjadi Belanja
Modal
Pemasangan
Instalasi Listrik
([Link].002)
Belanja Modal
Pengadaan
jaringan Distribusi.
[Link] (Kode
Rek. Syncore)
-Tambah Daya
Listrik
3. [Link].[Link].04 25.500.000,- 15.900.000,- 9.600.000,- Merubah Belanja
3 (belanja Linen) Bintek Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Keuangan BLUD,
PPK BLUD Puskesmas [Link].001, (ada
Cisempur tapi jumlah peserta
berkurang)
Menjadi Belanja
Linen Kode Rek.
Syncore [Link]

Kepala UPT Puskesmas Cisempur

Deden Saepul Bahri

Penata TK.I / III.d
NIP.196210131985031007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMASCISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 440/ /PKM/I/2018

Kepada : CV. Gandrung Sanitas

Alamat : Jl. Umar Wirahadikusumah Dsn Sukatali RT.005 RW. 002
Desa Sukatali Kecamatan Situraja

Untuk memenuhi kebutuhan cetak agar dapat menyerahkan barang yang kami pesan, dengan rncian
sebagai berikut :

NO NAMA BANYAKNYA SATUAN HARGA JUMLAH KET.

BARANG SATUAN HARGA
(Rp)
1. Kohort KIA 10 buah 100.000 1.000.000,-
JUMLAH 1.000.000,-

Prsyaratan Penyedia barang :

a. Penyerahan barang harus sudah selesai dalam waktu 3 (tiga) hari kalender sejak tanggal surat pesanan
b. Pembayaran dilaksanakan sekaligus setelah seluruh barang diserahkan, yang dibuktikan dengan Berita
Acara Pemeriksaan Barang.
c. Keterlambatan Penyerahan barang dikenakan denda 1 % perhari dari nilai pesanan
d. Barang harus dalam keadaan 100% baru dan tidak cacat

Sumber Biaya :
Pesanan Barang ini atas beban anggaran BLUD

Penyedia Barang Sumedang, 5 Januari 2018

CV. Gandrung Sanitas Kepala UPT Puskesmas Cisempur

Deden Saepul Bahri

NIP. 196210131985031007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMASCISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor

Sumedang, 12 September 2018

Nomor : 440/ /PKM-CSP/IX/2018 Kepada Yth :
Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan [Link]
Lampiran :- di
Perihal : Permohonan Kaji Banding Akreditasi Tempat

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Cisempur

Kecamatan Jatinangor, sistem akreditasi Puskesmas yang mengacu pada pelayanan
berfokus pada pasien serta kesinambungan pelayanan dan menjadikan keselamatan pasien
sebagai standar utama.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen. Pengaturan
sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi FKTP dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan,
program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi FKTP.
Oleh karena itu kami bermaksud untuk melakukan Kaji Banding ke UPT Puskesmas
Cibugel Kecamatan Cibugel Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat yang sudah
terakreditasi. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 13 September 2018
Waktu : 09.00 WIB s.d selesai
Kegiatan : Kaji Banding Akreditasi Puskesmas

Demikian, surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Cisempur

Deden saepul Bahri

Penata TK.I/III.d
NIP. 19621013 198503 1 007
Jadwal Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Bulan Agustus 2018

NO NAMA SEKOLAH TANGGAL PELAKSANA

1. SDN Sinarjati Desa 06 - 8 - 2018 1. Dr. Nia Rachadiyani
Jatiroke Kec. Jatinangor Pukul : 08.30 WIB sd 2. Daliah Rosalia.,SST
selesai 3. Anitasari.,AMKG
4. Rizal Fauzi.,SST
5. Rina Andriani.,[Link]
2. SDN Paripurna Desa 09 - 8 – 2018 1. Dr. Nia Rachadiyani
Cintamulya Kec. Pukul : 08.30 WIB sd 2. Daliah Rosalia.,SST
Jatinangor selesai 3. Anitasari.,AMKG
4. Rizal Fauzi.,SST
5. Rina Andriani.,[Link]
3. SDN Cisempur Desa 15 – 8 – 2018 1. Dr. Nia Rachadiyani
Cisempur Kec. Jatinangor Pukul : 08.30 WIB sd 2. Daliah Rosalia.,SST
selesai 3. Anitasari.,AMKG
4. Rizal Fauzi.,SST
5. Rina Andriani.,[Link]
4. SMP Darul Fatwa Desa 20 – 8 – 2018 1. Dr. Nia Rachadiyani
Jatiroke Kec. Jatinangor Pukul : 08.30 WIB sd 2. Daliah Rosalia.,SST
selesai 3. Anitasari.,AMKG
4. Rizal Fauzi.,SST
5. Rina Andriani.,[Link]

5. SMPN 2 Jatinangor Desa 21 – 8 – 2018 1. Dr. Nia Rachadiyani

Cisempur Kec. Jatinangor Pukul : 08.30 WIB sd 2. Daliah Rosalia.,SST
selesai 3. Anitasari.,AMKG
4. Rizal Fauzi.,SST
5. Rina Andriani.,[Link]

Kepala UPT Puskesmas Cisempur

Deden saepul Bahri

NIP. 19621013 198503 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTPUSKESMASCISEMPUR
Alamat : Jl. Letda Loekito – Desa Cisempur Kec. Jatinangor

NOTA DINAS

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumedang

Melalui Kepala Bidang SDK / KasiePada Dinas Kesehatan Kabupaten
Sumedang
Dari : Kepala UPT Puskesmas Cisempur
Nomor : 440/ /PKM/VIII/2018
Tanggal : 27 Agustus 2018
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Ajuan Usulan Pengadaan Alkes dan BMHP

Sehubungan dengan untuk peningkatan kwalitas pemberian pelayanan kesehatan

kepada masyarakat di UPT Puskesmas Cisempur, maka diperlukan pengadaan Alat
Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai, yang sesuai dengan kebutuhan. Untuk itu
kami mengajukan pengadaan Alkes dan BMHP sebagaimana terlampir.
Demikian kami sampaikan agar menjadi maklum, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Sumedang, 27 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Cisempur

Deden Saepul Bahri

Penata TK.I / III.d
NIP. 19621013 198503 1 007
 DAFTAR USULAN KEBUTUHAN SARANA PRASARANA ALKES DAN BMHP
UPT PUSKESMAS CISEMPUR TAHUN 2018
NO JENIS ALKES JUMLAH SATUAN HARGA TOTAL KET
SATUAN HARGA
1. Pompa penyedot lendir elektrik/sucion 2 buah
2. Resusitator Dewasa 2 set
3. Meja Resusitasi dengan penghangat 1 buah
4. Partus Set 2 set
5. Plastik untuk alas tidur/perlak 6 buah
6. Inkubator dengan termostat sederhana 1 buah
7. Celemek / Apron 6 buah
8. Meja Instrument / Troly 4 buah
9. HB Sahli 8 set
10 Klem Kasa dan Tempat Kolentang 5 buah
11. Pen Ligt 5 buah
12. Neirbeiken besar 2 buah
13. Stetoskop Bayi 2 buah
14. Kaca Mata Gogle 2 Buah
15. Lampu periksa Halogen 1 Buah
16. Buku Isihara test 2 Buah
17. Snelen Chart 2 Buah
18 Reflek Hamer 2 Buah
19. Otoscope 1 set
20. Speculum Hidung 2 Buah
21. Sudip Lidah Logam/spatula lidah 4 buah
panjang 12 cm
22. Metline 2 Buah
23. Sterilisator basah 2 Buah
24 Pispot duduk 2 Buah
25. Urinal 2 Buah
26. Emergency KIT 2 Buah
27. Set Pemberian Oksigen 1 Set
28. Three way stop cook 1 Set
29. Thermometer Klinik HG 4 Buah
30. Timer / Jam 2 buah
31. Alas kaki Untuk Perlindungan Infeksi 4 Pasang
32. Waskom Steinles 2 buah
Alkes Gigi
1. Kaca Mulut 5 Buah
2. Pinset gigi 5 Buah
3. Sonde gigi 5 buah
4. Bor High Speed 2 Set
5. Tang Pencabutan Rahang atas molar kiri 2 Buah
6. Tang Pencabutan Rahang atas molar 2 buah
kanan

7. Tang Pencabutan premolar atas 2 buah

8. Tang Pencabutan depan atas 2 buah
9. Tang sisa akar molar rahang bawah 2 Buah
10. Tang Pencabutan Gii Susu 1 set
11. Panthom Gigi 1 buah
12. Ultrascaller 1 buah
BMHP
1. Sarung Tangan Steril 20 Dus
2. Sarung Tangan Bersih 20 Dus
3. Sarung tangan panjang untuk manual 2 dus
placenta
4. Blood set 100 Buah
5. Abocat no. 18 100 Buah
6. Coumbur tes urine verify 10 Pot
7. Jelly USG 15 Botol
8. Kapas Alkohol swab 10 Dus
9. Kapas gulung 10 buah
10. Kasa gulung 5 Buah
11. Kateter penghisap lendir/mucos dysp 100 Buah
12. Poly catheter no. 18 50 Buah
13. Masker oksigen 50 Buah
14. Nelaton catheter 20 Buah
15. Masker 10 Dus
16. Infus set 50 Buah
17. Plester bulat bening 3 m 10 Rol
18. Pot urine 100 Buah
19. Test Kehamilan cremed 5 Dus
20. Sabun Cuci tangan 20 buah
21. Plester non woven (indopad) 20 Dus
22. Bayclean 50 Botol
23. Bethadin 25 botol
24. Alkohol 15 Botol
25. Tisue 10 Buah
26. Kateter umbilikal 5 Dus

Cisempur, 27 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Cisempur
 Deden Saepul Bahri
NIP. 19621013 198503 1007

ALUR PELAYANAN UPT PUSKESMAS CISEMPUR TAHUN 2018

PASIEN DATANG
MENGAMBIL NOMOR PASIEN MENUNGGU DI RUANG
ANTRIAN TUNGGU PENDAFTARAN

PETUGAS PENDAFTARAN
MEMANGGIL SESUAI NOMOR
ANTRI PENDAFTARAN