U

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL

UPAYA RISIKO YANG

N0. SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO
KESEHATAN MUNGKIN TERJADI
1. UPAYA PROMKES 1. Risiko Bagi Pasien :
Siswa jatuh dalam kegiatan Minimal Mungkin terjadi
pemeriksaan Golongan Darah RENDAH

Siswa berontak Minimal Mungkin terjadi

ketika diperiksa dalam keg. RENDAH
penjaringan/ pem. Golda
Terluka karena tertusuk jarum Minimal Mungkin terjadi
/ benda tajam dlm ruangan/
di dalam gedung Puskesmas RENDAH

2. Risiko Bagi Petugas :

Tersesat mencari tempat
tujuan kegiatan penyuluhan Minimal Sangat jarang
RENDAH

3. Risiko Bagi Lingkungan :

Sampah berserakan karena Minimal Sangat jarang RENDAH
bungkus snack dlm keg. Peny.
2. UPAYA KESLING 1. Risiko Bagi Petugas :
Terjatuh / terpeleset saat Minimal Mungkin terjadi
kegiatan Inspeksi Sanitasi (IS)
RENDAH

Tertular Penyakit Pasien/ Minimal Mungkin terjadi

peserta saat kegiatan luar RENDAH
gedung
2. Risiko Bagi Masyarakat/
Sekolah/ Siswa/ TPM/TTU :
Salah Menentukan Status Minimal Jarang Terjadi
Sanitasi
 RENDAH

Kebisingan dalam gedung Minor Mungkin Terjadi

Puskesmas MODERATE

Bau sampah di area kerja Moderate Jarang Terjadi

Puskesmas MODERATE
Penataan barang / ruang Minimal Mungkin Terjadi
tidak rapi di area kerja
Puskesmas
RENDAH

Ruangan kurang nyaman Minor Mungkin Terjadi

di area kerja Puskesmas
MODERATE

Listrik voltase turun Minor Mungkin Terjadi

di area kerja Puskesmas
MODERATE

Colokan dan kabel Minimal Jarang Terjadi

belum tertata di ruang kerja
Puskesmas
RENDAH

Peserta terjatuh / terpeleset Minimal Mungkin Terjadi

saat kegiatan luar gedung
RENDAH

Keterlambatan pemeriksaan Minimal Mungkin Terjadi

untuk rumah ibadah (TTU)
RENDAH

Kebersihan dan hyegiene Minimal Jarang Terjadi

tidak tertangani (TPM)
RENDAH

3. Risiko Bagi Lingkungan :

 Sampah sisa kegiatan Minor Mungkin Terjadi
setelah kegiatan luar gedung MODERATE
(CTPS, Penyuluhan, dll)

3. UPAYA KIA-KB 1. Risiko Bagi Pasien :

karena alat tidak steril pasien Minimal Sangat jarang RENDAH
mengalami infeksi

Kematian ibu hamil Ekstrem Sangat Jarang

terjadi EKSTRIM
2. Risiko Bagi Petugas :
Tertusuk jarum suntik Minor Mungkin terjadi
saat tindakan menyuntik
MODERATE

Hasil penimbangan BB pasien Minimal Mungkin terjadi

tidak sesuai saat pemeriksaan RENDAH
ANC
Tertular Penyakit Pasien Minor Mungkin terjadi
saat kegiatan pemeriksaan /
saat kunjungan rumah MODERATE

4. UPAYA GIZI 1. Risiko bagi pasien :

Salah menentukan Moderate Mungkin terjadi
status gizi Balita saat kegiatan
konseling gizi/ Pemantauan Status
Gizi (PSG)
TINGGI

Salah tentukan status gizi Minor Mungkin terjadi

Bumil dalam konseling
MODERATE

Salah Pemberian Dosis Vit. A Minor Mungkin terjadi

MODERATE

Balita jatuh saat ditimbang Minor sangat jarang

RENDAH

kejadian mual akibat minum Minor sangat jarang

RENDAH
 tablet Fe
RENDAH

2. Resiko bagi petugas :

Petugas terbentur alat timbang Minor sangat jarang
RENDAH
(Dacin) saat menimbang
3. Resiko bagi lingkungan :
Sampah berserakan setelah Minimal sangat jarang
RENDAH
keg. penyuluhan luar gedung

5. UPAYA P2P 1. Resiko Bagi Pasien :

keracunan, kebisingan, sesak Moderate Jarang terjadi
nafas dalam kegiatan fogging

MODERATE

BAK pasien merah krn obat TB minimal mungkin terjadi

RENDAH
Salah menentukan kategori Minor Mungkin terjadi
pengobatan pasien TB MODERATE

kejadian mual sampai muntah minor mungkin terjadi

MODERATE
akibat minum obat TB

Bengkak bekas injeksi imunisasi moderate Jarang Terjadi MODERATE

Demam karena reaksi imunisasi

Kejadian Ikutan Paska Imunisas moderate Jarang Terjadi

MODERATE
(KIPI)

Salah dalam mendiagnosa hasil Moderate Jarang terjadi

(false positive / false negative)

SEDANG
 SEDANG

Identitas pasien diketahui oleh Moderate Mungkin terjadi

banyak pihak TINGGI

Sosialisasi kurang berhasil Sedang jarang terjadi

SEDANG

Pendampingan pasien ODHA Minimal sangat jarang

kurang berjalan sebagaimana
mestinya
RENDAH

Pasien mengalami shock Minimal sangat jarang

saat dibacakan hasil laborat
ada indikasi melakukan hal RENDAH
negatif (sampai ingin bunuh diri)

2. Risiko bagi petugas :

keracunan, kebisingan, mual moderate Jarang Terjadi MODERATE
muntah, pusing saat fogging

Tertular kuman TB saat

kujungan rumah Minor Mungkin terjadi MODERATE
Tertular kuman TB saat Minor Mungkin terjadi
evaluasi pengobatan MODERATE

Petugas terpapar penyakit Minimal sangat jarang

pasien saat tes VCT RENDAH
Petugas mengalami kesulitan dlm Minimal sangat jarang
menangani pasien sesaat setlh
menerima hasil laborat RENDAH
(misal : px dinyatakan + HIV)

3. Resiko bagi lingkungan :

Stigma dan Diskriminasi oleh sedang jarang terjadi
Masyarakat bagi ODHA MODERATE

Penularan ke tetangga sekitar Moderate Mungkin terjadi

rumah krn dahak pasien TB TINGGI
 TINGGI
Suasana gaduh disekolah krn minimal mungkin terjadi
anak sekolah ketakutan RENDAH
saat BIAS

Pencemaran udara,air, tanah moderate Jarang Terjadi MODERATE

akibat kegiatan fogging

6. UPAYA 1. Risiko bagi pasien :

PERKESMAS salah mengidentifikasi pasien, Moderate Mungkin terjadi TINGGI
salah melakukan tindakan
keperawatan

2. Risiko bagi petugas :

tertular penyakit Moderate Sangat jarang
terjadi
MODERATE
3. Risiko bagi lingkungan :
menularkan kuman atau virus Moderate Sangat jarang
atau penyakit akibat sampah terjadi MODERATE
infeksius

II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

UPAYA RISIKO YANG

N0. SEVERITY PROBABILITY TINGKAT RISIKO
KESEHATAN MUNGKIN TERJADI
1. UPAYA LANSIA 1. Resiko bagi pasien :
Lansia jatuh saat ditimbang Minor Sangat jarang
RENDAH

Lansia cidera saat senam Minor Sangat jarang

RENDAH

Salah paham saat diberikan

penyuluhan Minimal Mungkin terjadi RENDAH

Salah menerima obat saat keg. Moderate Jarang terjadi MODERATE

pemeriksaan

2. Risiko bagi petugas :

Tertusuk jarum / lancet Minor Jarang terjadi RENDAH
 RENDAH
saat memeriksa (Laborat)

3. Risiko bagi lingkungan :

Limbah medis setelah keg. Minimal Sangat jarang RENDAH
pemeriksaan posyandu lansia

Suasana berisik saat Minimal Sangat jarang RENDAH

senam Lansia

2. UPAYA JIWA 1. Risiko bagi pasien :

Pasien terjatuh, Pasien menga Minor Mungkin terjadi MODERATE
Pasien lari/ kabur

2. Risiko bagi petugas :

Petugas jatuh saat kunjungan Minor Mungkin terjadi MODERATE
pasien ODGJ

3. Risiko bagi lingkungan :

Lingkungan rumah rusak moderate Sangat jarang MODERATE
terjadi

REGISTER RESIKO UKP

Tingkat risiko
No Pelayanan/Unit Kerja Risiko yang mungkin terjadi Probabilitas Kegawatan (sangat tinggi, tinggi,
sedang, rendah)
1 Ruang Pendaftaran Bagi pasien:
1. Pasien kepanasan saat
5 1 MODERAT
mengantri pendaftaran

2. Pasien Gawat darurat kurang

1 3 MODERAT
cepat tertangani

3. Pasien Ibu hamil tertular

5 2 MODERAT
penyakit infeksius
Bagi petugas:

1. Tertular penyakit nosokomial 4 2 MODERAT

2 Ruang Tindakan Bagi Pasien :

 1. Pasien gawat darurat lama
2 4 TINGGI
tertangani

2. Infeksi setelah dilakukan

3 3 TINGGI
tindakan

Bagi petugas:

1. Petugas tertusuk jarum 2 3 MODERAT

2. Petugas tertular penyakit saat

2 3 MODERAT
tindakan
Bagi Lingkungan :
[Link] sampah medis 3 3 MODERAT
3 Ruang Periksa Bagi Pasien :
1. Pasien terlalu lama
5 2 MODERAT
menunggu pengantar rujukan
Bagi Petugas :

1. Tertular penyakit saat periksa

3 2 MODERAT
pasien
Ruang
4 KB,KIA,IMUNISAS Bagi Pasien :
I
1. Pasien Hamil tertular
3 2 MODERAT
penyakit
Bagi Petugas :
[Link] penyakit saat periksa
3 2 MODERAT
dan tindakan

5 MTBS Bagi pasien:

salah klasifikasi penyakit 2 4 MODERAT

bagi petugas
petugas tertular 2 4 MODERAT

bagi pasien
balita jatuh saat ditimbang 2 1 LOW

5 Ruang Laborat Bagi Pasien :

 [Link] tertukar 1 2 MODERAT
Bagi Petugas :
1. Petugas terpapar reagen
1 3 MODERAT
korosif
2. Petugas tertular Produk
2 3 MODERAT
specimen Infeksius Menular
Bagi Lingkungan :
[Link] Infeksius 5 2 MODERAT
6 Ruang Obat Bagi Pasien

[Link] obat Salah orang 2 4 TINGGI

3. Salah dosis 2 4 TINGGI

4. Salah rute 1 2 MODERAT

5. Salah frekwensi minum obat 3 2 MODERAT

6. obat kadaluarsa 3 2 MODERAT

7. Salah pelabelan 2 2 MODERAT

ADMINISTRASI DAN MANAGEMEN

Tingkat Risiko
(sangat tinggi
No Pelayanan Risiko yang mungkin terjadi Kegawatan Probabilitas
tinggi, sedang,
rendah)

1 TATA USAHA Finger print eror sedang Mungkin terjadi tinggi

droping SDM yang tidak sesuai minimal mungkin terjadi low/ rendah

Akses jalan yang jelek minor sering terjadi moderate

keterlambatan pengiriman
minor mungkin terjadi moderate
laporan
Keterbatasan sumber daya yang
minimal mungkin terjadi low/ rendah
sesuai kompetensi

keterbatasan jaringan internet minimal sering terjadi moderate

surat menyurat sering terlambat/

minimal sering terjadi moderate
tidak sampai
jaringan telepon untuk
komunikasi di puskesmas tidak minimal sering terjadi moderate
ada

daya listrik kurang untuk

moerat sering terjadi high
memenuhi kebutuhan

lokasi puskesmas kurang

minor sering terjadi moderate
terlihat

ram / tanjakan terlalu

minor mungkin terjadi moderate
curam,licin

area gedung A dan B licin minor mungkin terjadi moderate

ambulan rusak minor sering terjadi moderate

kerapihan dan kenyamanan

minor sering terjadi moderate
parkir

penumpukan sampah non medis minor sering terjadi moderate

kursi tunggu kurang minimal sering terjadi moderate

banyak alkes yang belum sesaui

minor sering terjadi modeerate
dengan permenkes 75
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU SELATAN
Jl. Pangeran Djuminah Desa Darupono Kaliwungu Selatan
Email : puskesmaskasel@[Link]

REGISTER RISIKO PUSKESMAS KALIWUNGU SELATAN

SEBAB AKIBAT PENCEGAHAN RISIKO

1. Petugas tidak berkompeten Siswa jatuh terluka, lecet 1. kesesuaian kompetensi petugas
2. Kurangnya menenangkan siswa 2. Melakukan sosialisasi rutin
3. Ruangan licin
1. Petugas tidak berkompeten Siswa berontak, takut 1. kesesuaian kompetensi petugas
2. Siswa takut melihat diperiksa 2. Menenangkan siswa
petugas/takut disuntik 3. Memberikan jajan/ lainnya
1. Kurang sosialisasi pentingnya Pasien terluka karena 1. Melakukan sosialisasi rutin
memakai sandal di dalam ruang tertusuk jarum/ benda tajam 2. Penempelan tulisan peringatan
2. Pasien tidak memakai sandal " wajib menggunakan sandal "
3. Pasien tidak mengindahkan
pentingnya memakai sandal

Petugas tidak berkompeten Terlambat sampai lokasi kesesuaian kompetensi petugas

kebersihan lingkungan Anjuran membuang bungkus

pasien membuang bungkus terganggu, sampah bekas snack ke tempat
snack tidak pada tempatnya berserakan sampah saat penyuluhan

Petugas kurang berhati-hati Petugas cedera / lecet 1. Kesesuaian kompetensi petugas

2. Komunikasi yang baik dgn peserta
3. Petugas lebih berhati-hati
Petugas kurang berhati-hati Petugas tertular penyakit 1. Komunikasi yang baik dgn peserta
(batuk, Ispa) 2. Petugas lebih berhati-hati

1. Petugas tidak berkompeten Kesalahan penentuan 1. Kesesuaian kompetensi petugas

2. Salah menghitung skor form IS status kesehatan 2. Menyamakan persepsi Form IS
3. Salah membaca hasil IS
4. Salah mengeplotkan hasil dgn
standar/ baku
5. Salah persepsi petugas dengan
pelaksana di tempat IS
6. Salah menghitung total skor
form IS
7. Salah mengkategorikan status
kesehatan
Lokasi puskesmas dekat dengan Pasien/pengunjung / Menyalakan Televisi untuk media
jalan raya petugas kurang nyaman, media penyuluhan dlm ruang tunggu
mengganggu aktifitas
Lokasi puskesmas dekat Tempat Pasien/pengunjung / 1. Memberi pengharum ruangan
Pembuangan Sampah (TPA) petugas kurang nyaman, 2. Menyediakan masker
mengganggu aktifitas
1. Petugas kurang tepat menata Pasien/pengunjung / 1. Ditunjuk petugas kusus
2. Petugas kurang rajin cek ruang petugas kurang nyaman, 2. Monitoring dan evaluasi rutin
3. Adanya barang yang tidak mengganggu aktifitas 3. Pengajuan / laporan saat ada
perlu diruangan masalah

1. Pasien / pengunjung banyak 1. Pasien/pengunjung/ 1. Adanya kipas angin, AC ruangan

2. Tidak ada pendingin petgs kurang nyaman 2. Adanya pengharum ruangan
( kipas angin, AC) di ruangan 2. Mengganggu aktifitas 3. Menyediakan tempat sampah
3. Tidak ada pengharum ruangan kerja bagi petugas
4. Tidak ada tempat sampah
1. Voltase listrik kurang besar Pasien/pengunjung / 1. Ditunjuk petugas kusus
2. Banyak peralatan kantor petugas kurang nyaman, 2. Monitoring dan evaluasi rutin
menyala (AC, Kipas angin, mengganggu aktifitas 3. Pengajuan / laporan saat ada
komputer, laptop, dll) masalah
Teknisi kurang terlatih Peserta cedera / lecet 1. Ditunjuk petugas kusus
2. Monitoring dan evaluasi rutin
3. Pengajuan / laporan saat ada
masalah

Peserta kurang berhati – hati Peserta cedera / lecet Memberi saran kepada peserta
sebelum kegiatan dimulai

[Link] ada penjaga rumah ibadah 1. Kebersihan lingk. 1. Ditunjuk petugas kusus
[Link] ada penanganan kusus terganggu 2. Monitoring dan evaluasi rutin
untuk penjaga / petugas 2. Risiko terjadi 3. Pengajuan / laporan saat ada
rumah ibadah penyebaran penyakit masalah
1. Sasaran susah diberi pengertian 1. Keterlambatan 1. Kolaborasi dengan warga
2. Sasaran tidak mempunyai dana pemeriksaan 2. Penylhan ttg hygiene sanitasi TPM
untuk fasilitas yang memadai 2. Ptgs sulit mengecek
3. Kurangnya pengetahuan sumber air, dll
pemilik TPM tentang kesehatan
 1. Peserta kegiatan membuang 1. Kebersihan lingk. 1. Memberi saran untuk membuang
sampah sembarangan terganggu sampah pada tempatnya
2. Pemilik TPM tidak mengelola 2. Risiko terjadi 2. Penyuluhan bahaya akibat sampah
sisa hasil produksi dengan baik penyebaran penyakit yang tidak dikelola dengan baik

Alat yang digunakan tidak steril px. mengalami infeksi alat harus di steril terlebih dahulu
sebelum digunakan

1. px tdk mematuhi anjuran rujuk 1. Kesesuaian prosedur penanganan

2. keluarga pasien tidak kooperatif Angka Kematian ibu 2. Evaluasi sebab kejadian
3. terlambat merujuk bumil resti (AKI)

Petugas kurang berhati -hati petugas tertular penyakit 1. Memakai handscoon/ sarung tanga
saat memegang jarum suntik 2. Berhati -hati saat melakukan
tindakan penyuntikan
1. Alat timbang tidak layak pakai hasil penimbangan tidak setiap menimbang pasien, petugas
2. Alat timbang tidak ditera sesuai dengan BB pastikan alat ukur/ timbangan apakah
3. Salah baca hasil penimbangan sudah baik dan benar
1. Tidak memakai APD tertular penyakit pasien 1. Memakai APD
2. Tidak melakukan hand hygiene 2. Lakukan hand hygiene 5 moment
dengan 5 moment 3. mematuhi SOP
3. Tidak sesuai SOP 4. Kesesuaian kompetensi petugas
4. Petugas tidak berkompeten
1. Petugas tidak berkompeten Salah menetukan 1. kesesuaian kompetensi petugas
2. Salah menghitung umur balita status gizi balita shg 2. Melakukan uji tera alat timbang
3. Salah baca hasil penimbangan/ intervensi tidak sesuai secara berkala
pengkuran (PB, TB, BB) 3. Penggunaan alat timbang dgn tepat
4. Salah mengeplotkan hasil 4. Pengadaan barang/ alat timbang
dengan standar/ baku rujukan dengan spesifikasi baik
5. Alat timbang tdk ditera/ akurat
6. Alat timbang tidak layak pakai
7. Salah mengg. alat timbang
1. Petugas tidak berkompeten kesalahan penent. status gizi kesesuaian kompetensi petugas
2. Salah baca hasil pengk. LiLA ibu hamil shg intervensi
(Lingkar Lengan Atas) tidak sesuai
1. Tidak menanyakan umur pasien Pemb. dosis yang t' tpt 1. Petugas Menanyakan dahulu umur b
saat memberikan vitamin A dengan umur balita sebelum pemberian vitamin A
2. Keluarga pasien tdk tahu 2. Px. diharapkan membawa KMS
umur balita/ t' tahu tgl lahirnya 3. kesesuaian kompetensi petugas
3. Pet. pemberi vit. A t' kompeten
1. Pemasangan alat timbang t' ama Balita mengalami cedera 1. Kesesuaian kompetensi petugas
2. Prosedur penimb. yg t' tepat 2. Pastikan alat timbang layak pakai
3. Petugas tidak berkompeten 3. kesesuaian prosedur penimbangan
4. Alat timbang sdh t' layak pakai
Efek samping pemberian tablet Fe Efek mual stlh minum 1. Berikan penjelasan ttg Efek smpin
 tablet Fe 2. Anjuran Minum Tablet malam hari
(untuk minimalisir rasa mual)
3. Pengadaan Tablet Fe + vitamin,
t' amis yang meminimalisir mual
1. Petugas tidak berkompeten petugas cedera / lecet 1. kesesuaian kompetensi petugas
2. T' menggantung ujung dacin dg 2. Menggantung ujung dacin dg tali/
tali/diberi bandul pasir/batu kcl diberi bandul pasir/ batu kecil

pasien m'buang bungkus / sampah kebersihan ling. Tganggu Anjuran membuang bungkus PMT
tidak pada tempatnya (sampah berserakan) pada tempatnya

1. Asap fogging terjadi sesak nafas, 1. sosialisasi jadwal kegiatan fogging

2. Masyarakat t' m'nutup makanan keracunan 2. pembinaan masyarakat
dan minuman saat pengasapan 3. penggunaan APD
4. pet. lakukan pengasapan berlawan
arah angin
5. masyarakat menutup makmin
saat pengasapan

[Link] samping obat [Link] menjadi kuatir [Link] informasi efek samping
[Link] ada informasi efek sampin2. BAK px. mjd merah [Link] minum air putih banyak
1. Petugas tidak berkompeten Salah penentuan kategori 1. kesesuaian kompetensi petugas
2. Pengkajian riwayat pengobatan pengobatan, intervensi 2. melakukan pengkajian lebih teliti
tidak akurat tidak sesuai

[Link] samping obat [Link] menjadi kuatir [Link] informasi efek sampin
[Link] ada informasi efek sampin2. Efek mual , muntah 2. Anjuran minum obat malam hari
(untuk minimalisir rasa mual)

1. Tangan pasien terlalu banyak ge 1. Bekas injeksi digaruk px 1. Melalukan injeksi sesuai SOP + do
2. Efek samping vaksin 2. px tidak minum obat 2. Minum obat penurun demam setela
penurun demam imunisasi

Efek samping vaksin 1. pasien demam (KIPI) Memberikan pengertian terhadap efe
2. bekas suntikan bengkak samping / akibat imunisasi

1. Petugas tidak berkompeten kesalahan diagnosa hasil 1. kesesuaian kompetensi petugas

2. Kerusakan alat/reagen kesalahan follow up hasil lab 2. Melakukan PME
3. Kesalahan baca hsl pemeriksaan 3. Penyimpanan reagen sesuai
4. Hasil tertukar kondisi yang dibutuhkan
 4. Pencatatan di buku register

1. Petugas t' kompeten (ceroboh) stigma & diskriminasi kepada pa1. kesesuaian kompetensi petugas
2. Data Pasien hilang dan keluarga pasien 2. arsip (data pasien) di simpan di te
rapih dan aman

1. Salah mengundang audiens audience kurang paham 1. Perencaan kegiatan dan koordinasi
2. Audiens kurang paham materi Kurang tertarik dgnVCT 2. kesesuaian kompetensi petugas
3. Tujuan penyuluhan t' tercapai supaya ateri menarik

1. Px menutup diri, menolak 1. kepatuhan minum 1. Kesesuaian kompetensi petugas

2. Px pindah alamatt' konfirmasi obat kurang 2. peningkatan komunikasi dg px
3. Px enggan therapy krn akses 2. therapy tidak berhasil, kondisi3. Home visit (kunjungan rumah)
jauh, layanan kurang ramah dsb memburuk
1. Pasien kurang siap/disiapkan 1. Px t' percaya hasil lab 1. Kesesuaian kompetensi petugas
2. Petugas kurang kompeten 2. Px melakukan tind. 2. penyiapan kondisi dan mental px
negatif pada petugas
3. Px melakukan hal neg.
pada diri sendiri

1. asap fogging terjadi sesak nafas [Link] APD

2. asap fongging searah arah angin [Link]. lakukan p'ngasapan b'lawanan
arah angin

1. tidak memakai APD saat kontak tertular kuman TB 1. Memakai APD

2. tidak mencuci tangan dari pasien 2. Melakukan cuci tangan 5 moment

1. tidak memakai APD saat kontak tertular kuman TB 1. Memakai APD

2. tidak mencuci tangan dari pasien apabila ada kemungkinan tertular
2. Melakukan cuci tangan 5 moment
1. Petugas tidak melakukan SOP 1. Px tertusuk jarum kesesuaian kompetensi petugas
2. Petugas tidak melakukan Kewas2. Kena cipratan darah Kesesuaian SOP Pelayanan/
Universal (APD) 3. terpapar infeksi tindakan
2. Pasien shock, pingsan dsb petugas mengalami hal2 2. Koordinasi dengan pihak terkait
3. Pasien tidak percaya hasil lab tidak menyenangkan
4. Pasien t' bersedia didampingi dari pasien
5. Lokasi rmh px jauh,akses susah
6. Petugas memegang byk program

1. Bocornya informasi status pasie 1. Px dikucilkan 1. kesesuaian kompetensi petugas

2. Kurangnya pengetahuan masyara2. pada kasus kematian, 2. Penyuluhan komprehensif pd masy
HIV/AIDS masy t' mau
menyucikan jenazah
px membuang dahak sembarangan kebersihan lingkungan Anjuran membuang dahak pada kamar
tidak pada tempatnya terganggu tempat dahak
 anak takut disuntik berteriak teriak, nasehat untuk tenang saat BIAS
menangis, pada siswa sebelum kegiatan
suasana gaduh, ramai

ada campuran insektisida + kualitas air menurun menutup tempat penampungan air
bahan bakar minyak m'ngurangi kesuburan
tanah

1. petugas tidak berkompetensi 1. salah tentukan dx 1. kesesuaian kompetensi petugas

2. petugas salah anamnese px 2. salah dalam tindakan 2. melakukan SOP tindakan
keperawatan

petugas tidak memakai APD petugas tertular penyakit petugas harus memakai APD yang se
dari pasien

Tidak membawa safety box menyebabkan infeksi atau Membuang sampah pada safety box
saat kunjungan rumah penularan penyakit pd
keluarga lainnya

SEBAB AKIBAT PENCEGAHAN RISIKO

Pengelihatan Lansia kurang jelas Lansia luka/ lecet Kader membantu memegangi lansia

kurang pemanasan dan lansia mengalami cedera 1. pemanasan sebelum senam

kehati-hatian 2. butuh instruktur yang baik

Pendengaran lansia berkurang Salah paham 1. Butuh penyuluh yang jelas

tentang penyuluhan 2. Butuh sound system untuk
yang diberikan memperjelas suara

1. Tidak menanyakan nama Lansia minum obat tidak 1. Petugas Menanyakan dahulu
pasien saat memberikan obat sesuai anjuran nama lansia sebelum berikan obat
2. Petugas pemberi obat 2. Kompetensi petugas
tidak berkompeten
3. salah pemahaman karena
lansia kurang pendengaran

1. Petugas tidak berkompeten Petugas tertusuk jarum 1. Kesesuaian Kompetensi petugas

2. Petugas tidak berhati-hati 2. Petugas lebih berhati-hati

Petugas dan pasien tidak membuangKebersihan lingkungan Anjuran membuang sampah

limbah medis pada tempatnya terganggu limbah kapas pada tempatnya
alkohol, stik dan lancet

tempat senam di luar ruangan masyarakat sekitar merasa mencari tempat yang layak
terganggu untuk senam

1. Pasien mengamuk 1. Px mengalami luka/ lecet 1. Petugas berkomunikasi dengan kel

2. Pasien tidak mau ditenangkan 2. ODGJ tidak mau 2. ODGJ diajak komunikasi saat tena
3. Pasien mengamuk atau kambuh diajak komunikasi
saat dikunjungi

1. Petugas tidak berkompeten 1. Petugas terluka, lecet Mengaplikasikan konseling psikologis

2. Petugas datang t' tepat waktu pada ODGJ supaya tidak mengamuk
3. ODGJ mengamuk

ODGJ mengamuk dan 1. Barang -barang rusak Mengaplikasikan konseling psikologis

merusak barang 2. Lingkungan kotor pada ODGJ supaya tidak mengamuk

Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko

Ruang tunggu belum

Pasien tidak nyaman pengusulan kipas angin/ ac
tersedia/terpsang kipas angin
Petugas kurang tanggap dalam
Pasien gawat darurat kurang Prioritas pelayana pasien dengan
memilah pasien gawat darurat,
cepat terlayani kegawatan diutamakan
respons time kurang
Ruang tunggu infeksius dan non Resiko tinngi Ibu hamil tertular
Prioritas antrian untuk ibu hamil
infeksius belum tertata penyakit

Pasien bicara berhadapan dekat Petugas terpapar dahak Pembatas meja yg cukup aman
dengan petugas penderita saat bicara untuk petugas
Respons time kurang , fasilitas Psien gawat darurat terlambat Penyediaan fasilitas gawat darurat
gawat darurat belum sesuai tertangani , stabilisasi pasien dan rujukan sesuai standart
standar, fasilitas rujukan kurang kurang maksimal ,kompetensi petugas ditingkatkan

Petugas bekerja sesuai SOP

Aseptis dan antiseptis petugas Penyembuhan Pasien menjadi
monitoring kesterilan alat
kurang terjaga , alat kurang steril lama dan complain pelanggan
ditingkatkan

Tertular penyakit yg
Kebiasaan petugas memasukkan Spuit bekas dimasukkan langsung
penularannya lewat darah
jarum bekas ke pelindung ke safety box
penderita
Petugas tepapar penyakit
Kesadaran memakai APD kurang Wajib memakai APD sesuai standar
menular

Resikomenjadi media sumber

Pengelolaan belum sesuai standar MOU dengan pihak luar diperjelas
penularan penyakit

Pasien gelisah ,komplain

Internet sering error pengadaan internet
pelanggan

Petugas tidak memakai APD,

Resiko tertular penyakit Wajib Memakai APD dan tata ruang
Arah pancaranAC dari belakang
nosokomial dibenahi
pasien ke petugas

Ruang Periksa Masih bercampur Pasien hamil tertular pasien Pemisahan ruang periksa infeksius
dalam satu ruangan mtbs dari ruang non infeksius

Tertular Penyakit Dari produk

Kesadaran memakai APD kurang Wajib APD sesuai prosedur
darah atau penyakit nosokomial

Petugas mematuhi SOP Pelatihan

Petugas tidak patuh SOP pengobatan tidak optimal
MTBS bagi petugas
Petugas tidak kompeten

mengatur ulang tata letak ruang

Letak meja periksa tepat droplet infeksi daripasien
periksa

pemasanagan alat timbang yang

balita mengalami cidera kesesuaian prosedur penimbangan
tidak tepat
memastikan alat timbang dalam
Prosedur penimbangan tidak tepat
kondisi layak
timbangan tidak layak pakai
Petugas kurang tertib dalam Hasil tidak sesuai dengan SOP pelabelan dijalankan dengan
pelabelan spesimen kondisi pasien benar

APD dan penang anan zat korosif Wajib APD dan pengelolaan zat
Cedera pada petugas
kurang diperhatikan korosif ditingkatkan
Petugas kurang memperhatikan
Petugas tertular penyakit Kerja sesuai SOP
keselamatan kerja

Pengelolaan yang tidak sesuai

Media penularan penyakit MOU pengelolaan limbah infeksius
standar

Alur pelayanan obat harus melalui

Proses identifikasi kurang Side efek obat yang tidak
proses identifikasi, penulisan resep
perhatikan,resep tak terbaca diharapkan
yang jelas

LASA kurang diperhatikan, resep

Over dosis/Under dosis Penerapan LASA sesuai standar
tak terbaca

Resep tak terbaca Side efek yang tidak diharapkan Penulisan Resep yang jelas

Side Efek obat yang tidak

Resep tak terbaca Penulisan resep yang jelas
diharapkan
Penanganan obat kadaluarso tidak Keracunan , efek obat tidak SOP penanganan Obat kadaluarso
sesuai standard sesuai harapan dilaksanakan dengan benar
Penyediaan obat tidak sesuai
Salah dosis/ salah minum obat SOP pemberian obat dan pelabelan
standar

Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan Risiko

Rekap absen harian dan bulanan

Jaringan wifi lemot Lapor ke Kominfo
tidak bisa dicetak

pemenuhan permintaan SDM tidak dapat bekerja sesuai usulan SDM berdasarkan
tanpa melihat kompetensi tupoksi yang dibutuhkan kompetensi

akses jalan jelek terpeleset/ tergelincir, jatuh pengusulan perbaikan jalan

SIP kurang tau tupoksinya laporan terlambat pemahaman tupoksi SIP

pemenuhan permintaan SDM tidak dapat bekerja sesuai usulan SDM berdasarkan
tanpa melihat kompetensi tupoksi yang dibutuhkan kompetensi
belum ada akses jaringan yang pengusulan pengadaan jaringan
internet lemot
menjangkau internet
tidak mengetahui informasi pengusulan pengiriman surat juga
akses pengiriman surat tidak ada
yang disamaikan lewat surat melalui email
belum ada akses jaringan telepon pengusulan pengadaan jaringan
tidak punya telepon kantor
yang menjangkau telepon

alat elektronik cepat rusak,

pembuatan rujukan, laporan
daya listrik kurang, kurang dapat online terkendala, kegiatan/
menambah daya listrik
menghitung perencanaan tindakan medis yang
membuthkan listrik tidak dapat
dilakukan

tidak ada petunjuk arah, tulisan

membuat petunjuk arah,pengusulan
"puskesmas" berada dipagar dan tulisan puskesmas tidak terlihat,
tulisan "puskesmas" pada tempat
sering terhalang mobil yang pasien tidak tau arah
yang mudah dibaca
parkir
kurang paham aturan keiringan diberikan kesetanti slip, dan
jatuh, terpeleset
sesuai standart pegangan tangan
dibuatkan talang/ atap untuk
keterbatasan skala pembangunan jatuh, terpeleset menjaga lantai tetap kering, pasang
tanda lantai licin
tidak dapat digunakan dengan
usia ambuan yang sudah tua pengusulan ambulan baru
baik
parkir sembarangan, pengusulan perluasan area parkir,
lahan parkir kurang
mengganggu akses jalan pengusulan petugas parkir
belum ada pengelolaan sampah bekerjasama dengan desa untuk
sampah bertumpuk
non medis pengelolaan sampah
kurang pemenuhan sarana kursi
pasien banyak yang berdiri pengusulan kursi tunggu
tunggu
kurang paham dengan pemenuhan
pengusulan pengadaan alkesd sesuai
prasarana alkes yang sesuai kurang alkes sesuai standar
standar
standar
 UPAYA PENANGANAN PENANGGUNG LAPORAN JIKA
JIKA TERKENA RISIKO JAWAB TERJADI PAPARAN

Menenangkan siswa Koordinator/ Investigasi sederhana

Mengobati jika terjadi luka sede Pelaks. Promkes oleh Koordinator
UKS PROMKES
Menenangkan siswa Koordinator/ Investigasi sederhana
Pelaks. Promkes oleh Koordinator
UKS PROMKES
Melakukan sosialisasi Koordinator/ Investigasi sederhana
pentingnya penggunaan sandal Pelaks. Promkes oleh Koordinator
PROMKES

Investigasi sederhana
Evaluasi dan membawa Koordinator/ oleh Koordinator
penunjuk arah Pelaks. Promkes PROMKES
memberikan saran untuk Investigasi sederhana
membuang sampah pd tempatnya Koordinator/ oleh Koordinator
(menegur dengan sopan) Pelaks. Promkes PROMKES

Evaluasi/ pengobatan sederhana Koordinator/ Investigasi sederhana

(misal : terjadi luka/ lecet) Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING
Evaluasi/ pengobatan sederhana Koordinator/ Investigasi sederhana
Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING

Melakukan penghitungan Koordinator/ Investigasi sederhana

ulang Form IS Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING
Menyalakan Televisi untuk media Koordinator/ Investigasi sederhana
media penyuluhan di ruang tung Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING
1. Memberi pengharum ruangan Koordinator/ Investigasi sederhana
2. Menyediakan masker Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING
Penanganan sesuai masalah Koordinator/ Investigasi sederhana
Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING

Penanganan sesuai masalah Koordinator/ Investigasi sederhana

Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING

Penanganan sesuai masalah Koordinator/ Investigasi sederhana

Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING

Penanganan sesuai masalah Koordinator/ Investigasi sederhana

Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING

Penanganan sesuai masalah Koordinator/ Investigasi sederhana

Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING

1. Penanganan sesuai masalah Koordinator/ Investigasi sederhana

2. Kontrol ulang dan buat janji Pelaks. Kesling oleh Koordinator
KESLING

1. Menegur dengan sopan pada Koordinator/ Investigasi sederhana

pemilik TPM untuk menjaga Pelaks. Kesling oleh Koordinator
hiegyene sanitasi TPM KESLING
2. Kolaborasi dgn pihak terkait

Koordinator/ Investigasi sederhana

 Menegur dengan sopan untuk Pelaks. Kesling oleh Koordinator
m'buang sampah pd tempatnya KESLING
ah

pengobatan amoxilin Koordinator/ Investigasi sederhana

dan perawatan luka Pelaks. KIA, KB oleh Koordinator
(IBU + KB) KIA-KB
Lakukan pengkajian kronologi Koordinator/ Investigasi dan pelaporan
kejadian Pelaks. KIA, KB pada Kepala Puskesmas
(IBU) RCA, FMEA

petugas harus kompeten Koordinator/ Investigasi sederhana

dan berhati -hati Pelaks. KIA, KB oleh Koordinator
(IBU + KB) KIA-KB
1. Penimbangan BB ulang Koordinator/ Investigasi sederhana
2. Gunakan alat timbang baru Pelaks. KIA, KB oleh Koordinator
(yang baik atau akurat) (IBU) KIA-KB
Koordinator/ Investigasi sederhana
penanganan/ perawatan Pelaks. KIA, KB oleh Koordinator
sesuai kasus KIA-KB

Melakukan pengukuran ulang Koordinator/ Investigasi dan pelaporan

Pelaksana Gizi pada Kepala Puskesmas
RCA, FMEA
pat

Melakukan pengukuran ulang Koordinator/ Investigasi sederhana

Pelaksana Gizi oleh Koordinator GIZI

Evaluasi/ pengobatan terhadap Koordinator/ Investigasi sederhana

dampak klinisnya Pelaksana Gizi oleh Koordinator GIZI
(misal : terjadi diare)

Evaluasi/ pengobatan terhadap Koordinator/ Investigasi sederhana

dampak klinisnya Pelaksana Gizi oleh Koordinator GIZI
(misal : pengobatan
jika terjadi lecet)
Evaluasi/ pengobatan sederhan Koordinator/ Investigasi sederhana
 terhadap rasa mualnya Pelaksana Gizi oleh Koordinator GIZI

Evaluasi/ pengobatan sederhana Koordinator/ Investigasi sederhana

(misal : terjadi luka ringan/ lecet Pelaksana Gizi oleh Koordinator GIZI

Berikan saran u/ buang sampah Koordinator/ Investigasi sederhana

pada tempatnya (menegur ) Pelaksana Gizi oleh Koordinator GIZI

1. petugas menggunakan APD Koordinator/ Investigasi sederhana

2. info ke lokasi yang akan Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
dilak. fogging polos 1/2 jam (DBD)
sebelum fogging dilakukan
3. meminta warga m'ngosongkan
rumah (lansia, bayi, org sakit)
4. menutup makmin
5. memperhatikan arah angin
6. me'persiapkan wadah
pencampuran insektisida
[Link] pengobatan Koordinator/ Investigasi sederhana
[Link] kepada Nakes Pelaks.P2P (TB) oleh Koordinator P2P
Melakukan pengkajian ulang Koordinator/ Investigasi sederhana
Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(TB)

[Link] pengobatan Koordinator/ Investigasi sederhana

[Link] pd tenaga medis Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(TB)

Evaluasi pengobatan setelah Koordinator/ Investigasi sederhana

tindakan imunisasi Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(Imunisasi)

Evaluasi pengobatan setelah Koordinator/ Investigasi sederhana

tindakan imunisasi Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(Imunisasi)
Cross check ulang Koordinator/ Investigasi sederhana
Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(HIV/AIDS)
 advokasi kepada pasien Koordinator/ Investigasi dan pelaporan
penyelesaiaan secara kekeluargaa Pelaksana P2P pada Kepala Puskesmas,
(HIV/AIDS) RCA

Review ulang pada akhir sesi Koordinator/ Investigasi sederhana

Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(HIV/AIDS)

Jika kondisi pasien memburuk Koordinator/ Investigasi sederhana

segera dirujuk, Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
penanganan kasus (HIV/AIDS)

advokasi, pendekatan dg halus Koordinator/ Investigasi sederhana

penangan medis jika kondisi Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
memburuk (HIV/AIDS)

Petugas menggunakan APD Koordinator/ Investigasi sederhana

Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(DBD)

Koordinator/ Investigasi sederhana

melakukan pengobatan Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(TB)
melakukan penanganan dg tepat Koordinator/ Investigasi sederhana
Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(TB)
penanganan sesuai SOP Koordinator/ Investigasi sederhana
Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(HIV/ AIDS)
penangan medis jika ternyata Koordinator/ Investigasi sederhana
kondisi pasien memburuk Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(HIV/ AIDS)

advokasi&sosialisasi pd masy. Koordinator/ Investigasi sederhana

pendampingan psikososial Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(HIV/ AIDS)

berikan saran membuang dahak Koordinator/ Investigasi dan pelaporan

pada tempatnya Pelaksana P2P pada Kepala Puskesmas,
 (menegur dengan sopan) (TB) RCA
Meminta bantuan guru u/ membantu,Koordinator/ Investigasi sederhana
menenangkan siswa Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(Imunisasi)

tanah diberi pupuk kembali Koordinator/ Investigasi sederhana

air diberi kaporit Pelaksana P2P oleh Koordinator P2P
(DBD)

Melakukan anamnese dan Koordinator/ Investigasi dan pelaporan

pengkajian yang benar. pelaksana pada Kepala Puskesmas,
PERKESMAS RCA

Koordinator/ Investigasi sederhana

petugas harus memakai APD pelaksana oleh Koordinator
PERKESMAS PERKESMAS
Koordinator/ Investigasi sederhana
Petugas harus membuang pelaksana oleh Koordinator
sampah medis pada tempatnya PERKESMAS PERKESMAS

UPAYA PENANGANAN PENANGGUNG LAPORAN JIKA

JIKA TERKENA RISIKO JAWAB TERJADI PAPARAN
Koordinator / Investigasi sederhana
Evaluasi/ pengobatan (lecet,luka) Pelaksana oleh koordinator
LANSIA LANSIA

Koordinator / Investigasi sederhana

Evaluasi/ pengobatan (lecet,luka) Pelaksana oleh koordinator
LANSIA LANSIA

Koordinator / Investigasi sederhana

Evaluasi/ pengobatan Pelaksana oleh koordinator
(lecet, luka) LANSIA LANSIA

Koordinator / Investigasi sederhana

Evaluasi/ pengobatan Pelaksana oleh koordinator
(lecet, luka) LANSIA LANSIA

Evaluasi penyakit yang diderita p Koordinator / Investigasi sederhana

dan pengobatan sederhana Pelaksana oleh koordinator
(misal : terjadi luka ringan/ lecet LANSIA LANSIA

Menyediakan tempat sampah + Koordinator / Investigasi sederhana

safety box Pelaksana oleh koordinator
LANSIA LANSIA

pindah ke tempat Koordinator / Investigasi sederhana

yang lebih nyaman Pelaksana oleh koordinator
LANSIA LANSIA

1. Evaluasi thd dampak klinisnya Koordinator / Investigasi sederhana

(pengobatan luka/lecet) Pelaksana JIWA oleh koordinator JIWA
2. Evaluasi dampak psikologis

Evaluasi terhadap dampak klini Koordinator / Investigasi sederhana

(pengobatan luka/ lecet) Pelaksana JIWA oleh koordinator JIWA

Evaluasi TKP (pada saat kunjun Koordinator / Investigasi sederhana

sebagai bahan kegiatan lanjutan Pelaksana JIWA oleh koordinator JIWA

Upaya penanganan jika terkena Penanggung Pelaporan jika terjadi

risiko jawab (PIC) paparan

Sementara pintu pintu dibuka koordinator

Investigasi sederhana
agar udara bisa masuk ruang
Investigasi sederhana
koordinator
evaluasi dan pelatihan paling lama 1 minggu
ruang
diselesaikan
koordinator
pengobatan Investigasi sederhana
ruang

pengobatan koordinator
Investigasi sederhana
ruang
 RCA Paling lama 45 hari,
melakukan perujukan, pelatihan danPJ UKP tindakan [Link]
top manajemen

RCA paling lama 45

pengobatan PJ UKP hari ,pelu tindakan top
manajemen

koordinator
pengobatan Investigasi ringan
ruang

koordinator
pengobatan Investigasi ringan
ruang

koordinator
segera mencari pihak ke 3 lainnya Investigasi ringan
ruang

koordinator
Peningkatan kuota internet, modem Ivestigasi Ringan
ruang

koordinator
pengobatan Investigasi ringan
ruang

koordinator
pengobatan Investigasi ringan
ruang

koordinator
pengobatan Investigasi ringan
ruang

koordinator
pemeriksan ulang pasien PJ UKP
ruang

koordinaotor
pengobatan PJ UKP
runag

evaluasi/ pengobatan terhadap koordinaotor

PJ UKP
dampak klinis runag
 koordinaotor
Investigasi ringan
runag

koordinaotor
Investasi ringan
runag
koordinaotor
Investigasi ringan
runag

koordinaotor
Investigasi Ringan
runag

RCA dilakukan paling

koordinaotor lama 45 hari ,Tindakan
runag segera dan tindakan top
manajemen
koordinaotor
RCA
runag
koordinaotor
Investigasi sederhana
runag
koordinaotor
Investigasi sederhana
runag
koordinaotor
Investigasi sederhana
runag
koordinaotor
Investigasi sederhana
runag

Upaya penanganan jika Penanggung Pelaporan jika terjadi

terjadi risiko jawab risiko

Kepala Puskesmas
Mencetak rekap absen di Bagian Umum Melaporkan ke DKK
Kominfo dan kepegawaian bag. Umum dan
kepegawaian

pelatihan Ka TU investigasi sederhana

pengobatan, perbaikan
ka TU investigasi sederhana
sederhana

monitoring pengiriman laporan ka TU investigasi sederhana

pelatihan ka TU investigasi sederhana

penggunaan modem dengan

ka TU investigasi sederhana
jaringan yang bisa menjangkau

konfirmasi dengan pihak terkait ka TU investigasi sederhana

penggunaan hp pribadi untuk
ka TU investigasi sederhana
komunikasi

kepala
menyiapkan genset
puskesmas

pemberian petunjuk pada

masyarakat tentangletak ka TU investigasi sederhana
puskesmas

diobati,diberi petunjuk ka TU investigasi sederhana

diberi kset kaki ka TU investigasi sederhana

servis ka TU investigasi sederhana

pengawasan dan merapikan

ka TU investigasi sederhana
parkir

pengelolaan sampah sendiri ka TU investigasi sederhana

menggunakan kursi seadanya ka TU investigasi sederhana

penanganan sesuai alkes yang

ka TU investigasi sederhana
ada