Scribd
Unggah
153 tayangan1 halaman

Formulir Pindah Pengobatan TB 04

Formulir ini digunakan untuk merujuk atau memindahkan pasien TB antar instansi penanggulangan TB. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, jenis kelamin, alamat, riwayat perawatan TB, dan hasil pemeriksaan terakhir untuk memudahkan pelayanan di instansi baru. Formulir ini harus diisi oleh instansi pengirim dan dikembalikan setelah diisi oleh instansi penerima untuk mendokumentasikan proses rujukan atau pemindahan

Diunggah oleh

IHSAN
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
153 tayangan1 halaman

Formulir Pindah Pengobatan TB 04

Formulir ini digunakan untuk merujuk atau memindahkan pasien TB antar instansi penanggulangan TB. Formulir ini berisi informasi pasien seperti nama, jenis kelamin, alamat, riwayat perawatan TB, dan hasil pemeriksaan terakhir untuk memudahkan pelayanan di instansi baru. Formulir ini harus diisi oleh instansi pengirim dan dikembalikan setelah diisi oleh instansi penerima untuk mendokumentasikan proses rujukan atau pemindahan

Diunggah oleh

IHSAN
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 04 Rev 1

FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi Pengirim : ………………………………………………Telp……………………………………

Nama Instansi yang dituju : ………………………………………………Telp…………………………………..

Nama Pasien : ……………………………………………

Jenis Kelamin :L P Tgl Lahir : thn

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………………….

No Reg. TB Kab/Kota : …………………………………………………………………………………………………….

Tanggal Mulai Berobat : - -

Jenis paduan OAT: Klasifikasi Tipe Pasien :

Kategori – 1 Baru (BTA Positif)

Kategori – 2 Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)

Lain-lain, Sebutkan Kasus Baru (BTA Negatif/ Rontgen Pos)

…………………………………………. Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :

Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : - - Hasil :

………………………….tgl ……………………………………

(……………………………………….)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien : ……………………………………………………[Link] TB Kab/Kota : ……………………………..


Jenis Kelamin :L P Tgl Lahir thn
Tanggal Pasien Melapor :
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat baru) :
…………………………………………………………………………………………………… Telp …………………………………………………..
…………………………..tgl…………………………..

(……………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai