SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Purwadadi
Nama pegawai yang diperintahkan dr Ajeng Ranie Niatta
2
Nomor Induk Pegawai ( Nip. ) 197904192014122002
Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP
No, 6 tahun 1997 dokter Puskesmas
3 Jabatan / Instansi
Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
: Melaksanakan Pertemuan Manajemen
4 Maskud perjalanan dinas Pengelola Obt,Vaksin dn Barang Medis Habis
Pakai
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
Tempat berangkat Puskesmas Purwadadi
6 Tempat tujuan Aula Dinas Kesehatan Kab Ciamis
Lama perjalanan dinas 1 ( Satu ) hari
7 Tanggal berangkat 07 Nopember 2018
Tanggal harus kembali 07 Nopember 2018
Pengikut : Nama : NIP : Keterangan :
8
Pembebanan anggaran Tanggal lahir Keterangan
9 Instansi ………………………………..
Mata Anggaran ………………………………..
10 Keterangan lain
Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Purwadadi
Pada tanggal : 07 Nopember 2018
Kepala Puskesmas Purwadadi
Hari Ramdhani, [Link].
Penata Tk.I
NIP. 19721101.199203.1.004
Berangkat dari : Puskesmas Purwadadi
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : : 07 Nopember 2018
Ke : Aula RSUD Ciamis
Hari Ramdhani, [Link].
Penata Tk.I
NIP. 19721101.199203.1.004
I Tiba di :DKK Ciamis Berangkat dari : DKK Ciamis
Pada tanggal : 07 Nopember 2018 Ke : 07 Nopember 2018
Kepala Pada tanggal :
Kepala
…………………….
…………………….
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
II Tiba kembali di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah semata-mata untuk kepentinganjabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
Kepala Puskesmas Purwadadi
Hari Ramdhani, [Link]. Hari Ramdhani, [Link].
Penata Tk.I Penata Tk.I
NIP. 19721101.199203.1.004 NIP. 19721101.199203.1.004
III CATATAN LAIN-LAIN
PERHATIAN
IV Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara Menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8,
lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal ………………..No……………………………..