FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON-SPESIFIK
Puskesmas : Unaaha BULAN : JULI
Kabupaten : Konawe TAHUN : 2018
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
TANGGAL NO. Nama Umur Nama Obat Dosis Lama Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ZINK 1X1
ORALIT
10/07/2018 1 SHAFIYAH 1 THN 2 TIDAK
ZINK 1X1
ORALIT
14/07/2018 2 ALFARESI 1 THN 3 TIDAK PROCURMA 1X1
COTRI SIRP 2X1
PCT SIRP TIAP 6 JAM
25/07/2018 3 M. IBNU 1.11 THN 3 YA ORALIT
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNUEMONIA
Puskesmas : Unaaha BULAN : JULI
Kabupaten : Konawe TAHUN : 2018
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
TANGGAL NO. Nama Umur Nama Obat Dosis Lama Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
AMBROXOL 3X1
PCT 3X1
02/07/2018 1 LUKSIAN 29 THN 4 TIDAK CETIRIZIN 1X1
VIT. C 3X1
AMBROXOL 3X1
PCT 3X1
03/07/2018 2 TASMAN 54 THN 4 TIDAK CETIRIZIN 1X1
BECEFORT 1X1
PCT 3X1
AMBROXOL 3X1
04/07/2018 3 IRWAN 29 THN 4 YA AMOX 3X1
RANITIDIN 2X1
COTRI SIRP. 3X1/2
PCT
05/07/2018 5 SOFIAN 1,4 THN 4 YA GG PUYER
B6
PCT 3X1
AMOX 3X1
06/07/2018 6 ERIKA 24 THN 4 YA NAT. DIK 2X1
BCOM 3X1
BETA SALEP
AMOX 3X1
PCT 3X1
07/07/2018 7 DZUL IKRAR 19 THN 4 YA PREDNISON 3X1
AMBROXOL 3X1
AMOX 3X1
PCT 3X1
09/07/2018 8 NURDIN 73 THN 4 YA AMBROXOL 3X1
BCOM 3X1
COTRI A. 2X2
PCT 3X1
10/07/2018 9 ARDIANSYAH 26 THN 3 YA AMBROXOL 3X1
AMBROXOL 3X1
BCOM 3X1
11/07/2018 10 NURLIAN 54 THN 3 TIDAK PCT 3X1
COTRI A. 2X1
CTM 2X1/2
12/07/2018 12 FAKHRI 8 THN 4 YA GG 3X1/2
BCOM 3X1
AMOX 3X1/2
DEXAMETASON 3X1/2
17/07/2018 13 RADIT 8 THN 4 YA PCT 3X1/2
AMBROXOL 3X1/2
CEFADROXIL 2X1
AMBROXOL 3X1
18/07/2018 14 EDI S. 22 THN 4 YA CETIRIZIN 1X1
BCOM 3X1
CEFADROXIL 2X1
HUSTAB 3X1
19/07/2018 15 SUMIATIN 24 THN 4 YA PREDNISON 3X1
VIT. C 3X1
CETIRIZIN 1X1
BCOM 3X1
20/07/2018 16 SADINEM 65 THN 4 TIDAK PREDNISON 3X1
AMBROXOL 3X1
COTRI A 2X2
HUSTAB 3X1
21/07/2018 17 SURIYANI 46 THN 3 YA B COMP. 3X1
AMOX 3X1
VIT. C 3X1
23/07/2018 18 ROSTINA 27 THN 4 YA GG 3X1
CETIRIZIN 1X1
COTRI A 2X2
PREDNISON 3X1
25/07/2018 19 APRIANI 27 THN 4 YA PCT 3X1
GG 3X1
PCT 3X1
GG 3X1
26/07/2018 20 NURHADI 25 THN 3 TIDAK BECEFORT 1X1
CEFADROXIL 2X1
AMBROXOL 3X1
27/07/2018 21 KAISAR 25 THN 4 YA PCT 3X1
PREDNISON 3X1
AMOX 3X1/2
PCT 3X1/2
28/07/2018 22 ARIEL 11 THN 4 YA DEXA 3X1/2
GG 3X1/2
AMOX 3X1
GG 3X1
30/07/2018 23 HASRIDA 37 THN 4 YA PCT 3X1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas : Unaaha BULAN : JULI
Kabupaten : Konawe TAHUN :2018
Provinsi : Sulawesi Tenggara
Jumlah Antibiotik Sesuai Pedoman
TANGGAL NO. Nama Umur Nama Obat Dosis Lama Pemakaian
Item Obat Ya/Tidak Ya/Tidak
1 2 3 4 5 4 7 8 9 10 11
PCT 3X1
NAT. DIKLOFENAK 2X1
16/08/2018 1 SENI 49 THN 3 TDK BECEFORT 1X1
PCT 3X1
VIT. K 3X1
31/07/2018 2 HARTINI 51 THN 3 TDK BECEFORT 1X1