DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

PUSKESMAS SURULANGUN RAWAS ULU

POSKESDES LUBUK MAS
Alamat : Desa LUBUK MAS Kec. Rawas Ulu Kab. Muratara Prov. Sum – Sel Kode Pos 31656

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 440/ /Poskesdes Lubuk Mas

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa;

Pada hari………....……,tanggal…………….………,pukul..............
Telah lahir seorang bayi:
Jenis kelamin : laki – laki / perempuan
Jenis kelahiran : tunggal/kembar2/kembar3/lainnya
Kelahiran ke : …………………
Berat lahir : ………………… gram
Panjang badan : ………………... cm
Di POSKESDES Desa LUBUK MAS Kecamatan Rawas Ulu Kabupaten Musi Rawas
Utara Provinsi Sumatera Selatan
Diberi Nama :

Dari Orang Tua;

Nama Ibu :…………………………..................umur : ……………..…tahun
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
KTP/NIK No : ………………………………………………………………………
Nama Ayah :……………………………………….umur : …………….…tahun
Pekerjaan :……………………………………………………………...……….
KTP/NIK No :………………………………………………..………….………….
Alamat :……………………………………………………..…….………….
Kecamatan :……………………………………………………..……….……….
Kab /Kota :………………………………………………………………............

LUBUK MAS, ……………

Penolong Persalinan

AMINAH, [Link]
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS SURULANGUN RAWAS ULU
POSKESDES LUBUK MAS
Alamat : Desa LUBUK MAS Kec. Rawas Ulu Kab. Muratara Prov. Sum – Sel Kode Pos 31656

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440/ /Poskesdes lubuk mas

Yth. ________________
Di ________________
Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini saya mohon untuk penanganan, pengobatan dan
perawatan lebih lanjut untuk:
Nama :
Umur :
Alamat :
Berikut ini data hasil pemeriksaan saya:
Subjektif : ........................................................................................................
........................................................................................................
Objektif : Vital Sign : Td............ N.......... Rr........ S........
Pemeriksaan fisik:...........................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Assesment : .......................................................................................................
Planning : .......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Demikian surat rujukan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
LUBUK MAS, ....................
Bidan

AMINAH, [Link]
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS SURULANGUN RAWAS ULU
POSKESDES LUBUK MAS
Alamat : Desa LUBUK MAS Kec. Rawas Ulu Kab. Muratara Prov. Sum – Sel Kode Pos 31656

SURAT PENOLAKAN RUJUKAN

Nomor : 440/ /Poskesdes lubuk mas

Saya yang bertandatangan di bawah ini selaku suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak/ keluarga
dari:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan mengenai kondisi suami/ istri/ ayah/ ibu/
anak/ keluarga saya pada hari............. tanggal................. jam .........................
maka saya menyatakan menolak untuk dirujuk ke Puskesmas Surulangun/
RSUD ................................ dan saya tidak akan menuntut apa pun terhadap
keputusan saya ini.
Demikian pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak
manapun.

LUBUK MAS, .........................

Yang membuat pernyataan

KHODIJAH, [Link]
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
PUSKESMAS SURULANGUN RAWAS ULU
POSKESDES LUBUK MAS
Alamat : Desa LUBUK MAS Kec. Rawas Ulu Kab. Muratara Prov. Sum – Sel Kode Pos 31656

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Nomor : 440/ /POSKESDES

Saya yang bertandatangan di bawah ini selaku suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak/ keluarga
dari:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan penjelasan dari bidan mengenai kondisi suami/ istri/ ayah/ ibu/
anak/ keluarga saya pada hari............. tanggal................. jam .........................
maka saya menyatakansetuju untuk dilakukan tindakan
1. Pertolongan persalinan normal
2. Pertolongan kegawatdaruratan sebagai berikut
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dari pihak manapun.
LUBUK MAS, .....................

Yang membuat pernyataan

KHODIJAH, [Link]