DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

SURAT PERINTAH
No. 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

Dasar :
Surat Keputusan Bupati Nomor : 914 / Kep.117-Adm Pmb/2017, Tentang
Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (PPPA) APBD Kabupaten
Bekasi tanggal 31 Maret 2017.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama :Yuni Tansri, AMK

NIP/NRPTT : 19800605 200212 2 006
Pangkat/Gol. : Penata III/c
Jabatan : Perawat Muda

Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program P4K, Yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Rabu – Rabu

Tanggal : 22 – 29 November 2017
Waktu : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti Kecamatan
Karang Bahagia (Jadwal Terlampir)

Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung

Jawab.

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

Hj. YEYE SUPRIATNI, SKM, [Link]

NIP. 19680812 199203 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Yuni Tansri, AMK

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19800605 200212 2 006

a. Pangkat dan golongan gaji menurut Peraturan

Pemerintah No. 6 Tahun 1997 a Penata III/c
3
b. Jabatan / Instansi b Perawat Muda
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 22 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 22 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 22 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
[Link] di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 22 November 2017 Ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 22 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 22 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

 UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Yuni Tansri, AMK

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19800605 200212 2 006

a. Pangkat dan golongan gaji menurut Peraturan

Pemerintah No. 6 Tahun 1997 a Penata III/c
3
b. Jabatan / Instansi b Perawat Muda
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 23 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 23 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 23 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 23 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 23 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 23 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

 UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Yuni Tansri, AMK

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19800605 200212 2 006

II. Pangkat dan golongan gaji menurut

Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997 a Penata III/c
3
III. Jabatan / Instansi b Perawat Muda
IV. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 24 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 24 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
Ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 24 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 24 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 24 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 24 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Yuni Tansri, AMK

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19800605 200212 2 006

a. Pangkat dan golongan gaji menurut

Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997 a Penata III/c
3
b. Jabatan / Instansi b Perawat Muda
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Wilayah Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 25 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 25 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 25 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 25 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 25 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 25 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

 UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Yuni Tansri, AMK

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19800605 200212 2 006

a. Pangkat dan golongan gaji menurut

Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997 a Penata III/c
3
b. Jabatan / Instansi b Perawat Muda
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 27 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 27 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 27 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 27 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 27 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 27 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

 UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Yuni Tansri, AMK

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19800605 200212 2 006

a. Pangkat dan golongan gaji menurut

Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997 a Penata III/c
3
b. Jabatan / Instansi b Perawat Muda
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 28 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 28 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 28 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 28 November 2017

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 28 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

 UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Yuni Tansri, AMK

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19800605 200212 2 006

a. Pangkat dan golongan gaji menurut

Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997 a Penata III/c
3
b. Jabatan / Instansi b Perawat Muda
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program
4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 29 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 29 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 29 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 29 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 29 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 29 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Siti Nurbayani, [Link]

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19830302 201412 2 001
a. Pangkat dan golongan gaji menurut
a Pengatur Muda II/a
Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997
3 b Bidan Pelaksana Pemula
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.

Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program

4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 28 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 28 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 28 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 28 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 28 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 28 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /PKM – KRB/ XI /2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Kepala Puskesmas Karang Bahagia
1 Pejabat berwenang yang memberi perintah
Kecamatan Karang Bahagia

Siti Nurbayani, [Link]

2 Nama / NIP/, Pegawai yang diperintahkan
19830302 201412 2 001
a. Pangkat dan golongan gaji menurut
a Pengatur Muda II/a
Peraturan Pemerintah No. 6 Tahun 1997
3 b Bidan Pelaksana Pemula
b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut Perjalanan Dinas
c.

Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program

4 Maksud Perjalanan Dinas
P4K
5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

a. Tempat berangkat A. Puskesmas Karang Bahagia

6
b. Tempat Tujuan B. Posyandu Wilayah Desa Karang Mukti

a. Lamanya pejalanan Dinas a. 1 Hari

7 b. Tanggal Berangkat b. 29 November 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru *) c. 29 November 2017
8 Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1) .
2) .
3) .
Pembebanan Angaran
9 a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain lain

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
 I. Berangkat dari : Puskesmas Karang Bahagia
( Tempat Kedudukan )
ke : Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 29 November 2017
Kepala Puskesmas Karang Bahagia

[Link] Supriatni,SKM,Msi
NIP. 19680812199203 2 009
II Tiba di Posyandu Wilayah Karang Mukti Berangkat dari Posyandu Wilayah Karang Mukti
Pada Tanggal : 29 November 2017 ke : Puskesmas Karang Bahagia
Pada Tanggal : 29 November 2017

---------------------------
---------------------------
NIP:
NIP:
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : ( Tempat Kedudukan )
Kepala ke :
Pada Tanggal :

--------------------------- ---------------------------
NIP: NIP:
VI Tiba di : Puskesmas Karang Bahagia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Pada Tanggal : 29 November 2017 atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan
Kepala Puskesmas Karang Bahagia dalam waktu sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang berwenang/pejabat lainnya yang ditunjuk,

[Link] Supriatni,SKM,MSi
NIP. 19680812199203 2 009
*) Coret yang tidak perlu

VII Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD , Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan keuangan
Negara menderita rugu akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA
Jl. Buyut Kaifah RT 03 RW 01 Desa Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia Kabupaten Bekasi. Telp 081586667310
Kode Pos 17530 Email : pkmkarangbahagia@[Link]

SURAT PERINTAH
No. 800 / / PKM – KRB / XI / 2017

Dasar :
Surat Keputusan Bupati Nomor : 914 / Kep.117-Adm Pmb/2017, Tentang
Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran (PPPA) APBD Kabupaten
Bekasi tanggal 31 Maret 2017.

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANG BAHAGIA

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : Siti Nurbayani, [Link]

NIP : 19830302 201412 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda II/a
Jabatan : Bidan Pelaksana Pemula
Untuk :
Melaksanakan Kegiatan Pelaksanaan Program P4K, Yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Selasa – Rabu

Tanggal : 28 – 29 November 2017
Waktu : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Posyandu Cempaka Desa Karang Mukti Kecamatan
Karang Bahagia (Jadwal Terlampir)

Demikian agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung Jawab.

Dikeluarkan di : Karang Bahagia

Pada Tanggal : 21 November 2017
Kepala UPTD Puskesmas Karang Bahagia
Kecamatan Karang Bahagia

Hj. YEYE SUPRIATNI, SKM, [Link]

NIP. 19680812 199203 2 009