BLOK GANGGUAN UROGENITAL

SKENARIO 2

“TRAUMA GINJAL”

DISUSUN OLEH

M. FADHIL SIREGAR

61116022

DOSEN TUTOR : dr.

S1 PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIBA

 BLOK GANGGUAN SISTEM UROGENITAL

Skenario 2

TRAUMA GINJAL

Tuan Ferguso (35 tahun) dilarikan ke Puskesmas setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas, terjatuh dari sepeda motor waktu kebut-kebutan dan perut kanan atasnya terbentur trotoar.

Dari pemeriksaan fisik, dokter mendapatkan : kesadaran kompos mentis, akral dingin,
tekanan darah 70/40 mmHg, nadi 120x/menit, nafas 20x/menit. Dokter segera memasang infus
Ringer laktat dan diguyur, serta memasang kateter uretra. Pemeriksaan abdomen didapatkan jejas
pada perut kanan atas dan dinding perut tegang, nyeri tekan dan nyeri lepas (+). Dokter segera
merujuk Tuan Ferguso ke RS.

Pemeriksaan di RS didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, urine 50 ml/jam, bercampur

darah. Lalu dilakukan CT scan abdomen dengan kontras. Dari CT scan terlihat ada ekstravasasi
kontras keluar dari kapsul di pool atas ginjal, sedangkan organ intra abdomen lain normal.
Dokter merawat Tuan Ferguso diruang intensif.

Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tuan Ferguso?

STEP 1  TERMINOLOGI ASING

1. Ekstravasasi
 Keluarnya / pelepasan sesuatu seperti darah dari pembuluh darah ke dalam jaringan.
( Dorland Edisi 29 Halaman 291 )

2. Kompos mentis
 Kesadaran yang sepenuhnya.
( Dorland Edisi 28 Halaman 248 )

3. Infus Ringer laktat

 Cairan infus yang biasa digunakan sebagai sumber elektrolit dan air untuk hidrasi.

4. Ruang intensif
 Ruang khusus untuk pasien krisis yang memerlukan perawatan intensif dan observasi
berkelanjutan

5. Akral dingin
 Berkenaan dengan atau memengatuhi tungkai atau ekstremitas lain terasa dingin.
( Dorland Edisi 29 Halaman 10 )
 STEP 2  RUMUSAN MASALAH
1. Trauma jenis apa yang dialami Tuan Ferguso?

2. Mengapa urine Tuan Ferguso bercampur darah?

3. Apa saja yang menyebabkan terjadinya trauma pada ginjal?

4. Apa fungsi pemasangan Ringer Laktat dan kateter pada Tuan Ferguso?

5. Apa gejala ataupun tanda trauma yang dialami Tuan Ferguso?

STEP 3  HIPOTESIS
1. Trauma tumpul

2. Karena terjadinya ekstravasasi

3. Bisa disebabkan secara langsung ( trauma tumpul , trauma tajam , trauma iatro genik )
ataupun secara tidak langsung ( tumor , hidronefrosis , kista pada ginjal )

4. a. Ringer Laktat : Mengembangkan keseimbangan cairan tubuh

b. Kateter : Mengeluarkan cairan urine yang bercampur darah
( Menghitung jumlah cairan yang masuk dan keluar pada pasien )

5. Pada pemeriksaan fisik :

a. Terjadi syok karena tekanan darah 70/40 mmHg
b. Terjadi nyeri tekan dan nyeri lepa (+)

Pada pemeriksaan penunjang :

a. Terdapat ekstravasasi pada pemeriksaan kontras IVU/Imejing
Nadi 120x/menit , akral dingin , dan jejas pada perut kanan atas
STEP 4  SKEMA Tn. Ferguso (35 tahun)

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

-KLL -Kompos mentis -CT scan abdomen : ekstravasasi

kontras keluar dari kapsul di pool
-Akral dingin atas ginjal
-TD 70/40 mmHg

-HR 120x/menit

-RR 20x/menit

-[Link] :

 jejas pada perut kanan atas

 dinding perut tegang
 nyeri tekan dan nyeri lepas
(+)

-Urine 50ml/jam, bercampur darah

Diagnosis : Trauma Ginjal

Diagnosis Banding: Akut Abdomen

STEP 5  LEARNING OBJECTIVES

Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan tentang :

1. Epidemiologi Trauma Ginjal

2. Etiologi dan Faktor Resiko Trauma Ginjal

3. Patomekanisme Trauma Ginjal

4. Manifestasi Klinis Trauma Ginjal

5. Pendekatan Diagnostik Trauma Ginjal

6. Penatalaksanaan Trauma Ginjal

7. Komplikasi Trauma Ginjal

8. Prognosis Trauma Ginjal

9. Kasus Trauma Ginjal Yang Memerlukan Rujukan

STEP 6  PEMBAHASAN

1. Epidemiologi Trauma Ginjal

Frekuensi cedera ginjal tergantung pada populasi pasien yang dipertimbangkan.

Trauma ginjal menyumbang sekitar 3% dari seluruh penerimaan trauma dan sebanyak 10
% dari pasien yang mempertahankan trauma abdomen.

Dengan menggunakan Nasional Trauma Data Bank, Grimsby et al. mengulas

data cedera ginjal anak untuk menentukan mekanisme cedera dan kelas, demografi,
perawatan, dan pengaturan perawatan. Sebagian besar trauma ginjal pada anak-anak
ditemukan pada kelas rendah (79%) dan ditemukan trauma tumpul (>90%). Cedera usia
rata-rata adalah 13.7 tahun, yaitu 94% dari pasien adalah berusia 5 sampai 18 tahun.
Hanya 12% dari pasien dirawat di rumah sakit anak. Meskipun sebagian besar anak-anak
dirawat secara konservatif di rumah sakit dewasa, tingkat nefrektomi tiga kali lebih tinggi
dibandingkan pasien dirawat di rumah sakit anak (Grimsby et al, 2014).

2. Etiologi dan Faktor Resiko Trauma Ginjal

Cedera ginjal dapat terjadi secara:

a) Langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang.
b) Tidak langsung, yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara
tiba - tiba di dalam rongga retroperitoneum.

Jenis cedera yang mengenai ginjal dapat merupakan cedera tumpul, luka tusuk,
atau luka tembak. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitoneum menyebabkan
regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis.
Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan darah yang selanjutnya dapat
menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dapat
dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, seperti hidronefrosis, kista
ginjal atau tumor ginjal(Purnomo, 2011).

Terdapat 3 penyebab utama dari trauma ginjal :

a) Trauma tumpul
Trauma tumpul biasanya terjadi karena kecelakaan kenderaan bermotor, dan jatuh.
Trauma tumpul dari tabrakan kendaraan bermotor, jatuh dan tabrakan pribadi adalah
penyebab utama trauma ginjal
 b) Trauma iatrogenik
Trauma iatrogenik dapat hasil dari operasi, retrograde pyelography, percutaneous
nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan
trauma ginjal.

c) Trauma tajam
Trauma tajam adalah seperti tikaman atau luka tembak pada daerah abdomen bagian
atas ataupun pinggang (Lusaya, 2015).

3. Patofmekanisme Trauma Ginjal

Trauma ginjal tumpul diklasifikasikan sesuai keparahan luka dan yang paling sering
ditemukan adalah kontusio ginjal. Trauma tumpul pada region costa ke 12 menekan ginjal ke
lumbar spine dan akan mengakibatkan cedera pada pinggang atau bagian bawah ginjal.
Ditempat costa 12 memberi impak.

Ginjal juga dapat rusak akibat dari tekanan dari bagian anterior abdomen sering kali
dalam kecederaan dalam kecelakaan lalu lintas. Trauma penetrasi yang sering kali disebabkan
oleh luka tusuk atau luka tembak sering ditemukan juga. Walaupun sering ditemukan hematoma
peri-renal, pasien mungkin tidak menunjukkan hematuria kecuali luka mencapai calyx atau
pelvis.

Trauma ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Kecelakaan motor
merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal.
Selain itu, jatuh dari ketinggian, luka tembak, merupakan penyebab lainnnya. Pada kasus jarang,
trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic yang dapat bermanifestasi dengan
perdarahan setelah trauma minor.

Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat
menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler
ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar
penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif, maka
pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien
dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan.
4. Manifestasi Klinis Trauma Ginjal

Tanda-tanda dan gejala trauma ginjal adalah :

a) Hematuria : Hematuria merupakan manifestasi yang umum terjadi. Oleh karena itu,
adanya darah dalam urin setelah suatu cedera menunjukkan kemungkinan cedera ginjal.
Namun demikian, hematuria mungkin tidak akan muncul atau terdeteksi hanya melalui
pemeriksaan mikroskopik.
b) Nyeri mungkin terlokalisasi pada satu daerah panggul atau di atas perut.
c) Syok atau tanda-tanda kehilangan darah.
d) Ekimosis pada daerah panggul atau kuadran atas perut.
e) Sebuah massa teraba mungkin merupakan retroperitoneal besar hematoma atau
kemungkinan ekstravasasi kemih.
f) Laserasi (luka) di abdomen lateral dan rongga panggul (Summerton et al, 2014).

5. Pendekatan Diagnostik dan Diagnosis Banding Trauma Ginjal

Penilaian awal pada pasien trauma ginjal harus meliputi jalan nafas,
mengkontrol perdarahan yang tampak. Pada banyak kasus, pemeriksaan fisik dilakukan
sesuai dengan kondisi pasien. Apabila trauma ginjal dicurigai maka harus dilakukan
evaluasi lebih lanjut:

1) Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Indikasi yang memungkinkan bahwa terjadinya trauma ginjal meliputi
mekanisme deselerasi yang cepat seperti jatuh dari ketinggian, kecelakaan bermotor
dengan kecepatan yang laju, atau trauma langsung pada region flank.
Riwayat penyakit sebelumnya harus digali, apakah adanya disfungsi organ
sebelum terjadinya trauma dan adanya riwayat penyakit ginjal sebelumya yang dapat
memperberat trauma (Cachecho et al., 1994). Hidronefrosis, batu ginjal, kista, atau
tumor telah dilaporkan dapat menimbulkan komplikasi yang berat (Sebastià et al.,
1999).

Pemeriksaan Fisik :
 Inspeksi: Luka tembus, luka lecet atau hematom di daerah flank. Kadang ada
pembengkakan (Bulging).
 Palpasi: Pembengkakan karena hematom atau ekstravasasi urine.
 Perkusi: Nyeri ketok pada sudut costovertebral ipsilateral.
 Pada pemeriksaan fisik harus dinilai adanya trauma tumpul atau trauma tembus
pada region flank, lower thorax, dan abdomen atas. Pada luka tembus, panjang luka
tidak menggambarkan secara akurat kedalaman penetrasi. Penemuan seperti
hematuria, jejas, dan nyeri pada daerah pinggang, patah tulang iga bawah, atau
distensi abdomen dapat dicurigai adanya trauma pada ginjal (Summerton et al., 2014).

Kecurigaan adanya cedera ginjal jika terdapat :

a) Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bahagian
atas dengan disertai nyeri ataupun didapati adanya jejas pada daerah tersebut.
b) Hematuria
c) Fraktur kosta sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra
d) Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang.
e) Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu
lintas (Purnomo, 2011).

2) Pemeriksaan Laboratorium
Urinalisa, darah rutin dan kreatinin merupakan pemeriksaan laboratorium yang
penting. Urinalisa merupakan pemeriksaan penting untuk mengetahui adanya cedera
pada ginjal. Hematuria mikroskopis atau gross, sering terlihat tetapi tidak cukup
sensitif dan spesifik untuk membedakan apakah suatu trauma minor atau mayor
(Buchberger et al., 1993). Tambahan pula, untuk trauma ginjal yang berat seperti
robeknya ureteropelvic junction, trauma pedikel ginjal, atau trombosis arteri dapat
tampil tanpa disertai dengan hematuria (Eastham et al, 1992).

3) Pemeriksaan Radiologi
Indikasi untuk melakukan pemeriksaan radiologi pada trauma ginjal adalah
gross hematuria, hematuria mikroskopik yang disertai syok, atau cedera pada organ
lain. Pada luka tembus, setiap kecurigaan adalah luka yang mengarah pada ginjal
maka perlu melakukan pemeriksaan radiologi tanpa memperhatikan derajat
hematuria.
6. Penatalaksanaan Trauma Ginjal

Kebutuhan untuk eksplorasi ginjal dapat diprediksi dengan jenis cedera,

kebutuhan transfusi, darah urea nitrogen, dan kadar kreatinin, serta grade cedera (Shariat
et al., 2008). Namun, manajemen cedera ginjal mungkin dipengaruhi oleh keputusan
untuk mengeksplorasi atau mengamati luka di abdominal.
 Terapi yang dikerjakan pada trauma ginjal adalah :

1) Operasi dan Rekontruksi

Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera
menghentikan perdarahan. Selanjutnya mungkin perlu dilakukan debrimentreparasi ginjal
(berupa renorafi atau penyambungan vaskuler) atau tidak jarang harus dilakukan
nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.
Semakin banyak pihak menganut pendekatan konservatif untuk pasien trauma ginjal
(Hammer dan Santucci, 2003). Pada trauma ginjal, mayoritas ahli menganjurkan
pendekatan transperitoneal (Robert et al., 1996). Untuk menilai di tingkat acak secara
prospektif nefrektomi, tingkat transfusi, kehilangan darah, dan waktu operasi dalam
menembus pasien trauma ginjal acak kontrol vaskular atau tidak ada kontrol vascular
adalah sebelum membuka fasia Gerota. (Gonzalez et al., 1999)

Secara keseluruhan, 13 % pasien trauma ginjal yang membutuhkan nefrektomi

pada saat eksplorasi, umumnya nefrektomi dilakukan pada pasien dengan riwayat syok,
hemodinamik tidak stabil, dan skor trauma yang berat (Davis et al., 2006). Pada luka
tembak, rekonstruksi mungkin susah dilakukan sehingga dibutuhkan nefrektomi (Wright
et al., 2006).

2) Manajemen Non-Operatif / Konservatif

Perbedaan dalam pengelolaan trauma tumpul dan penetrasi adalah hasil dari
ketidakstabilan yang lebih besar dari pasien setelah trauma tembus dan kemungkinan
lebih tinggi dari cedera tumpul parah setelah senjata api dan luka tusuk.

 Cedera ginjal tumpul

Manejemen non-operatif semakin banyak dipertimbangkan oleh pasien trauma
ginjal. Pada pasien yang stabil, melakukan perawatan suportif yaitu dengan istirahat dan
observasi. Semua kasus trauma ginjal derajat 1 dan 2 dapat dirawat secara konservatif
baik pada trauma tumpul ataupun trauma tembus. Tetapi pada trauma ginjal derajat 3
telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun.

Mayoritas pasien dengan trauma ginjal derajat 4 dan 5 datang dengan trauma
penyerta dan akhirnya menjalani eksplorasi dan tingginya angka untuk melakukan
nefrektomi (Santucci et al., 2001). Pada pasien trauma ginjal derajat 4 dan 5 dapat
dirawat secara konservatif dengan syarat kondisi haemodinamik stabil.
 Penetrasi Trauma Ginjal
Perdarahan terus-menerus merupakan indikasi utama untuk eksplorasi dan
rekonstruksi. Dalam semua kasus cedera parah, manajemen non-operatif harus
mengambil langkah hanya setelah pementasan ginjal lengkap pada pasien hemodinamik
stabil.
Pada pasien hemodinamik stabil tanpa peritonitis mampu menjalani pemeriksaan
klinis serial, cedera organ padat bukan kontra - indikasi untuk manajemen non - operatif.
Dalam pengaturan yang sesuai, manajemen non - operatif cedera organ padat setelah
tembak melukai dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang tinggi dan penyelamatan
organ (DuBose et al., 2007). Jika situs penetrasi dengan luka tusukan adalah posterior ke
garis aksila anterior, 88% dari cedera ginjal tersebut dapat dikelola dengan non-operatif
(Bernath et al., 1983).

7. Komplikasi Trauma Ginjal

 Komplikasi awal
Perdarahan merupakan komplikasi segera yang paling penting pada cedera ginjal.
Pasien harus diawasi dengan ketat, monitoring tekanan darah dan hematokrit, ukuran dan
ekspansi massa yang dapat dipalpasi. Perdarahan berhenti pada 80-85% kasus.
Perdarahan retroperitoneal yang terus menerus atau gross hematuri hebat mungkin perlu
tindakan operasi segera.

Ekstravasasi urin dari ginjal dapat berupa massa (urinoma) di retro peritoneal
yang mana rentan untuk terbentuknya abses dan sepsis. Febris ringan dapat terjadi pada
hematom retroperitoneal yang diresorbsi, bila suhu lebih tinggi menunjukkan adanya
inflamasi Abses perinefrik dapat terbentuk, yang mengakibatkan nyeri tekan perut dan
nyeri flank, merupakan indikasi untuk operasi segera.

 Komplikasi lanjut
Hipertensi, hidronefrosis, fistel arteriovena, batu dan pielonefritis merupakan
komplikasi lanjut. Pengawasan tekanan darah selama beberapa bulan diperlukan untuk
menilai adanya hipertensi. Sesudah 3 - 6 bulan, dilakukan pemeriksaan ekskresi urografi
untuk memastikan jaringan parut perinefrik yang ada tidak menyebabkan hidronefrosis
atau gangguan vaskuler. Gangguan vaskuler lengkap dapat menyebabkan atrofi ginjal.
Perdarahan lambat yang hebat dapat terjadi 1 - 4 minggu pasca trauma.
8. Prognosis Trauma Ginjal

Hasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada penyebab dan
luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan reversible, kemungkinan
membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin dan munkin juga menghasilkan
komplikasi.

Dengan pengawasan yang baik biasanya cedera ginjal memiliki prognosis baik.
Pengawasan ketat tekanan darah, follow up ekskresi urografi dapat mendeteksi adanya
hidronefrosis atau hipertensi.

9. Kasus Trauma Ginjal yang Memerlukan Rujukan

 Ruptur Ginjal
Ruptur ginjal adalah robek atau koyaknya jaringan ginjal secara paksa. G o n c a n g a n
g i n j a l d i d a l a m r o n g g a r e t r o p e r i t o n e u m m e n ye b a b k a n regangan pedikel
ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arterirenalis. Robekan ini akan
memicu terbentuknya bekuan-bekuan darah yangselanjutnya dapat menimbulkan
trombosis arteri renalis beserta cabang -cabangnya.

Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi.
Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada
banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting ainnya. Pada
trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya.
Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan
oleh kecelakaan lalulintas.
 DAFTAR PUSTAKA

Arifputera, Andy dkk. 2014. Kapita Selekta Kedokteran Edisi IV Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius

Novak, Patricia D. 2015. Kamus Saku Kedokteran Dorland Edisi 29. Singapura: Elsevier

[Link]

Purnomo, Basuki B. 2015. Dasar-Dasar Urologi edisi ketiga. Jakarta: CV Sagung Seto