PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARIWANGI
Jl. Raya Sariwangi No 35 Ds. Sariwangi Kec. Sariwangi Telp. (0265)543414
Email : puskesmassariwangi@[Link]
Sariwangi 46465

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SARIWANGI

Nomor : 800/….-SK/PKM/I/2019

TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN
UPT PUSKESMAS SARIWANGI

KEPALA UPT PUSKESMAS SARIWANGI,

Menimbang : a. bahwa UPT Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan

yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah
kerjanya;
b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana di maksud
dalam butir a puskesmas mempunyai rincian tugas baik
melaksanakan upaya program maupun upaya pelayanan
kesehatan di masyarakat;
c. bahwa berdasarkan perimbangan pada butir a dan butir b di atas
tersebut, perlu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Sariwangi tentang Penetapan Penanggung Jawab
Program dan Pelaksana Kegiatan.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014,
tentang Tenaga kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 73 Tahun 2013 tentang
Jabatan Fungsional Umum Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal di bidang kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Kabupaten Tasikmalaya No 83 Tahun 2016
tentang susunan organisasi tugas dan fungsi serta kerja unit
pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada Dinas
Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENETAPAN

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA KEGIATAN
KESATU : Menetapkan PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELAKSANA KEGIATAN di UPT Puskesmas Sariwangi;
KEDUA : Menetapkan uraian tugas penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau
kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sariwangi
Pada Tanggal : 02 Januari 2019
Kepala UPT Puskesmas Sariwangi,

DUNGANI
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SARIWANGI
NOMOR : 800/….-SK/PKM/I/2019
TANGGAL : 02 Januari 2019
TENTANG : PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN
PELAKSANA KEGIATAN DI UPT PUSKESMAS
SARIWANGI

URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA PROGRAM UKM

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1 H. Dungani, Kepala 1. Penyusunan Rencana kegiatan UPT Pusat
[Link] Puskesmas Kesehatan Masyarakat;
2. Pelaksanaan memimpin penyelenggaraan
teknis operasional dan fungsional tugas -
tugas UPT Puskesmas;
3. Pemberian pelayanan kesehatan kepada
masyarakat;
4. Pengkoordinasian pelaksanaan kegiatan UPT
Puskesmas dan Unit kerja lain di bidang
tugasnya;
5. Penyeliaan bawahan dalam lingkup bidang
tugasnya;
6. Perumusan kebijakan petunjuk teknis di
bidang tugas UPT Puskesmas;
7. Pemfasilitasian kepada perangkat instansi
vertikal, otonom dan masyarakat dalam
lingkup bidang tugasnya;
8. Pengendalian dan pengevaluasian
pelaksanaan tugas UPT Puskesmas;
9. Pelaporan pelaksanaan tugas UPT;
10. Pelaksanaan tugas kedinasan lainnya
berdasarkan kebijakan kepala Dinas dan
peraturan perundang-undangan;
11. Memberikan penilaian pegawai PTT, CPNS
dan PNS di lingkungan Puskesmas;
12. Pengelolaan dukungan teknis dan
administratif.
2 Ismi Nurinsani, Kepala Sub 1. Menyusun rencana kerja UPT puskesmas;
SKM Bagian Tata 2. Melaksanakan pengelolaan urusan rumah
Usaha tangga dan perlengkapan di lingkungan UPT
puskesmas;
3. Melaksanakan pengelolaan administrasi
kepegawaian di lingkungan UPT puskesmas;
4. Melaksanakan pengelolaan administrasi
keuangan UPT Puskesmas;
5. Melaksanakan administrasi umum dan
ketatalaksanaan UPT Puskesmas;
6. Melaksanakan pembinaan ketatausahaan,
kearsipan dan kepagawaian di lingkungan UPT
puskesmas;
7. Melaksanakan pendokumentasian tata naskah
dinas dan pengelola kearsipan;
8. Melaksanakan penyusunan rencana usulan
anggaran dan pendapatan belanja UPT
Puskesmas;
9. Melaksanakan penyusunan rencana usulan
 kebutuhan sarana dan prasarana UPT
Puskesmas;
10. Melaksanakan pemeliharaan sarana dan
prasarana UPT Puskesmas;
11. Melaksanakan pencacatan dan penyimpanan
aset dan perlengkapan UPT Puskesmas;
12. Melaksanakan pelaporan hasil pelaksanaan
tugas kepada UPT Puskesmas;
13. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja
terkait di lingkungan UPT Puskesmas;
14. Melaksanakan tugas kedinasan lain yang
terkait dengan tugas dan fungsinya.
3 Lia Pengelola 1. Membuat Perencanaan Kegiatan
Yulianingsih, Administrasi 2. Registrasi surat masuk dan surat Keluar
AMKeb Kepegawaian 3. Membuat konsep surat dan membuat arsip
surat
4. Mendata dan mengarsipkan file pegawai
5. Merekap absensi (ijin,cuti,sakit)
6. Membantu tugas Ka Sub Bag TU untuk urusan
kepegawaian
7. Melaksanakan tugas lain yang diperintahkan
oleh atasan
4 Ruhimat, AMK Pengelola 1. Membuat perencanaan daftar Rencana
Administrasi Kebutuhan Unit (RKBU) dan daftar Rencana
Barang Kebutuhan Pemeliharaan Barang Unit
(RKCPU) dan Rencana Tahunan Barang Unit
(RTBU);
2. Menyimpan arsip penerimaan barang dari
Gudang Induk (Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya), menyimpan arsip berita acara
serah terima kendaraan dinas baik roda 4
(empat) maupun roda 2 dua);
3. Melaksanakan pencatatan barang yang
diterima dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Tasikmalaya baik alat medis maupun non
medis ke dalam buku:
a. Buku inventaris Barang
b. Buku Penerimaan Barang
c. Buku Pengeluaran Barang
d. Buku barang inventaris
e. Buku barang habis pakai
f. Buku status pengeluaran milik Negara
g. Daftar pengadaan barang
h. Daftar Mutasi Barang
i. Daftar penerimaan barang dari pihak ketiga
j. Kartu Inventaris Barang
k. Kartu Inventaris Barang (KIB A,B,C,D,E,F)
l. Kartu Barang
5 Tini Kartini, Bendahara 1. Melaksanakan kegiatan BOK sesuai dengan
[Link] BOK perencanaan hasil dari lokakarya mini
puskesmas.
2. Mengelola dana Bok sesuai dengan petunjuk
teknis BOK secara bertanggung jawab dan
transparan.
3. Melaporkan realisasi dana BOK Tingkat
Kabupaten/kota.
4. Melaporkan capaian kegiatan setiap bulan di
lokmin
 5. Melaksanakan administrasi peng SPJ an atas
kegiatan yang sudah dilaksanakan
6. Melaksanakan perencanaan ke depan atas
kegiatan program UKM.
6 Titin Hartini, Bendahara 1. Menerima dan menyimpan uang pendapatan
[Link] Penerimaan puskesmas;
2. Menyetorkan uang pendapatan puskesmas ke
rekening secara periodik;
3. Menatausahakan transaksi uang pendapatan di
lingkungan puskesmas;
4. Menyelenggarakan pembukuan kas umum
5. Membuat dan menyampaikan laporan
keuangan kepada instansi yang berwenang.
7 Ela Nurlaela Bendahara 1. Melaksanakan pengelolaan penatausahaan
Sari, [Link] Pengeluaran Keuangan dengan tertib sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.
2. Mengurus pengeluaran,membuat SPJ,
membukukan , keuangan yang berada
dalam pengelolaannya,serta menyusun laporan.
3. Menyiapkan buku kas umum
4. Menyelenggarakan kepengurusan keuangan
(mengeluarkan,membuat SPJ,membayar pajak)
5. Menyelenggarakan pembukuan
6. Membuat dan menyampaikan laporan
keuangan kepada instansi yang berwenang.
8 Aay Nurhayati, Bendahara 1. Melaksanakan pengelolaan keuangan
[Link] Jampersal jampersal dengan tertib sesuai dengan
peraturan yang berlaku;
2. Mengurus pengkleman jampersal;
3. Membuat Rencana Tindak Lanjut program
Jampersal;
4. Membuat dan menyampaikan laporan
keuangan jampersal kepada instansi yang
berwenang.
9 Nurlina, PJ UKM 1. Menyusun perencanaan kegiataan UKM
AMKeb berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat sesuai kebutuhan dan masyarakat;
2. Mempromosikan pelaksanaan pelayanan UKM
puskesmas;
3. Melaksanakan sosialisasi dan advokasi
kebijakan kesehatan;
4. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi
dan pemberdayaan masyarakat di bidang
kesehatan;
5. Menggerakkan masyarakat untuk
mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
kesehatan kepada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerja sama
dengan sector lain terkait;
6. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap
jaringan pelayanan dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat;
7. Memberikan rekomendasi terkait masalah
kesehatan masyarakat, termasuk dukungan
terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit;
8. Mengkaji permasalahan dan hambatan
bersama kepala Puskesmas
 dalam pelaksanaan kegiatan UKM;
9. Menanggapi dan menindaklanjuti umpan balik
terhadap keluhan, kepuasan dan
ketidakpuasan masyarakat bersama kepala
puskesmas melalui upaya-upaya inovatif.
10 Ali Nurdin, Koordinator 1. Melakukan perencanaan kegiatan pelayanan
SKM UKM promosi kesehatan, kesehatan lingkungan,
Essensial KIA-KB yang bersifat UKM, gizi yang bersifat
UKM, pencegahan pengendalian penyakit,
serta keperawatan dan jesehatan masyarakat;
2. Mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan
kegiatan UKM essensial kepada lintas program
dan lintas sector terkait;
3. Mengkomunikasikan tujuan dan tahapan
pelaksanaan kegiatan dan penjadwalan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sector tertentu;
4. Memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana pelayanan dalam melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya antara lain:
pembinaan pertemuan, pendampingan maupun
konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan;
5. Melakukan monitoring kegiatan lingkup UKM
essensial dan perkesmas;
6. Melakukan analisis/evaluasi terhadap capaian
indicator/target kegiatan yang telah ditetapkan;
7. Melaksanakan tindak lanjut identifikasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
dalam upaya perbaikan;
8. Melaporkan pelaksanaan kegiatan UKM
essensial kepada kepala UPT puskesmas
melalui PJ UKM.
11 Ruhimat, AMK Pengelola 1. Membuat rencana kerja harian yang sesuai
Program dengan rencana kerja tahunan;
Promosi 2. Membuat laporan bulanan gengan mengetahui
Kesehatan kepala puskesmas selanjutnya dilaporkan
kepada dinas kesehatan melalui bidang
promkes;
3. Melakukan penyuluhan
a. Menyiapkan alat dan bahan penyuluhan
b. Melakukan penyuluhan ke desa-
desa,sekolah dan instansi lain sesuai jadwal;
c. Mengkoordinir setiap kegiatan penyuluhan
d. Menulis dan melaporkan hasil penyuluhan
4. Pembinaan Posyandu
a. Menyiapkan alat dan bahan pembinaan,
seperti : format dan buku
b. Melakukan pembinaan ke posyandu sesuai
dengan jadwal
c. menulis dan melaporkan hasil pembinaan
5. Pembinaan desa siaga
a. Menyiapkan alat dan bahan pembinaaan
b. Melakukan dan sosialisasi desa siaga
c. Membentuk forum masyarakat desa (FMD)
d. Melakukan pembinaan dan penyuluhan
termasuk Survey Masyarakat Desa
e. Menulis dan melaporkan hasil kegiatan
f. Melakukan konseling kepada pasien
 kunjungan rawat jalan
6. Pendataan PHBS
12 Nurlina, Pengelola 1. Menyusun rencana program kerja
AMKeb Program 2. Pelayanan kesehatan ibu hamil, bersalin, ibu
KIA/KB nifas, BBL & KB
3. Penyuluhan KIA KB
4. Memonitoring kelas ibu hamil di bidan desa
5. Kunjungan rumah ibu hamil, ibu nifas dan bayi
baru lahir
6. Melaksanakan koordinasi lintas program dan
lintas sector
7. Pencatatan dan pelaporan bulanan, triwulan
dan tahunan
8. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan
kepala puskesmas.
13 Ali Nurdin, Pengelola 1. Membuat rencana kerja bulanan dan tahunan
SKM Program 2. Melaksanakan kegiatan
Kesling/Sanit a. Penyehatan air bersih
asi 1) inspeksi sanitasi air bersih
2) pengambilan sampel air
b. Hygiene Sanitasi Tempat Pengolahan
makanan
1) Inspeksi sanitasi TPM
2) Pembinaan dan pengawasan TPM
c. Inspeksi sanitasi sarana pembuangan
sampah dan limbah
d. Inspeksi sanitasi penyehatan lingkungan
rumah
e. Pembinaan /inspeksi sanitasi tempat-tempat
umum
f. Pembinaan / inspeksi sanitasi industry
g. Pengawasan penyehatan lingkungan ruang dan
bangunan puskesmas.
3. Pelaksanaan kunjungan rumah penderita
penyakit berbasis lingkungan
4. Melaksanakan kegiatan STBM
5. Melaksanakan konseling tentang kesehatan
lingkungan
6. Pelaporan tiap bulan dan tahun
14 Hj. Ade Pengelola 1. Membuat perencanaan kegiatan program gizi
Paridah Program 2. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
Perbaikan kegiatan program gizi
Gizi 3. Melaksanakan pemantauan wilayah setempat
Masyarakat (PWS)
4. Melaksanakan konseling gizi
5. Melaksanakan pembinaan Keluarga Sadar Gizi
(KADARZI)
6. Melaksanakan pemantauan pertumbuhan balita
7. Melaksanakan pemberian suplementasi gizi
8. Penatalaksanaan balita gizi buruk pasca
perawatan
9. Melaksanakan bulan penimbangan balita (BPB)
10. Melaksanakan pelacakan dan penanganan
kasus gizi
11. Melaksanakan pemberian dan pemantauan
PMT balita kurus dan ibu hamil KEK
12. Melaksanakan pemantauan konsumsi garam
beryodium di masyarakat
15 Titin Hartini, Pengelola 1. Pendataan KK Rawan
[Link] Program 2. Pemantauan target, sasaran, prioritas masalah
Perawatan Perkesmas
Kesehatan 3. Menetapkan lokasi pelaksanaan melalui
Masyarakat pembinaan binwil
4. Pembinaan keluaarga rawan melalui kunjungan
rumah
5. Membuat asuhan keperawatan
a. Pengkajian
b. Analisa data
c. Rencana Keperawatan
d. Rekapitulasi rencana keperawatan
e. Evaluasi
6. Pencatatan dan pelaporan
7. Evaluasi hasil kegiatan/laporan
8. Membuat rencana tindak lanjut
16 Oo Hotimah, Koordinator 1. Mengkoordinir kegiatan pemberantasan
AMK P2 Penyakit penyakit menular dan tidak menular yang
meliputi kegiatan P2 TB, P2 DBD, P2 Diare, P2
ISPA, P2 Kusta dan penyakit potensial wabah
lainnya
2. Mengumpulkan data penyakit menular dan
tidak menular
3. Mengkoordinir kegiatan surveilans
pemberantasan penyakit dan mendeteksi
timbulnya KLB (kejadian Luar Biasa)
4. Mengkoordinir kegiatan PE (Penyelidikan
Epidemiologi)
5. Melakukan koordinasi dengan lintas sector
program dalam melaksanakan penyuluhan
kegiatan terutama dalam hal pencegahan,
penanggulangan penyakit menular dan tidak
menular
6. Mengkoordinir laporan kegiatan
pemberantasan penyakit menular dan tidak
menular, laporan adanya KLB (W1), laporan PE
dan laporan W2 (Laporan penyakit potensial
Wabah)
17 Oo Hotimah, Pengelola 1. Rekapitulasi laporan mingguan wabah (W2),
AMK Program laporan kematian (W1) dengan melakukan
Surveilans koordinasi lintas program terkait
2. Pengamatan dan penyelidikan lapangan
3. Melaksanakan pencegahan danpemberantasan
terhadap penyakit menular dan wabah
a. Penyuluhan
b. PSN
c. Abatesasi
d. Pemeriksaan jentik
e. mencari sumber infeksi
4. Rekapitulasi laporan
a. Laporan W1 Kematian
b. Laporan W2 wabah mingguan
c. Laporan KLB
d. Pelacakan
e. Pembuatan grafik mingguan
5. Pelaporan W1, W2, Kasus KLB, Laporan
bulanan ke Bidang P2P Dinkes
[Link]
 6. Melakukan evaluasi program surveilans
epidemiologi.
18 Lia Pengelola 1. Perencanaan program imunisasi di wilayah
Yulianingsih, Program kerja UPT puskesmas
AMKeb Imunisasi 2. Pelaksanaan program imunisasi
3. Pelaksanaan pendataan sasaran imunisasi
wilayah kerja UPT puskesmas
4. Perencanaan kebutuhan vaksin di wilayah
kerja UPT puskesmas
5. Pelaksanaan pengambilan dan penyimpanan
vaksin
6. Pengelolaan rantai vaksin
7. Pencatatan stok vaksin
8. Pencatatan suhu vaksin
9. Pelaksanaan sweeping bagi sasaran
imunisasi yang tidak kontak ke petugas
puskesmas
10. Pembuatan grafik pemantauan wilayah
setempat (PWS) cakupan imunisasi
11. Penyelenggaraan pertemuan lints sektoral
dan lintas program untuk mengevaluasi grafik
PWS Imunisasi
12. Pelaksanaan pencatatan pelaporan
19 Heri Ridwan, Pengelola 1. Membuat rencana kerja harian yang sesuai
[Link] Program P2 dengan rencana tahunan
Diare 2. Awal bulan membuat laporan bulanan dan
meminta tanda tangan kepala puskesmas
untuk selanjutnya di laporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya
3. Bidang P2P melakukan penyuluhan pada
kader posyandu
4. Kunjungan rumah penderita penyakit diare
20 Indra Pengelola 1. Membuat rencana kerja harian yang sesuai
Herniawan, Program dengan rencana tahunan
AMK ISPA 2. Melakukan anamnesa anak sakit usia 2-60
bulan
3. Melakukan pengukuran berat badan, panjang
badan/tinggi badan danntanda vital
4. Menilai keluhan anak sakit
5. Membuat klasifikasi penyakit
6. Memberikan tindakan sesuai dengan
klasifikasi penyakit
7. Memberikan konseling bagi ibu
8. Membuat kasus ISPA setelah pengobatan 2
kali
9. Melaksanakan kunjungan rumah penderita
pneumonia yang tidak control ulang 2 hari
10. Melaksanakan penyuluhan pada kader
posyandu tentang ISPA
11. Melakukan pencatatan dan pelaporan berupa
laporan bulanana , membuat PWS
12. Melakukan analisa dan rencana tindak lanjut
21 Ali Nurdin, Pengelola 1. Mencari kasus TB Paru di BP Puskesmas dan
SKM Program P2 Pustu
TB Paru 2. Penindaklanjutan rujukan pasien TB Baru dari
BP, Pustu
3. Pelaksanaan konseling kepada penderita TB
paru dan keluarganya
 4. Penempatan anggota keluarga, anggota yang
akan bertindak sebagai PMO
5. Pelaksanaan kunjungan ke rumah penderita
bersama petugas puskesmas
6. Pelaksanaan survey kontak TB paru kepada
semua anggota keluarga penderita
7. Permintaan obat TB paru ke Dinas Kesehatan
dan pendistribusian ke penderita
8. Penilaian hasil evaluasi laboratorium akan
keberhasilan pengobatan TB Paru dalam kurun
waktu 2 bulan, 5 bulan, 6 bulan setelah
pengobatan di mulai.
22 Ida Pengelola 1. Penyuluhan tentang HIV/IMS
Widaningsih, Program P2 2. Penemuan secara dini penderita HIV/IMS
AMKeb HIV/IMS 3. Koordinasi dan kolaborasi lintas program dan
sector
4. Menyediakan media KIE HIV/IMS
5. Melakukan rujukan kepada instansi yang
berwenang
6. Perencanaan, pencatatan dan pelaporan kasus
23 Oo Hotimah, Pengelola 1. Melakukan pendataan penderita penyakit tidak
AMK Program P2 menular
Tidak 2. Melakukan penyuluhan terhadap penderita
Menular penyakit
3. Melaksanakan kegiatan posbindu PTM
4. Melakukan pembinaan dan pemeriksaan
kesehatan dalam gedung
5. Melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan
lintas program dan lintas sector
6. Melakukan rujukan terhadap penderita yang
harus ditangani oleh faskes yang lebih tinggi
7. Melakukan pencatatan dan pelaporan
24 Oo Hotimah, Pengelola 1. Rencana kerja harian yang sesuai dengan
AMK program P2 rencana tahunan
DBD 2. Membuat laporan yang di tanda tangan kepala
puskesmas dan di laporkan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Tasikmalaya bidang
P2P
3. Penemuan dan pelacakan kasus
4. Pemantauan jentik berkala
5. Melakukan penyuluhan pada kader posyandu
tentang penyakit DBD
24 Indra Koordinator 1. Melakukan perencanaan kegiatan pelayanan
Herniawan, UKM UKS, kesehatan jiwa, kesehatan gigi
AMK Pengembang masyarakat, kesehatan tradisional, kesehatan
an olahraga, kesehatan indera, kesehatan haji,
kesehatan lansia, kesehatan kerja;
2. Mengkoordinasikan seluruh pelaksanaan
kegiatan UKM Pengembangan kepada lintas
program dan lintas sector terkait;
3. Mengkomunikasikan tujuan dan tahapan
pelaksanaan kegiatan dan penjadwalan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sector tertentu;
4. Memberikan arahan dan dukungan bagi
pelaksana pelayanan dalam melaksanakan
tugas dan tanggung jawabnya antara lain:
pembinaan pertemuan, pendampingan maupun
 konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan;
5. Melakukan monitoring kegiatan lingkup UKM
pengembangan;
6. Melakukan analisis/evaluasi terhadap capaian
indicator/target kegiatan yang telah ditetapkan;
7. Melaksanakan tindak lanjut identifikasi masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
dalam upaya perbaikan;
8. Melaporkan pelaksanaan kegiatan UKM
pengembangan kepada kepala UPT
puskesmas melalui PJ UKM.
24 Hj. Umayah, Pengelola 1. Mengumpulkan data anak TK/RA, SD/MI,
[Link] Program UKS SLTP/MTS, SLTA/MA
2. Melakukan koordinasi dengan lintas program
dan lintas sektoral
3. Merencanakan kegiatan bulanan dan tahunan
4. Melaksanakan kegiatan program UKS
a. Penjaringan anak : TK/RA, SD/MI, SLTP/MTs,
SLTA/MA.
b. Penyuluhan kesehatan.
5. Pembinaan dokter kecil dan guru UKS.
6. Pemberian obat cacing
7. Pencatatan dan pelaporan
8. Evaluasi hasil kegiatan dan merencanakan
kegiatan selanjutnya.
25 Indra Pengelola 1. Melaksanakan pemeriksaan menggunakan
Herniawan, Program metode 2 menit
AMK Kesehatan 2. Melaksanakan rujukan kasus yang tidak bias
Jiwa ditangani
3. Melaksanakan kunjungan rumah dalam rangka
penjaringan kasus jiwa
4. Melakukan penyuluhan kasus kesehatan jiwa
5. Pelaporan kasus kesehatan jiwa bidang
yankesfar dinas kesehatan kabupaten
tasikmalaya
6. Melakukan evaluasi program kesehatan jiwa
7. Mencatat hasil kunjungan lapangan ke buku
visum
8. Membuat rencana tindak lanjut
26 Ruhimat, AMK Pengelola 1. Sosialisasi tentang program kesehatan
Program olahraga
Kesehatan 2. Koordinasi Lintas Program dan lintas sector
Olahraga 3. Melaksanakan pendataan kelompok olahraga
4. Melaksanakan pemeriksaan dan pengkuran
kebugaran kepada kelompok olahraga
a. Mengukur tekanan darah
b. Menghitung nadi dan sebelum dan sesudah
olahraga
c. Melakukan pemanasan selama 5 menit
d. Melaksanakan tes kebugaran dengan jarak
tempuh 1600 meter bagi orang dewasa dan
1000 meter bagi anak sekolah usia 10-11
taun
e. Penilaian hasil tes kebugaran olahraga
5. Melaksanakan penyuluhan kepada kelompok
olahraga
6. Melaksanakan pembinaan kepada kelompok
olahraga
 7. Pencatatan dan pelaporan
8. Evaluasi hasil kegiatan / Laporan
9. Membuat Rencana tindak lanjut
27 Enur Pengelola 1. Pendataan pengelompokan usila
Nurhayati, Program 2. Pembinaan dan pemeriksaan kesehatan lansia
[Link] Ners Lansia dalam gedung
3. Pembinaan pemeriksaan kesehatan lansia di
posbindu
4. Penyuluhan pada kelompok binaan usila
5. Merujuk usila ke puskesmas dan RS pada usila
yang memerluak perwatan
6. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan tiap
bulan
7. Evaluasi hasil kegiatan
8. Merencanakan kegiatan selanjutnya
28 Hj. Umayah Pengelola 1. Mendeteksi dini kasus kesehatan indera
[Link] Program 2. Mencatat kasus kesehatan indera di buku
Kesehatan register
Indera 3. Melakukan penyaluran tentang kesehatan
indera penglihatan dan pendengaran
4. Melaksanakan rujukan ke rumah sakit pada
kasus katarak yang sudah matur
5. Melaksanakan case finding katarak ke desa
6. Mengisi format case finding katarak dan
penjaringan kesehatan indera penglihatn
dan pendengaran ke SD/MI
7. Mencatat hasil kunjungan lapangan ke buku
visum
8. Melaksanakan analisi kasus
9. Membuat laporan hasil kunjungan dan hasil
analisi kepada kepala Puskesmas
10. Mencatat dan melaporkan program
kesehatan indera.
29 [Link]. Analisa Pengelola 1. melakukan validasi data calon Jemaah haji
Program dari kemenag
Kesehatan 2. melaksanakan persiapan interna pelayanan
Haji vaksinasi kesehtan calon haji di puskesmas
3. Melaksanakan pembinaan tahap awal
a. pemeriksaan fisik, penunjang untuk
menegakan diagnose
b. pemantauan resiko kesehatan calon
Jemaah haji
c. pembinaan berkesinambungan yang
meliputi terapi tes kebugaran
d. melaksankan kegiatan promosi
kesehatan
4. Melaksanakan pemeriksaan tahap rujukan
bila diperlukan
5. Melengkapi dokumentasi calon Jemaah haji
(BKJH) dan melakukan entry data online
(siskohatkes)
6. Membantu pelaksanaan vaksinasi meningitis
dan atau influenza
7. Melakukan pemantauan K3 Jemaah haji
selama 14 hri dari tanggal tiba di tanah air.
30 Ali Nurdin, Pengelola 1. Mendata pengobatan tradisional di wilayah
SKM Program kecamatan sariwangi
kesehatan 2. Penyuluhan kepada masyarakat tentang
 tradisional pengobatan tradisional
3. Penyuluhan kepada kader posyandu & PKK
4. Sosialisasi taman obat keluarga.
31 dr. Agus PJ UKP 1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas,
Indiyatno Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Pelayanan Klinis dan pedoman pelayanan
klinis Puskesmas.
2. Menyusun dan mengendalikan Standar
Operasional Prosedur (SOP) klinis dan
dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas
yang berada di bawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis,
Kerangka Acuan, Alur Pelayanan klinis dan
MOU dengan sasaran kesehatan lain
yang berkaitan dengan pelayanan klinis
Puskesmas.
4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan
klinis kepada staf terkait.
5. Menyiapkan media dan menyampaikan
informasi tentang pelayanan klinis,
sarana pelayanan klinis yang tersedia dan
semua hal yang menyangkut pelayanan klinis
puskesmas mulai di tempat pendaftaran,
tempat pelayanan dan pihak terkait.
32 dr. Hj Analisa Penanggung 1. Menilai kebutuhan alat yang diperlukan
Jawab Poli untuk kelancaran pelayanan di BP umum
Umum 2. Memberikan pelayanan/promkes kepada
pengunjung di BP umum
3. Melakukan anamnesa terhadap keluhan
yang disampaikan
4. Melakukan pemeriksaan fisik sesuai
prosedur
5. Menegakkandiagnosa setelah dilakukan
anamnesa dan pemeriksaan fisik
6. Memberikan tindakan berdasarkan indikasi
medis
7. Memberikan pengobatan secara rasional
8. Memberikan konseling sesuai diagnose
9. Memberikan pelayanan rujukan ke sarana
yang lebih memadai (RS)
10. Membuat rekapitulasi data pengunjung untuk
pencatatan dan pelaporan yang dilakukan
setiap hari.
11. Mengevaluasi hasil kegiatan yang dilakukan
BP umum dan memberikan tindak lanjut
untuk memberikan pelayanan prima.
33 Nurlina, Penanggung 1. Mencatat registrasi atau data pasien
AMKeb jawab Poli 2. Melakukan pemeriksaan
KIA/KB 3. Melakukan tindakan
4. Memberi resep obat
5. Konseling
6. Penyuluhan untuk pemeriksaan KIA/KB
7. Mencatat hasil pemeriksaan pada buku KIA
KIA
8. Mengisi taksiran persalinan
 9. Membuat laporan bulanan
10. Membuat grafik PWS KIA
34 Titin Rostini Penanggung 1. Persiapan alat dan bahan untuk pelayanan
jawab Poli di poli gigi
kesehatan 2. Pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi
gigi dan pada seluruh proses pelayanan di poli gigi
mulut 3. Pencatatan data pasien di buku register
kunjungan
4. Pelaksanaan anamnesa
5. Pemeriksaan terhadap pasien yang di layani
di poli gigi
6. Pelaksanaan tindakan medis gigi sesuai
dengan standar operasional prosedur
perawat gigi
7. Pelaksanaan penyuluhan kesehatan gigi dan
mulut untuk perorangan
8. Mengumpulkan sampah medis untuk di
serahkan kepada sanitarian untuk
pengolahan lebih lanjut
9. Pencatatan dan pelaporan tiap bulan dan
tahunan
35 Ali Nurdin, Penanggung 1. Mencatat dan registrasi atau data pasien
SKM jawab Poli TB 2. Melakukan pemeriksaan
Paru/DOTS 3. Melakukan tindakan
4. Memberi resep obat
5. Konseling
6. Pencatatan laporan tiap bulan dan tahunan
36 Neneng Penanggung 1. Mencatat dan registrasi atau data pasien
Rosidah, jawab Poli 2. Melakukan pemeriksaan
AMKeb MTBS / 3. Melakukan tindakan sesuai bagan MTBS
Kesehatan
4. Memberi resep obat
Anak
5. Konseling
6. Pencatatan laporan tiap bulan dan tahunan
37 dr. Agus Penanggung 1. Melakukan anamnesa
Indiyatno jawab 2. Melakukan pemeriksaan fisik
PONED 3. Menegakkan diagnose
4. Memberi pelayanan / tindakan
kegawatdaruratan obstetric neonatal
5. Memberikan pengobatan
2. Merujuk kasus di luar kewenangan sebagai
dokter PONED
3. Mengevaluasi kinerja poned dan tindak
lanjut
4. Membimbing bidan PONED dan bidan desa
atas penanganan kasus tertentu.
38 Indra Penanggung 1. Penyediaan alat-alat medis dan non medis
Herniawan, Jawab IGD yang diperlukan dalam pelayanan
AMK 2. Pelaksanaan tindakan pencegahan infeksi
pada seluruh proses pelayanan di Poli IGD
3. Pelaksanaan tindakan medis bila di perlukan
atas ijin dokter
4. Pelaksanaan tindakan pertolongan pertama
pada kecelakaan (P3K)
5. Melakukan rujukan pada kasus yang tidak
bisa ditangani di puskesmas
6. Pencatatan dan pelaporan
39 Puput Tuti Penanggung 1. Melaksanakan pelayanan kefarmasian
Hayati, [Link] jawab sesuai resep
farmasi/obat 2. Memberikan penjelasan tentang obat
3. Mencetak resep
4. Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat
medis dan non medis di apotek dan gudang
obat
5. Merencanakan amprahan dan pengadaan
obat serta pendistribusian obat
6. Penerimaaan pengeluaran dan
penyimpanan obat puskesmas dan pustu
7. Pengecekkan obat di puskesmas, pustu
8. Penyuluhan cara pemakaian obat yang
benar di puskesmas dan pustu
9. Pencatatan dan pelaporan.
40 Santi Penanggung 1. Menyebarluaskan informasi tentang
Susilawati, jawab keberadaan Lab di PKM yang bekerja sama
AMK laboratorium dengan bidan desa dan promkes
2. Melaksanakan Pemeriksaan laboratorium
sesuai dengan protap
3. Menyiapkan reagen dan alat yang akan
dipergunakan
4. Mencatat dan melaporkan reagen atau alat
yang habis atau rusak
5. Mencatat dan melaporkan jumlah pasien
kepada atasan setiap minggu dan kepada
dinkes setiap bulan.
41 H. Dani AH Penanggung 1. Melaksanakan pelayanan kesehatan promotif
Ramdani, jawab dan preventif dan tidak mengabaikan kuratif
[Link] PUSTU dan rehabilitative;
Jayaratu 2. Menggerakkan, mengembangkan dan
membina masyarakat desa di wilayah
kerjanya agar berperilaku hidup sehat;
3. Membantu upaya msyarakat dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya;
4. Melaksanakan pengelolaan keuangan,
inventarisasi peralatan medis, non medis dan
obat;
5. Melakkan pencatatan dan pelaporan
kegiatan puskesmas pembantu;
6. Merencanakan kegiatan dan memantau
kegiatan-kegiatan kesehatan dalam wilayah
kerjanya;
7. Melakukan koordinasi lintas sektoral;
8. Melakukan pemantauan kejadian luar biasa
di wilayah nya.
42 Hendar Darin, Penanggung 1. Melaksanakan pelayanan kesehatan promotif
[Link] jawab dan preventif dan tidak mengabaikan kuratif
PUSTU dan rehabilitative;
Linggasirna 2. Menggerakkan, mengembangkan dan
membina masyarakat desa di wilayah
kerjanya agar berperilaku hidup sehat;
3. Membantu upaya msyarakat dalam
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
di wilayah kerjanya;
 4. Melaksanakan pengelolaan keuangan,
inventarisasi peralatan medis, non medis dan
obat;
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan
kegiatan puskesmas pembantu;
6. Merencanakan kegiatan dan memantau
kegiatan-kegiatan kesehatan dalam wilayah
kerjanya;
7. Melakukan koordinasi lintas sektoral;
8. Melakukan pemantauan kejadian luar biasa
di wilayah nya.
43 Semua bidan Pembina 1. Pendataan penduduk, sasaran KIA dan
desa Desa pemetaan;
2. Membuat rencana kerja dan jadwal kegiatan;
3. Melaksanakan asuhan kebidanan mulai dari
ANC,INC,PNC, BBL, balita dan anak
prasekolah, kesehatan Reproduksi pada
remaja dan pranikah dan pada masa
klimakterium di dalam dan di luar gedung;
4. Melakukan kegiatan posyandu dan
melakukan penyuluhan kesehatan;
5. Membina dan memberikan bimbingan teknis
kepada kader serta dukun bayi;
6. Membina kerja sama lintas program, lintas
sector dan lembaga swadaya masyarakat;
7. Mendeteksi dini pada resiko tinggi dan
komplikasi kebidanan;
8. Melakukan rujukan medis kesehatan ke
puskesmas kecuali dalam keadaan gawat
darurat harus di rujuk ke fasilitas kesehatan
lain.

Ditetapkan di : Sariwangi
Pada Tanggal : 02 Januari 2019
Kepala UPT Puskesmas Sariwangi,

DUNGANI