Scribd
Unggah
111 tayangan2 halaman

Surat Penolakan Rawat di Puskesmas

Surat penolakan perawatan di Puskesmas Panunggangan Barat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarganya yang menyatakan menolak perawatan di puskesmas tersebut karena alasan tertentu sesuai penjelasan dokter, dan pasien bersedia menanggung resiko akibat penolakan perawatan tersebut tanpa menuntut puskesmas. Surat ini ditandatangani pasien dan saksi di Tangerang pada tahun 2019.

Diunggah oleh

Puskemas Panunggangan Barat
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
111 tayangan2 halaman

Surat Penolakan Rawat di Puskesmas

Surat penolakan perawatan di Puskesmas Panunggangan Barat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarganya yang menyatakan menolak perawatan di puskesmas tersebut karena alasan tertentu sesuai penjelasan dokter, dan pasien bersedia menanggung resiko akibat penolakan perawatan tersebut tanpa menuntut puskesmas. Surat ini ditandatangani pasien dan saksi di Tangerang pada tahun 2019.

Diunggah oleh

Puskemas Panunggangan Barat
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT. PUSKESMAS PANUNGGANGAN BARAT


Jl. Bango Raya RT 002 RW 006 Kel. Panunggan Barat, Kec. Cibodas – Kota
Tangerang
Telpon (021) 55722675, kode pos 15139

SURAT PENOLAKAN ( INFORM CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini


Nama :
Umur / Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari *saya sendiri / *sebagai orang tua / *suami / *istri /
*wali dari
Nama :
Umur :
Alamat :

Bahwa SAYA MENOLAK DI RAWAT di puskesmas panunggangan barat, karena


………………………………..sesuai penjelasan dokter dan saya siap menanggung segala resiko
jika sesuatu hal terjadi kepada saya karena penyakit yang [Link] tidak akan menuntut
puskesmas tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat.

Tangerang, 2019
Petugas Medis Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Saksi 1 Saksi 2

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai