SELF ASSESSMENT AP.

Standar No Urut Elemen Penilaian Nilai Capaian

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
1 Radiodiagnostik,Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara 10
terintegrasi ®
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
2 10
Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat
AP 6 3 10
dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama
4 berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama 10
sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga) harus
5 10
melalui RIR RS. (D,W)

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional

untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi disertai uraian tugas,
1 10
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. ®

2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. 10

AP 6.1
2 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) 10
3 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
4 10
pelayanan RIR (D,W)
Ada bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut hasil pemeriksaan
5 10
pelayanan RIR rujukan(D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang adekuat untuk
1 memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 10
EP2)

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point of-care test)
2 10
AP 6.2 pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).
(D,W)

Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi

3 10
persyaratan kredensial. (lihat juga KPS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )
4 10

RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi

1 risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) 10
dalam Maksud dan Tujuan. (R,)( lihat juga MFK 4 EP 1)

AP 6.3
 Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang
2 merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan program 10
pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W )
AP 6.3
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu tahun
3 10
sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf

RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
4 mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang 10
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8)
(D,O,W)

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR harus

1 ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari 10
pasien atau keluarga ®
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap
2 10
pemeriksaan RIR , (D,W).
AP 6.3.1 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan
3 10
imaging (D.W)

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik

atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi
4 10
risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)

1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R) 10

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

AP 6.4 2 10
pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
3 10
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan

1 10
RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. ®

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan

2 10
didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
3 didokumentasikan. (D,W) 10

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala

4 10
dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
AP 6.5 5 10
didokumentasikan. (D,W)

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing

6 10
Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap

7 10
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
8 10
didokumentasikan. (D,W)
 Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan
9 10
dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat
1 10
juga MFK.5, EP 1). ®

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan

2 bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai 10
peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
AP 6.6
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
3 pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat 10
juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)

4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait 10

pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e)
1 10
sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )®
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 10
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
3 10
radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
AP 6.7 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah.
4 10
(D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG,
5 10
cairan developer, fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) 10
1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D ) 10

2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W) 10

Ada Staf yang bertanggung jawab mereview dan menindaklanjuti

AP 6.8 3 atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview 10
hasil kontrol mutu (D,W)

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan

4 diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis 10
tahunan (D)