SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama pemrakarsa :
Penanggungjawab :
Jabatan :
Alamat perusahaan :
No. telp :
Selaku penanggungjwab atas kegiatan pembangunan dan operasional termasuk pengelolaan dan
pemantauan lingkungan dari kegiatan :
Nama :
Lokasi kegiatan :
Jenis kegiatan :
Berdasarkan hasil kajian ANDAL, RKL, dan RPL “Pasar Tanpa Kumuh (PATAKU) Surabaya”
Jln. Yasan Praja
A. Komitmen Umum :
1. Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Rencana Pemnatauan Lingkungan Hidup
(RKL-RPL) ini telah kami susun dengan benar sesuai dengan kegiaatn dan aturan ayng
berlaku
2. Kami telah memahami seluruh maksud yang tertuang dalam RPL ini
3. Kami sanggup melaksanakan RKL-RPL sebagaimana yang tertuang di dalam dokumen
ini dan bersdia secara berkala setiap 6 bulan sekali melaporkan hasilnya kepada instansi
terkait
4. Kami bersedia dipantau terhadap kegiatan usaha kami sebagaimana tertuang di dalam
dokumen ini oleh pihak yang berwenang dan memiliki Surat Tugas dari Pejabat yang
bertanggung jawab
5. Kami bersedia memperbarui/mengevaluasi RKL RPL ini apabila terjadi perubahan
mendasar dalam kegiatan kami (kapasitas pelayanan/proses kegiatan/lokasi dan
sebagaimana), serta kami bersedia merevisi seusia peraturan perundang-undanagn
yang berlaku
6. Kami sanggup berkoordinasi dengan apparat wilayah dan muspika setempat dalam hal
terjadi permasalahan pada tahap prakonstruksi, konstruksi, maupun operasional
7. Bersedia mengutamakan penggunaan tenaga kerja local sesuai dengan kemampuan
ketrampilan yang dibutuhkan dan dipersyaratkan, serta bekerjasama dengan
pemerintah daerah setempat dalam penerimaan tenaga kerja, baik pada tahap konstruksi
maupun operasioanal
8. Kami sanggup untuk mengurus izin PPLH yang diperlukan
B. Komitmen Khusus
1. Bersedia menyelesaikan administrasi sebelum pelaksanaan pembangunan PATAKU
Surabaya
2. Bersedia mengurus dan meneyelesaikan segala persyaratan asministrasi dan perizinan
yang diperlukan
3. Bersedia melakukan sosialisasi kepada masyarakat sekitar
4. Bersedia melakukan normalisasi saluran drainase di dalam Kawasan secara berkala
5. Bersedia menyediakan RTH dilokasi kegiatan
6. Bersedia berkoordinasi dengan Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga dan Pematusan
Kota Surabaya terkait kajian drainase serta bersedia untuk mengikuti arahan sesuai
rekomendasi kajian drainase
7. Bersedia berkoordinasi dengan Dinas Perhubungan Kota Surabaya terkait kajian
ANDALLAIN yang diterbitkan oleh Dinas Perhubungan Kota Surabaya
8. Bersedia mengolah air limbah sampai batas syarat baku mutu yang ditetapkan, serta
meneydiakan IPAL untuk mengolah air limbah sesuai dengan kapasitas yang
diperlukan
9. Bersedia untuk menyediakan TPS sementara Limbah B3 degan kapasitas yang
diperlukan dan bekerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki izin pengelolaan
limbah B3
10. Bersedia menyediakan TPS domestic dengan kapasitas yang diperlukan
11. Bersedia berkoordinasi dengan Dinas Kebakaran etrkait dengan system proteksi
kebakaran sebelum bangunan parkir beroperasi
12. Bersedia berkoordinasi dengan PDAM kota Surabaya jika ada penambahan kebutuhan
air bersih akibat operasional PATAKU Surabaya
13. Bersedia berkoordinasi dengan polsek Bubutan terkait lalu lintas
14. Melaksanakan program pengembangan masyarakat sesuai dengan potensi, aspirasi, dan
kebutuhan masyarakat setempat serta potensi daerah, berdasarkan hasil kesepakatan
yang pelaksanaannya dikoordinasikan denganpemerintah setempat
15. Menyelesaikan segala permasalahan yang timbul pada tahap prakonstruksi, konstruksi,
dan operasional
Apabila kami lalai tidak melaksanakan pernyataan point A dan point B yang kami
kemukakan di dalam dokumen RKL-RPL ini, kami bersedia mengehntikan kegiatan dan
bertanggungjawab terhap segala akibat kelalaian kami serta sanggup menerima sanksi
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya, 19 juni 2019
Yang membuat pernyataan
PT. SINAR ABADI