PEMERINTAH KABUPATEN No.

DINAS KESEHATAN
RM
UPT PUSKESMAS

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal :……/……../……….. Jam Sendiri Keluarga Polisi ambulan  Kendaraan pribadi
:pkl….............WIB  Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya  Lainnya

Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

Vital Sign:  Nyeri

T:……/……..mmHg N:………..x/mnt R:………x/mnt S:…………..oC Skala nyeri:Ringan/Sedang/Berat
Akut/Kronik
Lokasi……………………………………………..
Durasi…………………………………………….
 Trauma,  Obstetri KONDISI
Penyebab:
 Kec. Lalu lintas  Non Trauma,
 Kec. Kerja Penyebab:
 Huru-Hara  Gigitan
 Kec Rumah Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
tangga  Intoksikasi
Darurat tidak darurat
 Kekerasan  Bencana Alam
(abuse)  lainnya
 [Link]

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas  Henti Jantung GCS ……  Perdarahan  RJP
 Bebas  Bradipnoe  Nadi tidak teraba  Eye  Fraktur  Intubasi
 Ancaman  Sianosis  Akral dingin Movement  Paresis  O2
 Takipnoe  Nadi teraba  Reflek  Plegi  Ecollar
 Mengi lemah Motorik  Balut/B
 Normal  Bradikardia  Verbal idai
 Takikardia  Obat
 Pucat
 Capilary Refill
>2detik
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:

 Realistik  Banyak Mimik  Disforia
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Gejala Lain................................
 In Apropiate

Isi Pikir: Progresi Pikir:

 Waham  Banyak Bicara
 Halusinasi  Sedikit bicara
 Gejala Lain.........................  Gejala Lain...............................
RISIKO JATUH
 Risiko Rendah
 Risiko Tinggi
 Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………………..
TERAPI: …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Lainnya………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Petugas Triase

1.

2.

3.

4.
(……………………………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN No.

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS RM

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl……………..WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi
 Nyeri akut (00132) jaringan cerebral
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen nyeri
 Penurunan curah jantung (00029)  Manajemen syok
 ...............................................................................  Monitoring tanda-tanda vital dan
 ............................................................................... kesadaran
 Manajemen lingkungan
 Pendidikan kesehatan
 .......................................................
.......................................................
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata
 ...........................................................................  Intubasi  Irigasi
 ...........................................................................  RJP Mata
 ...........................................................................  Irigasi
 ........................................................................... Trauma / Bedah Telinga
 ...........................................................................  Cervical Coolar  Ambil
 ...........................................................................  Immobilisasi Corpal di
 ........................................................................... tulang belakang telinga
TINDAKAN PENUNJANG  Gips  Ambil
 Cek Lab..............................................................  Immobilisasi bahu Corpal di
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi kaki hidung
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Perawatan luka
 Rekam EKG/Monitor EKG  Persiapan /jahit Tindakan
 Nebulizer luka Obsgyn
 Pasang Infus  Balutan  Membantu
 Injeksi/Syiringe Pump  Perawatan luka partus
 NGT : ukuran............... bakar  Periksa
 Bilas Lambung : Oral Gyn
 Kondom/dower kateter  Dopler
 Restrain/ Pengaman  Lain-lain....

EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga

 ...................................................................................................................
 ..................................................................................................................
 ............................................................................................................... (...............................)
Rujukan :
Laporan Tindakan

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./…………..  Membaik
 Pulang Paksa / menolak Tindakan  Tetap
 Dirujuk Ke: JAM : Pkl………………..WIB  Memburuk
 Masuk Rawat Inap di Ruang:  Kritis
 Melarikan Diri  Meninggal
 Meninggal

Petugas Jaga

(.............................................)