CLINICAL PATHWAY
TETANUS
RSUD PROVINSI NTB
2019
INA CBG……………………..
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan:
Nama Pasien: No RM:
tahun ………….. Kg …………. cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Tetanus Rencana rawat : 14 hari
Aktivitas Pelayanan Tarif/hr
Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt: Kelas: Biaya
R. Rawat (Rp):
…………….. ……………….. ……... hari ……….. ………
……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS
Diagnosis
Penyakit Utama: Tetanus
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Dokter
Keperwatan
Nutrisi
Konsultasi
Pemeriksaan DTL, U, F, Kultur, infeksi fokal, kalsium darah,
Penunjang: Tes Mantoux
Tindakan
IVFD, NGT, Debridement infeksi fokal
Obat :
TIG 3 000 IU IM atau
ATS 50 000 IU IM
Medis /Obat obatan: PP 4 x ……..IU IV
Fenobarbital 6 x…mg IM
Diazepam 6 x … mg IV
Parasetamol 3 x ….mg
Nutrisi: Makanan cair ………...cc/hari Makanan lunak ….. kkal/hari ……….
Jenis Jenis
Rute Oral Rute Oral
Enternal Enternal
Parental Parental
Mobilisasi: Tirah baring Mobilisasi bertahap ……….
Outcome
Outcome (hasil)
Febris
Kesadaran
Kejang
Pendidikan/Rencana : KIE Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Jumlah Biaya
Varians: Variasi Pelayanan yang
Tanggal Alasan Tanda tangan
diberikan
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9
Utama Visite/Konsul: Anamnesis & PF 89.0 dan 8
Pemeriksaan rutin: darah, urin dan
Nama Dokter: Penyerta
feses
Biakan Infeksi fokal
Nama Pelaksana Komplikasi Inj. Obat dan Tes Mantoux
Verifikasi:……… Kalsium darah
……………………. IVFD, NGT