Term of Reference
Klasifikasi dan Kodefikasi ICD 9 dan
ICD 10
RSIA PERMATA BUNDA
SOLOK
2018
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pemberian kode adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf dan angka atau kombinasi huruf dan angka yang
mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada
didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di index agar
memudahkan pelayananan data penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan (Ditjen Yanmed,
2006:59).
Menurut Ditjen Yanmed (2006: 60) Kecepatan dan ketepatan
pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksanaan
yang menangani berkas rekam medis tersebut yaitu :
1. Diagnosa yang kurang spesifik
2. Keterampilan petugas koding dalam memilih kode
3. Tulisan dokter yang sulit dibaca
4. Tenaga kesehatan lainnya
Alur rekam medis terdiri atas beberapa hal. Dimulai dari pendaftaran,
distribusi, assembling, coding, entry, dan filing. Coding artinya menuliskan
kode dari diagnosis yang dituliskan oleh dokter. Kode ini diambil dari buku
kode diagnosis international atau yang dikenal dengan ICD. Coding ini
biasanya dikerjakan oleh petugas rekam medis. Setelah proses coding,
biasanya dilanjutkan dengan entry kode diagnosis tersebut ke dalam
komputer. Banyak rumah sakit yang tidak memahami pentingnya coding ini.
Apabila coding tidak dilakukan tepat pada waktunya, maka berkas tidak
rekam medis belum bisa disimpan dalam lemari rekam medis dan selanjtunya
akan mempersulit proses pencarian berkas rekam medis tersebut ketika pasien
berkunjung kembali.
Dampak yang akan terjadi adalah akan menyebabkan laporan yang
disampaikan oleh rumah sakit kepada dinas kesehatan tidak akurat. Beberapa
hal dapat menjadi hambatan sehingga coding tidak bisa dilakukan tepat
waktu. Salah satunya adalah keengganan dokter dalam menuliskan diagnosis
di lembar resume medis.
Pada proses coding terdapat beberapa kemungkinan yang dapat
mempengaruhi hasil pengkodean petugas coding, menurut Budi (2001:83),
dalam proses coding terjadi beberapa kemungkinan yaitu :
1. Penetapan diagnosa yang benar ,tetapi petugas pengkodean salah
menentukan kode, sehingga hasil pengkodean menjadi salah.
2. Penetapan diagnosa yang salah dapat mengakibatkan hasil pengkodean
menjadi salah
3. Penetapan diagnosa oleh Dokter yang kurang jelas, sehingga
mengakibatkan salah dibaca oleh petugas koding, sehngga hasil pengkodean
salah
Oleh karena itu kualitas pegkodean bergantung pada kelengkapan
diagnosa, kejelasan tulisan Dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas
koding. Penetapan diagnosis seorang pasien merupkan kewajiban, hak dan
tanggung jawab Dokter (tenaga medis) yang terkait dan tidak boleh diubah.
Oleh karenanya,form diagnosis yang ada dalam berkas rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD-10.
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap,sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
Dokter yang membuat diagnosis tersebut. Setiap pasien yang telah
mendapatkan pelayanan baik rawat jalan, maupun rawat inap, maka Dokter
yang memberikan pelayanan harus segera membuat diagnosis akhir.
Masih banyaknya terjadi kesalahan dalam pengkodean dan entry data
yang sesuai dengan kaidah koding di RSIA Permata Bunda, maka diperlukan
suatu pelatihan klasifikasi dan kodefikasi ICD 9 dan ICD 10
2. Tujuan
1) Tujuan Umum
Terlaksananya proses entry data sesuai dengan kaidah koding Rekam
Medik
2) Tujuan Khusus
1. Mampu menentukan diagnosis utama dan sekunder yang akan di
entry ke aplikasi
2. Mampu menentukan prosedur dan entry data sesuai dengan kaidah
koding yang benar
3. Mampu melakukan kolaborasi dengan tenaga medis dalam
mengetahui diagnosis dan perawatan yang diterima pasien
3. Nama Kegiatan
“ Pelatihan Klasifikasi dan Kodefikasi ICD 9 dan ICD 10 di Rumah Sakit
”
4. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Waktu : Minggu I Juli 2018
Tempat : Ruang Pertemuan RSIA Permata Bunda
5. Peserta
Petugas Rekam Medik, Koder, Verifikator Internal
6. Tim Fasilitator
dr. Erkadius, [Link]
7. Metodologi
1) Seminar
2) Praktek
8. Panitia
Penyelenggaraan kegiatan ini difasilitasi oleh Bidang Kesekretariatan,
Personalia, Perencanaan, Pembangunan RSIA Permata Bunda bekerja sama
dengan RSUP Dr. [Link] Padang.
9. Pendanaan
Kegiatan ini dilaksanakan sepenuhnya dengan biaya RSIA Permata
Bunda (RAB terlampir).
10. Hasil yang Diharapkan
1) Meningkatnya pengetahuan dan keterampilan petugas RSIA Permata
Bunda mengenai kaidah koding sesuai klasifikasi dan kodefikasi ICD 9
dan ICD 10
2) Menurunnya kejadian kesalahan dalam penentuan diagnosis dan prosedur
utama serta salah koding
11. Penutup
Demikian kerangka acuan ini dibuat untuk menjadi pedoman bagi
Peserta dan panitia pelaksana.
Solok, Juni 2018
Disetujui Oleh Disusun Oleh:
Direktur RSIA Permata Bunda KaBid. KPPP
( dr. Vyola Regina ) ( Dina Marisa, [Link] )