Nomor Laporan : ---------------------------------------- Pekerjaan : ---------------------------------------------
Number of Report Activity
Tanggal Inspeksi : ---------------------------------------- Area Proyek : ---------------------------------------------
Number of Report Area of Project
Durasi Penggunaan Alat Berat : ---------------------------------------- Lokasi Proyek : ---------------------------------------------
Duration of Heavy Equipment Use Location of Project
IDENTITAS ALAT BERAT
Identity of Heavy Equipment
Nomor Polisi : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------
Police Number
Kapasitas : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------
Capacity
Nomor Ijin : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------
Number of Certificate
Masa Berlaku Ijin : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------
Expired of Certificate
Jenis : Bulldozer / Backhoe / Road Roller / Power Shovel / Drug Line / Clamshell / Grader /
Category
Scraper / Wheel Loader / -----------------------------------------------------------------------------------
IDENTITAS OPERATOR
Identity of Operator
Nama : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------
Name
Jenis Kelamin : -------------------------------------------------- Usia : --------------------------------------------------
Sex Age
Nomor Surat Ijin Operator ( SIO ) : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------
Number of Operating License
Masa Berlaku ( SIO ) : -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------
Expired of Operating License
PEMERIKSAAN TEKNIS ALAT BERAT
Technical Inspection of Heavy Equipment
1. PEMERIKSAAN UNIT TENAGA
Inspection of Power Unit
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Mesin / Motor Starting, Suara, Getaran
Tangki Oli Mesin Volume, kotoran, Kebocoran
Tangki Bahan Bakar Kebocoran, Kerusakan, kotoran
Radiator Volume air, Kebocoran, Kerusakan
Transmisi Volume oli, Kebocoran, kotoran
Penyaring Warna pembuangan, Suara
2. PEMERIKSAAN SISTEM LISTRIK
Inspection of Electric System
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Aki Volume air aki, usia aki, sambungan
Dinamo / Motor Starter Fungsi, Kerusakan
Instalasi Kabel Kerusakan visual, Koneksi
3. PEMERIKSAAN PERLENGKAPAN HIDROLIS / PNEUMATIC
Inspection of Hidraulic / Pneumatic Devices
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Tangki Oli Hidrolis / Pneumatic Kerusakan visual, Volume oli, Kotoran
Pompa Hidrolis / Pneumatic Suara, Kebocoran, Temperatur / panas
Silinder Hidrolis / Pneumatic Kerusakan visual, Kebocoran
Compresor / Tangki Oli / Udara Kerusakan visual, Kebocoran
4. PEMERIKSAAN SISTEM PENGOPERASIAN
Inspection of Operation System
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Pengangkat / Pedal Uji Coba, Kerusakan
Kopling Uji Coba, Kerusakan
Daya Rem Uji Coba, Kerusakan
Pengunci ( ayunan, bak, lengan ) Uji Coba, Kerusakan
5. PEMERIKSAAN UNIT ALAT GERAK
Inspection of Travelling Unit
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Roda Gerigi / Rantai Kerusakan Visual
Tapal / Alas Roda Goresan, Retakan
Roller Atas / Bawah Goresan, Kerusakan visual
Pedal Rem Uji coba
6. PEMERIKSAAN PERALATAN TAMBAHAN
Inspection of Attachment
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Sekop, bak, pemotong Kerusakan visual, setting
Rantai , Tali kabel Goresan, Kerusakan visual, setting
7. PEMERIKSAAN PERLENGKAPAN KESELAMATAN
Inspection of Safety Devices
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Kunci Pengaman Kerusakan visual, fungsi, Berkarat
Lampu ( Sien, Jalan, Jauh, dll ) Fungsi
Alarm, Klakson Fungsi, Suara
Meteran ( Bahan Bakar, Temperatur,
Kecepatan, dll ) Fungsi
8. PEMERIKSAAN PERALATAN KEMUDI
Inspection of Wheel Type Equipment
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Kemudi / Setir Pengoperasian, Uji Coba, Kerusakan
Rem Kaki / Rem Tangan Uji Coba
Roda / Ban Tekanan Angin, Goresan
9. PEMERIKSAAN LAIN - LAIN
Inspection of Others
Kondisi / Fungsi
Item Pemeriksaan Point Pemeriksaan Keterangan
Normal Rusak
Tempat Duduk Supir Kerusakan visual, Kotoran
Sabuk Pengaman Kerusakan visual, Fungsi
Kaca ( Spion, Depan, Belakang, dll ) Kerusakan visual, Fungsi
Pintu / Pengunci Kerusakan visual, Fungsi
10. CATATAN
Notes
Demikianlah pemeriksaan ini dilakukan dengan yang sebenarnya.
Inspector Disetujui Mengetahui
( ) ( ) ( ) ( )
Safety Officer Chief Mechanic Site Manager Owner
Tembusan :
Record to
1. Project Manager / DPM
2. P2K3
3. Chief Mechanic
4. Owner