PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
JI. Frans Seda No. 336 Telepon (0380) 822283 Fax. 832955
KUPANG Kode Pos : 85361
SURAT KETERANGAN
NOMOR: TKT. 5671� IPHI-PK/1112018
Berdasarkan hasil Pemeriksaan yang telah dilakukan oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan
pada tanggal � Februari 2018 terhadap Pesawat Angkat-Angkut , diterangkan bahwa:
A. Data Umum Obyek Pengujian
1. Jenis obyek K3 : Pesawat Angkat-Angkut
2. Nama Perusahaan/lnstansi/Pemilik objek K3 : PT. TIMOR INVESTAMA
3. Alamat : JI. Sam Ratulangi No. 31 Kupang-
NIT
8. Data Teknis Obyek Pengujian
1. Type I Model : Hydraulis Excavator I 32002
2. Nomor Seri I Jenis : DFM00178
3. Kapasitas Bucket : 1,3 yd3
4. Tahun pembuatan/pemasangan : 2014
5. Asal Negara pembuat : Caterpillar-USA
MEMENUHI I llD.t.K M&M&•n.n.11
PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
Dengan Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenemya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya dan berlaku sepanjang objek pemeriksaan dan pengujian tidak dilakukan perubahan
dan/atau sampai dilakukan pengujian selanjutnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Pengawas Ketenagakerjaan
Kf>smas D.A. Latu, ST
NIP. 19820926 201001 1 019
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
JI. Frans Seda No. 336 Telepon (0380 822283 Fax. 832955
KUPANG Kode Pos: 85361
Lampiran
Bentuk 51 E
LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
PESAWAT ANGKAT-ANGKUT JENISEXCAVATOR
I. DATAUMUM
37. Pemilik : PT. TIMOR INVESTAMA
38. Alamat : JL. Sam Ratulangi No. 31 Kupang - NTT
39. Pemakai : PT. TIMORINVESTAMA
40. Pengurus/ Sub kontraktor/ : PT. TIMOR INVESTAMA I Hans Laos, SE
Penanggung Jawab
41. Lokasi unit : Proyek
42. Nama Operator : Frenis H. Toto
43. Jenis Pesawat : Hidraulics Excavator
44. Pabrik Pembuat : Caterpillar - USA
45. Merk I Type : 320D
46. Tahun Pembuatan : 2014
47. No. Seri I No. Unit : DFM00178
48. Kapasitas : 1.3 yd''
49. Standar yang di pakai - .
50. Digunakan untuk : Pengerjaan Lokasi Proyek Bendungan
51. Izin Pemakai -
52. Sertifikat Operator -
53. Data Riwayat Pesawat : Barn
54. Pembayaran retribusi -
II. DATA TEKNIK:
Kapasitas angkat 1,3 yd'
Tinggi angkat maksimum (mm) 6490
Kecepatan Swing 11,9 r/min
Torsi Swing 61,8 kN-m
Spesifikasi Jarak:
Bebas Ke Tanah 450m.m
Bebas Counterweight 1020, m
Panjang ke Pusat Ekor 3270,0mm
Bobot Kerja 20800. null
Panjang Track 40&0,0mm
Maksimum 35.0Mpa
Tekanan Maksimum Swing 25Mpa
Radius AyunanEkor 2750,0 mm
,.
Model/Type CA.4ACERT
Nomor serie I unit MDJ00415
EB g Jn e Kapasitas Slinder 4.41
Daya(psi) 93 null
Merek I tahun pembuatan Caterpillar/2015
.
Pabrik pembuat Catemillar USA