RUJUKAN
No. Dokumen : 440/182/PKM-TJS/IV/2016
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 April 2016
Halaman : 1/1
SOP
PUSKESMAS
TANJUNGSARI dr. Wara Pamungkas
NIP.196809182002122001
[Link] Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/ perawat/ bidan
memerlukan pelayanan lebih lanjut
[Link] Sebagai acuan penatalaksanaan pengantar rujukan sampai rumah sakit tujuan
dengan cepat dan aman
[Link] Surat keputusan Kepala Puskesmas Cimalaka Nomor 440/155/PKMCMK/ II/
2016 tentang Pelayanan Klinis
[Link] Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
:284/Menkes/SK/IV/2006 tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi
dan Mulut
5. Prosedur
[Link]- 1. Petugas menyatakan pasien perlu dirujuk
langkah 2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien
untuk dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas membuat rujukan dan melengkapinya
5. Pasien dan atau keluarga pasien menerima surat rujukan
7. Bagan Alir
Pasien
Infromed Keluarga
dinyatakan
perlu dirujuk consent pasien setuju
Surat rujukan
diterima
Surat rujukan pasien atau
keluarganya
dibuat dan
kelengkapannya
[Link]-hal yang Surat Tugas lama dan baru
perlu
diperhatikan
[Link] terkait Pendaftaran
RS
[Link] 1. Uraian tugas lama
terkait 2. Uraian tugas baru
[Link]
Historis No Yang diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahaan diberlakukan
No. Kode : 440/182/PKM-TJSIV/2016
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 April 2016
Elemen : [Link]-[Link]-[Link]-[Link]-[Link]-
[Link]-[Link]-[Link]-[Link]-[Link]
SOP
RUJUKAN
Diberikan kepada : Sekretariat
No. Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian : 01 April 2016
Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh
Kepala Puskesmas Tanjungsari Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP
dr. Wara Pamungkas Nurlina Yusiana, drg.,[Link] Hj. Eri Ruliati, [Link]
NIP.196809182002122001 NIP. 19760606 200501 2 016 NIP. 19680726 1989 12 2002
No. Kode : 440/182/PKM-CMK/IV/2016
No. Revisi : 00
Tanggal Berlaku : 01 April 2016
Elemen : [Link]-[Link]-[Link]-[Link]-[Link]-
[Link]-[Link]-[Link]-[Link]-[Link]
DAFTAR TILIK
RUJUKAN
Diberikan kepada : Sekretariat
No. Copy Dokumen : Induk
Tanggal Pemberian : 01 April 2016
Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh
Kepala Puskesmas Cimalaka Ketua Tim Mutu Penanggung Jawab UKP
SUPRIYANTO, SKM Hj. AI KURAESIN, [Link] drg. HANA ZAITUNAH F
NIP. 196604141988031009 NIP. 19700212 199103 2 009 NIP. 19780626 200604 2 016
RUJUKAN
No. Dokumen :440/182/PKMCMK
/IV/2016
No. Revisi : 00
DAFTAR Tanggal Terbit :01 April 2016
Halaman :1/1
TILIK
PUSKESMAS
CIMALAKA SUPRIYANTO, SKM
NIP. 196604141988031009
Unit : ................................................................................................................
Nama Petugas : ................................................................................................................
Tanggal Pelaksana : ................................................................................................................
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah petugas menyatakan pasien perlu dirujuk?
2. Apakah petugas menjelaskan dan meminta
persetujuan pada keluarga pasien untuk dirujuk?
3. Apakah keluarga pasien setuju?
4. Apakah petugas membuat rujukan dan
melengkapinya?
5. Apakah pasien dan atau keluarga pasien menerima
surat rujukan?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..
.................. , ...........................................
Pelaksana / Auditor
( ................................................ )