SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU HKBP BALIGE

Nomor: /[Link]/[Link]/VI/2019

TENTANG
TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIK DI RSU HKBP BALIGE
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HKBP BALIGE

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di RSU HKBP Balige, diperlukan suatu proses
pelayanan yang professional, cepat dan tepat serta sesuai dengan
ketentuan dan standar yang berlaku

b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu

diterbitkan Keputusan Direktur Tentang Kebijakan Rekam
Medis Di .
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 Tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2008 Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi
Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
82 Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
377/MenKes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi
Perekam Medis Dan Informasi Kesehatan;
 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
828/MenKes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis
Standar Teknis Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/ Kota;
13. Keputusan Dirjen Yanmed Nomor HK.00.05.1.400744
Tahun 1996 tentang Penggunaan ICD 10;
14. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS
Umdik /YMU/I/91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit;
15. Surat Edaran No. : Hk.[Link].01160 Tahun 1995
Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di
Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
983/ MENKES/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit Umum Daerah;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/MENKES /SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
18. AKTE PENDIRIAN YAYASAN KESEHATAN HKBP
NOMOR.31 TANGGAL 19 MEI 2009;
19. SURAT KEPUTUSAN PENGURUS YAYASAN KESEHATAN
HKBP NOMOR.40/SK/YK—HKBP/XII/2015 TENTANG
PENGANGKATAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HKBP
BALIGE
20.
21. SURAT KEPUTUSAN PENGURUS YAYASAN KESEHATAN
HKBP NOMOR.40/SK/YK—HKBP/XII/2015 TENTANG
PENGANGKATAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM HKBP
BALIGE
22.

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN :

Kesatu : Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medik Di Rsu Hkbp Balige.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

dikemudian hari, ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan maka akan ditinjau sebagai mana mestinya.
Ketiga : Dengan berlakunya keputusan ini, maka Keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan Kepanjen Kabupaten
Malang Nomor : 180/223/KEP/421.215/2016 tentang Kebijakan
Pelayanan Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Daerah
“Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang dinyatakan dicabut
dan tidak berlaku lagi;
Keempat : Perubahan Kebijakan Pelayanan Rekam Medik di ini harus
dibahas sekurang-kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan
apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
perkembangan yang ada di ;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kepanjen
Pada Tanggal : 30 Nopember 2018
 LAMPIRAN:
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
KANJURUHAN
KABUPATEN MALANG
NOMOR: 188.4/204/KEP/35.07.208/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DI RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG

A. Penyelenggaraan Rekam Medis Secara Umum

1. Pendaftaran Pasien
a. Rumah sakit wajib membuat dokumen rekam medis untuk setiap pasien
sebagai bukti proses pelayanan medis;
b. Setiap pasien yang berobat di rumah sakit, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap wajib dibuatkan rekam medis;
c. Setiap pasien yang berobat di rumah sakit, baik rawat jalan, gawat
darurat maupun rawat inap harus mendaftarkan diri di bagian
pendaftaran pasien;
d. Setiap pasien yang akan mendaftar pada loket pendaftaran wajib
mengambil nomor antrian pada mesin antrian yang tersedia;
e. Penamaan identitas pasien harus ditulis jelas dan lengkap oleh petugas
pendaftaran pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap
sesuai dengan Kartu Tanda Pengenal yang sah;
f. Proses identifikasi pasien :
1) Proses pendataan dengan mencatat nama pasien minimal dua nama
dan nomor rekam medis serta data pendukung lainnya, selanjutnya
petugas pendaftaran mengarahkan pasien pada tempat pemeriksaan
yang dituju;
2) Setiap pasien yang dinyatakan Masuk Rumah Sakit (MRS) harus
dipasang gelang yang dilakukan di IGD atau IRJ;
3) Identifikasi Bayi Baru Lahir dilakukan dengan :
i. Penamaan bayi baru lahir adalah selama bayi tersebut belum
punya nama sendiri dan masih dirawat di rumah sakit maka
identitas bayi memakai nama ibunya (By. Ny. );
ii. Setiap bayi baru lahir mendapat Nomor Rekam Medis baru
setelah bayi tersebut didaftarkan di bagian pendaftaraan pasien
rawat inap;
iii. Setiap bayi yang baru lahir di pasang gelang dengan ketentuan
untuk bayi laki – laki warna gelang adalah biru, untuk bayi
perempuan warna gelang adalah merah muda;
 4) Pada berkas RM bayi yang baru lahir dibubuhi stempel/cap telapak
kaki bayi kanan dan kiri;
5) Pada berkas RM bayi baru lahir ibu bayi membubuhi cap jempol
tangan kirinya;
6) Apabila bayi tersebut melakukan kunjungan ulang dan sudah punya
nama sendiri, maka nama ibunya diganti menjadi nama bayi itu
sendiri.
g. Setiap dokumen rekam medis wajib diberi nomor rekam medis;
h. Data sosial setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat maupun rawat
inap harus tercatat di bagian pendaftaran;
i. Data sosial dan data medis setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap harus selalu tercatat dalam setiap pelayanan yang
menyangkut kebutuhan pasien, dokter dan rumah sakit;
j. Penggunaan Kartu Identitas Berobat (KIB) :
1) Setiap pasien yang datang mendaftar wajib ditanyakan kepemilikan
KIB;
2) Setiap pasien baru yang mendaftar wajib dibuatkan KIB;
3) Setiap pasien yang akan berobat di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang wajib membawa dan menunjukkan KIB.
k. Penggunaan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) :
1) Setiap dokumen rekam medis pasien, wajib dibuatkan KIUP;
2) KIUP yang dipergunakan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
adalah KIUP manual dan KIUP Komputer;
3) KIUP dipergunakan apabila pasien kehilangan kartu berobat yang
dimilikinya atau apabila pasien lupa membawa kartu berobatnya;
4) KIUP disimpan pada almari KIUP berdasarkan urutan abjad.
2. Perubahan terhadap rekam medis harus dilakukan dalam lembaran khusus
yang dijadikan satu dengan dokumen rekam medis yang lain;
3. Petugas rekam medis membantu tenaga medis dan keperawatan
menganalisa kelengkapan data sehingga data yang kurang/ diragukan dapat
dibetulkan sebelum data pasien terlupakan;
4. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari rumah sakit lain, dokumen
rekam medis tidak boleh dikirim/ dibawa, tetapi cukup diberi form rujukan
saja;
5. Untuk memindahkan keluar rumah sakit maupun untuk memperoleh data
rekam medis, perlu persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit sesuai
dengan prosedur/ peraturan perundangan yang berlaku.
 6. Selama pasien di rawat di unit rawat inap, maka data rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib menjaga
kerahasiaannya;
7. Petugas rekam medis harus menjaga agar dokumen rekam medis tersimpan
dan tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian
dokumen atau pembocoran isi dokumen rekam medis;
8. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan
dokumen rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi
Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis;
9. Rekam medis menyusun program kerja untuk mengelola rekam medis
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

B. Tenaga yang Mempunyai Hak Akses terhadap Dokumen Rekam Medis

1. Pimpinan Rumah Sakit (Direktur);
MIRM 9 EP. 2. Tenaga medis (dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis);
1
3. Tenaga psikologi klinis (psikolog klinis);
4. Tenaga keperawatan (perawat);
5. Tenaga kebidanan (bidan);
6. Tenaga kefarmasian (apoteker dan tenaga teknis kefarmasian);
7. Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan, tenaga promosi
kesehatan dan ilmu perilaku, pembimbing kesehatan kerja, tenaga
administrasi dan kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
kependudukan, serta tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga);
8. Tenaga gizi (nutrisionis dan dietisien);
9. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, dan
akupunktur);
10. Tenaga keteknisian medis (perekam medis dan informasi kesehatan, teknik
kardiovaskuler, teknisi pelayanan darah, refraksionis optisien/optometris,
teknisi gigi, penata anestesi, terapis gigi dan mulut, dan audiologist);
11. Tenaga teknik biomedika (radiografer, elektromedis, ahli teknologi
laboratorium medik, fisikawan medik, radioterapis, dan ortotik prostetik);
12. Tenaga non kesehatan yang telah disumpah;
13. Mahasiswa peserta didik yang telah disumpah.
 C. Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
1. Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medis di RSUD Kanjuruhan
MIRM Kabupaten Malang dilaksanakan sesuai ketentuan pasal 8 Ayat 1 Permenkes
10 EP. 1
RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, yakni selama 5 tahun, kecuali untuk
dokumen rekam medis yang berkaitan dengan hal – hal khusus, ditetapkan
tersendiri dengan kebijakan pimpinan rumah sakit;
2. Rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat;
3. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dari tanggal terakhir pasien berobat
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medis;
4. Jadwal Retensi Rekam Medis :
Aktif Inaktif
No Kelompok Rawat Rawat Rawat Rawat
Jalan Inap Jalan Inap
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th
2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th
3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th
4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th
5 Penyakit Dalam 5 th 5 th 2 th 2 th
6 Bedah 5 th 5 th 2 th 2 th
7 Kesehatan Anak 5 th 5 th 5 th 5 th
8 Obsgyn 5 th 5 th 2 th 2 th
9 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
10 Ketergantungan obat 15 th 15 th 2 th 2 th
11 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th
12 Saraf 5 th 5 th 2 th 2 th
13 THT 5 th 5 th 2 th 2 th
14 Paru 5 th 5 th 2 th 2 th
15 Kulit dan kelamin 5 th 5 th 2 th 2 th

5. Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen rekam medis yang
setelah 5 (lima) tahun tidak aktif dari tanggal kunjungan terakhir pada rak
dokumen penyimpanan non aktif;
6. Dokumen rekam medis yang rusak atau yang tidak terbaca juga
dimusnahkan;
7. Berkas/dokumen rekam medis yang tidak dimusnahkan adalah :
a. Lembar masuk dan keluar;
b. Resume pasien keluar;
 c. Lembar operasi;
d. Lembar identifikasi bayi baru lahir;
e. Surat kematian;
f. Lembar persetujuan tindakan medis
8. Tata cara Penilaian Dokumen rekam medis dalam Proses Pemusnahan harus
menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman
Pelayanan Rekam Medis :
a. Dibentuk Tim Penghapusan Barang/ Habis Pakai/ Dokumen atau Arsip
dengan SK Direktur;
b. Pelaksanaan pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara
dibakar, dicacah dan atau dihancurkan agar tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.

D. Pencegahan Gangguan dan Akses Penggunaan Rekam Medis Bentuk Kertas

dan atau Elektronik Tanpa Ijin
1. Dokumen rekam medis bentuk kertas

MIRM 11 EP.2
a. Pengaturan akses penggunaan rekam medis bagi pihak internal rumah
sakit, sebagai berikut :
1) Peminjam menghubungi petugas rekam medis umtuk meminjam
dokumen rekam medis;
2) Petugas menulis pada buku peminjaman dokumen rekam medis;
3) Petugas meletakkan tracer pada tempat map RM yang diambil;
4) Waktu peminjaman 1 x 24 jam ;
5) Dokumen rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari rumah sakit.
b. Pengaturan akses penggunaan rekam medis bagi pihak eksternal
1) Pengaturan akses penggunaan rekam medis bagi pihak eksternal
rumah sakit yang diperbolehkan dalam hal :
i. Kepentingan kesehatan pasien;
ii. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah
pengadilan;
iii. Permintaan dan /atau persetujuan pasien sendiri;
iv. Permintaan institusi/Lembaga berdasarkan ketentuan
perundang undangan;
v. Kepentingan penelitian, Pendidikan dan audit medis, sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien.
2) Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman rekam medis;
3) Peminjaman hanya pada lingkungan rumah sakit tidak boleh dibawa
keluar rumah sakit;
4) Peminjamam selama jam kerja;
 c. Perlindungan dokumen rekam medis dari gangguan hewan seperti tikus,
kucing, kecoa serta gangguan cuaca, yaitu dengan :
1) Menjaga kebersihan ruang penyimpanan;
2) Mengatur tata letak ruang penyimpanan sedemikian rupa sehingga
mudah dibersihkan;
3) Penerangan yang cukup;
4) Pengaturan suhu ruangan;
5) Mengecek sampul-sampul yang sudah tidak layak pakai dan
mengganti dengan sampul yang baru secara berkala;
6) Menyusun dokumen rekam medis secara rapi sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan agar terhindar dari kerusakan;
7) Memastikan pintu ruang penyimpanan selalu dalam keadaan
tertutup.
2. Dokumen rekam medis bentuk elektronik
a. Dokumen rekam medis dalam bentuk elektronik hanya dapat diakses
oleh pihak tertentu yang telah ditetapkan;
b. Pengaturan akses penggunaan rekam medis elektronik menggunakan
system password dan username sesuai yang diatur dalam keputusan
Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang;
c. Perlindungan dari gangguan serangan virus SIMRS telah dilengkapi
dengan anti virus symantec yang selalu terupdate secara otomatis
(berkala);
d. Perlindungan dari serangan hacker , menggunakan sistem desktop
sehingga aman dari penyalahgunaan hacker eksternal rumah sakit
karena jaringannya diamankan menggunakan setting mikrotik.
Sedangkan untuk mencegah penyalahgunaan dari hacker internal rumah
sakit, penanganan dilakukan dengan back up database secara berkala;
e. Selain itu untuk menghindari kerusakan/kehilangan data, maka
dilakukan back up data ke dalam server.
3. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika
rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu
untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

E. Standar Kode Diangnosa dan Tindakan, Simbol, serta Singkatan

1. Rumah sakit mengatur penetapan kodefikasi diagnosis dengan
menggunakan ICD 10 Volume I, II, dan III;
MIRM
12 Ep.1 2. Rumah sakit mengatur penetapan kodefikasi tindakan medis operatif atau
non operatif mengunakan ICD-9CM;
3. Setiap diagnosa penyakit pada dokumen rekam medis diberi kode penyakit
sesuai dengan International Classification of Disease 10 Volume I, II, dan III;
4. Setiap pasien yang menerima prosedur tindakan medis, maka pada
dokumen rekam medis diberi kode sesuai ICD-9CM;
5. Rumah sakit mengatur keseragaman pengisian atau standarisasi simbol dan
singkatan yang digunakan dan yang boleh tidak digunakan;
6. Setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien
yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam dokumen
rekam medis;
7. Pemberian simbol dan singkatan dilakukan pada dokumen rekam medis
pasien rawat jalan, gawat darurat maupun rawat inap dengan kasus
tertentu;
8. Rumah sakit melakukan monitoring pelaksanaan penggunaan kode diagnosa
dan tindakan, simbol serta singkatan baik yang digunakan maupun yang
tidak boleh digunakan;
9. Penggunaan kode diagnosa dan tindakan, simbol serta singkatan sebagai
tanda :
a. Dalam memudahkan tenaga kesehatan terutama tenaga medis agar
berhati – hati dalam melakukan tindakan yang mempunyai risiko
tertular atau menular;
b. Untuk pasien yang telah melakukan tindakan operasi atau pembedahan.
c. Untuk pasien yang telah meninggal;
10. Jenis penyakit yang perlu diberi simbol adalah : HIV/AIDS, Hepatitis, Alergi
Obat dan penyakit menular lainnya. Allergi ditulis dengan huruf merah,
ditulis alergi terhadap obat/bahan apa.
11. Pemberian tanda peringatan terletak pada pojok kanan atas map dokumen
rekam medis;
12. Simbol yang diunakan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang adalah:
R

: HIV +

: HEPATITIS B

: HEPATITIS C

: HEPATITIS E
 K

: RM UNTUK PASIEN BERMASALAH

: DEMAM BERDARAH DENGUE

: AVIAN INFLUENZA / FLU BURUNG

: ACUTE FLACCID PARALYSIS / POLIO

: SARS

: KASUS ISTIMEWA

ALERGI : ALERGI

F. Penomoran Dokumen Rekam Medis

1. Menggunakan Unit Numbering System (Sistem Penomoran Tunggal);
2. Setiap pasien yang berkunjung pertama kali ke rumah sakit, baik rawat
MIRM 13 EP. 1jalan, rawat inap, gawat darurat, maupun pemeriksaan penunjang diberikan
satu nomor rekam medis (admitting number) yang akan dipakai
selamanya/ seumur hidup untuk kunjungan berikutnya;
3. Tidak diperkenankan nomor rekam medis pasien yang sudah meninggal
dialokasikan ke pasien yang lain;
4. Penomoran tidak diberikan pada bayi yang meninggal dalam kandungan;
5. Penomoran rekam medis baru berasal dari bank nomor rekam medis yang
sudah disiapkan sebelumnya oleh petugas pendaftaran;
6. Sistem penomoran menggunakan 6 (enam) digit.

G. Pengaturan Urutan Dokumen Rekam Medis

1. Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan, sekurang-kurangnya berisi form :
a. Persetujuan Penerimaan Informasi
MIRM 13
EP 4
b. Persetujuan Umum (General Consent)
c. Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan Per SMF (sesuai kasus) :
 1) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Anak
2) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Bedah Syaraf
3) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Bedah umum
4) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Gigi
5) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Penyakit Dalam
6) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Jantung
7) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Jiwa
8) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Kulit Kelamin
9) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Mata
10) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Obgyn
11) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Orthopedi
12) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Paru
13) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF syaraf
14) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF THT
15) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Urologi
d. Pengkajian Awal Keperawatan
e. Formulir Konsultasi Rawat Jalan
f. Edukasi dan Informasi Terintegrasi
g. Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Patalogi
h. Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Radiologi
i. Lembar Penempelan Obat & Form Lain-lain
2. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap, sekurang-kurangnya berisi form :
a. Persetujuan Penerimaan Informasi
b. Persetujuan Umum ( General Consent)
c. Lembar Ringkasan Masuk
d. Ringkasan Pulang
e. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap (sesuai kasus) :
1) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Anak;

2) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Bedah Syaraf;

3) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Bedah Umum;

4) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Gigi;

5) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Penyakit Dalam;

6) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Jantung;

7) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Jiwa;

8) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Kulit Kelamin;

9) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Mata;

10) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Obgyn;

 11) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Orthopedi;
12) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Paru;
13) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Syaraf;
14) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF THT;
15) Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Urologi;
f. Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap :
1) Pengkajian Pasien Umur 0 Hari – 28 hari;
2) Pengkajian Pasien Umur 29 hari – 14 tahun;
3) Pengkajian Pasien Umur >14 tahun – 60 tahun;
4) Pengkajian Pasien Umur > 60 tahun
g. Lembar Permintaan MRS
h. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
i. Asuhan Keperawatan dan Catatan Perkembangan
j. Lembar Pemberian Obat
k. Blangko Cairan Intra Vena
l. Lembar Grafik
m. Discharge Planning
n. Edukasi dan Informasi Terintegrasi
o. Pelaporan Risiko Infeksi
3. Dokumen Rekam Medis Gawat Darurat, sekurang-kurangnya berisi form :
a. Persetujuan Penerimaan Informasi
b. Persetujuan Umum (General Consent)
c. Asesmen Gawat Darurat
d. Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan Per SMF (sesuai kasus) :
1) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Anak
2) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Bedah Syaraf
3) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Bedah umum
4) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Gigi
5) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Penyakit Dalam
6) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Jantung
7) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Jiwa
8) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Kulit Kelamin
9) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Mata
10) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Obgyn
11) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Orthopedi
12) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Paru
13) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF syaraf
14) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF THT
 15) Pengkajian Awal Medis Rawat Jalan SMF Urologi
e. Pengkajian Awal Keperawatan
f. Formulir Konsultasi Rawat Jalan
g. Edukasi dan Informasi Teintegrasi
h. Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Patalogi
i. Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Radiologi
j. Lembar Penempelan Obat & Form Lain-lain

H. Isi Spesifik Dokumen Rekam Medis :

1. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat :
MIRM 13.1 a. Identitas pasien;
Ep. 1
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya menyangkut keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien dengan kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik,
dan;
j. Persetujuan tindakan jika diperlukan.
2. Isi rekam medis pasien rawat inap dan sekurang-kurangnya satu hari
memuat :
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya menyangkut keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan atau tindakan;
h. Persetujuan jika diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. Ringkasan pulang/ discharge summary;
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu;
m. Untuk pasien dengan kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
 3. Isi rekam medis pelayanan gawat darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien;
b. Kondisi pasien saat tiba di layanan kesehatan;
MIRM 13.1.1
EP.1 c. Identitas pengantar;
d. Tanggal dan waktu (kedatangan dan keluar IGD);
e. Hasil anamnesis, sekurang-kurangnya menyangkut keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan rencana
tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana kesehatan lain;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
pada pada point 1 sampai dengan 3 sebagaimana tersebut di atas ditambah
dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien ditemukan;
c. Identitas yang menemukan
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi dapat
dikembangkan sesuai kebutuhan;
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pelayanan pengobatan
massal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana
dicantumkan pada point 1 sampai dengan 3 sebagaimana tersebut di atas
dan disimpan pada sarana kesehatan yang merawatnya;
7. Hasil pengkajian didokumentasikan dalam rekam medis.

I. Individu yang Berwenang Mengisi Rekam Medis

Profesional Pemberi Asuhan (PPA), antara lain :
1. Tenaga medis, termasuk :
MIRM 13.2 Ep. a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP);
1
b. Dokter Residen/ PPDS (verifikasi DPJP/Konsultan);
c. Dokter Internship (verifikasi oleh dokter jaga atau DPJP/Konsultan);
2. Tenaga keperawatan;
3. Tenaga kebidanan;
 4. Tenaga kefarmasian;
5. Tenaga gizi (nutrisionis dan dietisien);
6. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, dan
akupunktur);
7. Manajer Pelayanan Pasien (MPP);
8. Tenaga keteknisian medis (teknik kardiovaskuler, teknisi pelayanan darah,
refraksionis optisien/optometris, teknisi gigi, penata anestesi, terapis gigi
dan mulut, dan audiologist).

J. Pengisian Dokumen Rekam Medis dan Cara Melakukan Koreksi

1. Rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu
MIRM 9 EP. 4sesuai dengan ketentuan yang berlaku
a. Jelas, yakni dokumen rekam medis dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan;
b. Benar, yakni penulisan data sosial pasien ditulis dengan huruf balok
agar mudah dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan;
c. Lengkap, yaitu data sosial pasien sesuai dengan identitas bukti diri
pasien yang sah dan berlaku, misal : KTP/SIM/KTM;
d. Tepat waktu, yaitu pengisian dokumen rekam medis sesuai dengan batas
waktu :
a) Dokumen rekam medik rawat jalan harus kembali dalam waktu 1 x
24 jam, di luar ketentuan tersebut PPA yang masih membutuhkan
rekam medis, wajib memberitahu kepada petugas rekam medis;
b) Dokumen rekam medis harus diserahkan oleh ruang perawatan ke
Rekam Medis setelah pasien pulang paling lambat 2 x 24 jam;
c) Dokumen rekam medis yang dikembalikan ke ruang perawatan
karena ketidaklengkapan segera mungkin selesai dilengkapi di ruang
perawatan kemudian kembali ke Rekam Medis dalam 2 x 24 jam;
d) Semua dokumen rekam medis selesai di indeks dan dikoding oleh
bagian pengolahan data Rekam Medis paling lambat 30 hari ke
depan.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh PPA sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal;
3. Pembetulan kesalahan penulisan (koreksi) dilakukan dengan pencoretan
satu kali tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan, kemudian dibubuhi
MIRM 13.2 Ep.
1 paraf PPA yang bersangkutan;
4. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan;
5. Penulisan hanya boleh menggunakan menggunakan ballpoint warna hitam.
 K. Review Rekam Medis
1. Review dokumen rekam medis dilakukan oleh Panitia Rekam Medis;
2. Setiap pengajuan dokumen rekam medis baru diusulkan kepada Panitia
Rekam Medis melalui nota dinas oleh unit pengusul;
MIRM 13.2
EP. 1 3. Review rekam medis dilaksanakan secara berkala dengan menggunakan
jumlah sampel tertentu (termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang);
4. Fokus review adalah ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan rekam
medis.

L. Pengaturan Privasi dan Kerahasiaan Informasi

1. Tidak diperkenankan untuk membawa dokumen rekam medis keluar dari
MIRM 14 EP.
1
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang, kecuali atas izin Direktur dan
dengan sepengetahuan Kepala Rekam Medik;
2. Tidak diperkenankan mengutip sebagian atau keseluruhan isi dari dokumen
rekam medis, baik milik pribadi maupun milik pasien;
3. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang
merawat pasien dengan ijin tertulis dari pasien atau Direktur Rumah Sakit;
4. Petugas rekam medis harus menjaga agar dokumen rekam medis tersimpan
dan tertata dengan baik serta terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi dokumen rekam medis;
5. Hanya petugas rekam medis yang diperbolehkan masuk ke ruang
penyimpanan dokumen rekam medis;
6. Pemberian atau pelepasan informasi rekam medis :
a. Isi rekam medis adalah milik pasien sedangkan dokumen rekam medis
adalah milik rumah sakit;
b. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bertanggung jawab atas kebenaran,
kelengkapan, ketepatan waktu pengiriman dokumen rekam medis ke
Sub Bagian Rekam Medik, Evaluasi dan Pelaporan;
c. Pemaparan isi rekam medis kepada pasien dan pihak lain hanya boleh
dilakukan oleh DPJP dengan ijin pasien;
d. DPJP yang memberikan informasi harus teliti dan memastikan bahwa
informasi yang diberikan/ dikirim sebatas informasi yang dibutuhkan;
e. Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak
terkait antara lain : Asuransi, pasien/keluarga, rumah sakit yang
menjadi tempat rujukan, dokter lain yang merawat pasien, kepolisian,
untuk keperluan pengadilan apabila pasien menandatangani atau
memberikan surat kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan
informasi medis terkait dengan dirinya;
f. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila Direktur
mengijinkan;
g. Profesional pemberi Asuhan (PPA) dapat berkonsultasi dengan bagian
rekam medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.
Jika ditemukan keragu-raguan di pihak staf rekam medis maka
persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan
keputusan diserahkan kepada pimpinan rumah sakit;
h. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada pihak asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis;
i. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi
namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari
pasien yang bersangkutan;
j. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya;
k. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis;
l. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten), atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan;
m. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban;
n. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa
yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah
sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan
mereka;
o. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut;
p. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali
bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit;
q. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa ke bagian lain rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu;
r. Dengan persetujuan tertulis pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan;
s. Hanya pasien yang bersangkutan dan/ atau orang yang diberi ijin secara
tertulis oleh pasien yang berhak melihat isi rekam medis dan meminta
keterangan pada dokter yang merawat baik secara lisan/ tertulis serta
meminta copy rekam medis untuk keperluannya;
t. Atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit, petugas rekam medis harus berusaha agar
pengadilan menerima salinan fotocopy dokumen rekam medis yang
diinginkan. Apabila hakim meminta yang asli, maka petugas rekam
medis/wakilnya harus meminta tanda terima dari pengadilan. Fotocopy
dan tanda terima disimpan lagi oleh petugas rekam medis sampai
data/berkas asli dikembalikan oleh pengadilan.
u. Rawat jalan / IGD
1) Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh PPA di
ruang konsultasi pastikan privacy pasien terlindungi dengan
menutup pintu / tirai ruang pemeriksaan;
2) Memastikan saat pasien diperiksa oleh PPA, tidak ada pasien lain
yang menunggu di dalam satu ruangan yang sama;
3) Rumah sakit memastikan seluruh staff rumah sakit tidak
membicarakan hal-hal yang menyangkut pasien di area umum.
v. Rawat Inap
1) PPA melakukan koordinasi dengan pihak terkait, sesuai dengan
kebutuhan pasien guna menjaga privacy dan kerahasiaan informasi
pasien selama dalam perawatan, diantaranya :
a) Menutup akses masuk pengunjung ( baik keluarga, kerabat);
b) Menempatkan tanda/signage pada pintu masuk kamar;
c) Memastikan preferensi pasien untuk gender atau jenis kelamin
petugas yang diberi ijin masuk kamar;
d) Bagi petugas harus mengetuk pintu dulu sebelum pasien masuk
ruangan;
e) Petugas tidak memberikan informasi kepada orang lain sesuai
denganpermintaan privasi dan kerahasiaan informasi.
2) Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh PPA di
kamar perawatan pastikan privacy pasien terlindungi dengan pintu
dan tirai kamar tertutup;
3) Rumah sakit memastikan seluruh staff rumah sakit tidak
membicarakan hal-hal yang menyangkut pasien di area umum.
 M. Sistem Penyimpanan (Filing) Dokumen Rekam Medis
1. Dokumen rekam medis disimpan dengan sistem desentralisasi (dokumen
MIRM 8
EP. 3 rekam medis pasien rawat jalan dan dokumen rekam medis pasien rawat
inap disimpan secara terpisah);
2. Rekam medis pasien rawat jalan disimpan di ruang penyimpanan rekam
medis rawat jalan;
3. Rekam medis rawat inap disimpan di ruang penyimpanan rekam medis
rawat inap;
4. Dokumen rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum disimpan di
tempat khusus di ruang kerja Sub Bagian Rekam Medik, sedangkan di
tempat penyimpanan biasa diberi petunjuk;
5. Sistem penjajaran rawat inap mengunakan sistem terminal digit filing, yaitu
penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai
dengan 2 nomor terakhir;
6. Sistem penjajaran rawat jalan mengunakan sistem gross digit filing.
7. Dokumen rekam medis non aktif disimpan secara terpisah dari dokumen
rekam medis aktif;
8. Dokumen rekam medis non aktif disimpan di tempat penyimpanan lain atau
microfilm.

N. Informed Consent
1. Dokter pelaksana tindakan (operator) wajib memberikan informasi dan
menjelaskan tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis serta risiko, efek
samping dan atau komplikasi yang dapat timbul dari dilakukannya tindakan
tersebut kepada pasien sebelum melaksanakan tindakan medis;
2. Dokter menyampaikan penjelasan atau informasi kepada :
a. Anggota keluarga terdekat (suami, istri, anak, ayah, ibu, dsb) bagi pasien
yang tidak sadar;
b. Orang tua bagi anak di bawah umur;
c. Wali bagi anak yatim.
3. Setelah pasien/ keluarga sudah jelas atau mengerti dengan informasi yang
disampaikan oleh dokter/ petugas yang berwenang, maka dokter/ petugas
dan pasien/ keluarga menandatangani formulir persetujuan tindakan medis
(informed consent);
4. Tidak dibenarkan memberi kepastian kesembuhan kepada pasien
sehubungan dengan tindakan yang akan dilakukan, tetapi dijelaskan
keuntungan – keuntungan yang diharapkan;
5. Formulir persetujuan dipergunakan apabila pasien/ keluarganya menyetujui
dilakukannya tindakan;
 6. Formulir penolakan dipergunakan apabila pasien/ keluarganya menolak
dilakukannya tindakan;
7. Jika pasien/ keluarga menolak tindakan/ pengobatan maka dokter/ petugas
memberi informasi mengenai keadaan yang harus diwaspadai atau
diperhatikan untuk segera menghubungi sarana kesehatan selanjutnya
menandatangani formulir perubahan;
8. Formulir persetujuan/ penolakan harus ditandatangani oleh pasien/
keluarga pasien setelah menerima dan mengerti penjelasan yang diberikan
oleh dokter tentang tindakan dan alternatif tindakan lain, risiko serta akibat
yang timbul apabila tindakan tersebut dilakukan;
9. Dokter harus membubuhkan tanda tangan sebagai bukti telah memberikan
informasi dan penjelasan secukupnya, diketahui dan ditandatangani oleh
dua orang saksi dari keluarga dan petugas rumah sakit (perawat);
10. Dokter mencatat dalam rekam medis mengenai penolakan dengan
mencantumkan tanggal dan jam apabila pasien tidak mau menandatangani
surat penolakan;
11. Formulir asli harus terisi lengkap, ditandatangani 24 jam sebelum tindakan
medis dilakukan dan harus disimpan dalam dokumen rekam medis;
12. Sebagai ganti tanda tangan pasien atau keluarganya yang buta huruf,
pasien atau keluarganya harus membubuhkan cap ibu jari tangan kanan/
kiri;
13. Bila ada pasien yang dirawat tidak sadar dan tidak ada keluarganya, harus
ada persetujuan dari Direktur yang ditandatangani oleh 2 (dua) orang dokter
yang merawat/mengambil tindakan (DPJP).

O. Keabsahan Dokumen Rekam Medis

1. Semua pencatatan ditanda tangani dan dibubuhi nama jelas;
2. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan diisi secara lengkap dalam waktu 1
x 24 jam, setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi;
3. Laporan operasi dibuat segera setelah tindakan, sebelum pasien
meninggalkan ruang pemulihan;
4. Lembar ringkasan keluar segera dilengkapi selambat-lambatnya 2 X 24 jam
setelah pasien pulang;
5. Kesalahan penulisan dengan cara dicoret dan dibubuhi paraf, penghapusan
tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
P. Peminjaman Dokumen Rekam Medis
1. Dokumen rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam
medis tanpa adanya tracer atau kartu petunjuk;
2. Dokumen rekam medis yang akan diambil dengan menggunakan tracer
adalah dokumen rekam medis untuk pasien yang sudah pernah melakukan
pengobatan atau perawatan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang;
3. Pada tracer, petugas penyimpanan rekam medis mencatat data-data sebagai
berikut :
a. Nomor rekam medis dan nama pasien yang bersangkutan;
b. Tanggal pengambilan;
c. Akan digunakan oleh siapa atau peminjam;
d. Unit yang menggunakan (keterangan).
4. Setelah dicatat, dokumen rekam medis boleh diambil apabila tracer telah
diselipkan terlebih dahulu pada dokumen rekam medis yang diambil;
5. Dalam pengembalian dokumen rekam medis ke tempat penyimpanan
(filling), petugas mengambil tracer dan menyelipkan dokumen rekam medis
sesuai dengan tempat tracer yang bersangkutan;
6. Petugas mencoret data–data atau identitas pada tracer dan selanjutnya
tracer dapat digunakan untuk kegiatan berikutnya sampai tracer terisi
penuh;
7. Petugas meletakkan tracer yang tidak terpakai pada tempatnya.

Q. Pelaporan
1. Sistem pelaporan rumah sakit dilakukan secara periodik dan terus menerus
sesuai dengan pedoman sistem informasi rumah sakit di Indonesia (Sistem
Pelaporan Rumah Sakit Revisi V);
2. Sistem pelaporan rumah sakit sesuai dengan PERMENKES RI NOMOR
1171/MENKES/PER/VI/2011;
3. Pelaporan intern rumah sakit oleh Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor
dibuat dan disesuaikan dengan kebijakan yang dibuat dan atau sesuai
kebutuhan oleh rumah sakit sendiri.

R. Pengendalian Mutu Rekam Medis

1. Rumah sakit melaksanakan kajian / review kualitas isi dokumen rekam
medis yang sudah selesai mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
2. Rumah sakit melaksanakan kajian / review kualitas isi dokumen rekam
medis terhadap pasien yang masih mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
3. Rumah sakit melaksanakan monitoring terhadap pelaksanaan
penyelenggaraan rekam medis, meliputi :
 a. Ketepatan sistem pemberian nomor rekam medis;
b. Ketepatan pencatatan rekam medis yang lengkap, benar dan tepat
waktu;
c. Ketepatan assembling sesuai dengan urutan;
d. Kelancaran pengadaan formulir;
e. Ketepatan Penyimpanan dokumen rekam medis;
f. Ketepatan pengembalian dari ruang perawatan , IGD, IRJ;
g. Ketepatan dan kebenaran pelaporan.
4. Isi dokumen rekam medis, meliputi :
a. Ketepatan pengisian data sosial;
b. Ketepatan pengisian data medis pasien;
c. Ketepatan penggunaan singkatan dan simbol yang telah disepakati;
d. Ketepatan penulisan diagnosa menggunakan pedoman ICD X dan ICD-
9CM
5. Kelengkapan pengisian rekam medis

S. Dokumentasi
1. Pendaftaran pasien sesuai dengan identitas pasien yang masih berlaku
(KTP/SIM/KTM);
2. Data pasien dicatat dalam buku register dan di entry dalam komputer
sebagai pelaksanaan KIUP komputer;
3. Dokumen rekam medis disimpan dengan menggunakan system penjajaran
terminal digit filing.