TRIASE

KABUPATENSOLOKSELATAN
No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2016
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA
NIP.198106102010012029

1. Pengertian Triase adalah memilah dan menentukan derajat kegawatan penderita

2. Tujuan Sebagai acuan menentukan prioritas dan tempat pelayanan medik
penderita
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No 801/ / [Link] /III/2016
Tentang Triase.
4. Referensi [Link] Wahyu Murni, dr.,Sp B, [Link]. 2015. GELS (General
Emergency Life Support). Jakarta: PKGDI
5. Prosedur 1. Petugas UGD menerima pasien yang datang.
2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan singkat dan
cepat untuk menentukan derajat kegawatannya dan melakuan
primary survey (airway, breathing ,circulation, disability
exposure) di dalam ruangan triase.
3. Petugas membedakan pasien menurut kegawatan nya dengan
memberikan pita:
1. Merah: Kasus gawat dan pelayanan yang diutamakan.
2. Kuning: Kasus darurat tapi tidak gawat pelayanan masih
bisa ditunda.
3. Hijau: Kasus tidak gawat dan tidak darurat.
4. Petugas memberikan inform concent (penanda tanganan)
persetujuan tindakan.
5. Petugas memberikan pelayanan sesuai dengan urutan warna
pita.
6. Petugas melakukan tatalaksana awal terhadap pasien yang
berlabel merah, kemudian kuning, sebelum dirujuk ke rumah
sakit.
7. Petugas merujuk pasien yang berpita hijau ke poli umum /
rawat jalan.

6. Bagan alir
7. Hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait UGD, BP UMUM, BP Lansia
9. Dokumen terkait
10. Rekaman No Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
historis
1 Refresi tidak ada Refrensi 26 Agustus 2016
ditambahkan

2 Unit Terkait Pimpinan Puskesmas 26 Agustus 2016

tidak dimasukkan
kedalam Unit terkait.
 RUJUKAN KASUS EMERGENSI
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link]/.../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman : 1/2
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Rujukan kasus emergensi adalah mengirim pasien ke pelayanan yang

lebih lengkap dan bersifat gawat darurat
2. Tujuan Mencegah kematian dan atau cacat pada pasien kasus emergensi.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016
Tentang Rujukan kasus emergensi.
4. Referensi Permenkes No 1 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan
kesehatan perorangan.
5. Langkah-langkah 1. Dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
prosedur penunjang medik untuk menentukan diagnosis utama dan
diagnosis banding.
2. Petugas menstabilkan keadaan umum pasien sesuai kasus
berdasarkan Standar Operasional Prosedur (SOP) pasien gawat
darurat
a. Sebelum dirujuk pastikan :
1. Gangguan pernafasan dan sirkulasi telah ditangani
2. Perdarahan telah dihentikan
3. Luka-luka telah ditutup
4. Patah tulang telah difiksasi
b. Jika belum stabil:
1) Periksa kesadaran pasien untuk menentukan keadaan
umum pasien sadar atau tidak
2) Air Way (jalan nafas)
- Periksa jalan nafas, bebaskan jalan nafas dari
sumbatan sekret, darah, benda asing.
- Lakukan tindakan triple manouver: Head Tilt (ekstensi
kepala), Chin lift (angkat dagu ke atas), Jaw Thrust
(dorong rahang bawah ke depan).
- Buka mulut
3) Breathing (pernafasan)
- Periksa pernafasan pasien, bernafas atau tidak dengan
cara Listen (suara nafas), Look (melihat gerakan dada),
Feel (merasakan ada udara atau tidak).
- Bila tidak bernafas segera beri bantuan nafas:
 Bantuan nafas buatan tanpa alat (manual) dari mulut
ke mulut dengan frekuensi 30:2 (30 kali pijat
jantung, 2 kali nafas buatan)
 Bantuan nafas buatan dengan alat ambu bag
- Bila pasien bernafas segera beri terapi oksigen melalui
 Nasal Pronge 3 liter
4) Circulation (sirkulasi darah)
- Periksa bagaimana perdarahannya
- Segera lakukan terapi cairan pemasangan infus dengan
pemberian cairan kristaloid ( NaCl, RL)
- Periksa tekanan darah, nadi dan perifer.
5) Drugs (obat-obatan) : sesuai kasus
 3. Dokter membuat catatan rekam medis pasien
4. Dokter menjelaskan / memberikan informed consent
(persetujuan / penolakan rujukan)
5. Dokter meminta konfirmasi / menghubungi rumah sakit yang
akan dituju dengan menggunakan sarana komunikasi dan
memastikan kesiapan fasilitas penerima rujukan.
a. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk
b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam
rangkaian persiapan dan selama dalam perjalanan ke
tempat rujukan.
c. Meminta petunjuk dan cara penanganan untuk
menolong penderita bila penderita tidak mungkin dikirim.
6. Dokter membuat surat rujukan rangkap 2, lembar pertama
dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersangkutan,
lembar kedua disimpan sebagai arsip.
7. Mobil ambulance disiapkan di depan UGD.
8. Pasien dibawa ke ambulance dengan kursi roda atau bed
sesuai dengan kondisi pasien
9. Proses rujukan harus didampingi tenaga yang berkompeten.
10. Selama di dalam ambulance pasien harus dimonitor kondisi
vital sampai di tempat tujuan.
11. Setelah sampai di rumah sakit, petugas yang merujuk
menghubungi petugas IGD rumah sakit rujukan.
12. Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pihak yang
berwenang di fasilitas pelayanan kesehatan tempat rujukan.
13. Petugas meminta lembar umpan balik surat rujukan, yang
menyatakan bahwa pasien telah diterima dan ditangani di
rumah sakit rujukan.

5. Bagan alir
6. Hal yang perlu
diperhatikan
7. Unit terkait UGD
8. Dokumen terkait
9. Rekaman historis No Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 Unit Terkait Pimpinan Puskesmas 26 Agustus 2016

tidak dimasukkan
kedalam Unit terkait.
 PENDELEGASIAN WEWENANG
KABUPATENSOLOKSELATAN
No. Dokumen :
[Link]/..../SOP/III/2016
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Pendelegasian wewenang adalah proses pengalihan tugas kepada

orang lain yang sah atau terlegitimasi (menurut mekanisme tertentu
dalam organisasi) dalam melakukan berbagai aktifitas yang ditujukan
untuk pencapaian tujuan organisasi yang tidak jika dilimpahkan akan
menghambat proses pencapaian tujuan tersebut.
2. Tujuan Agar petugas dapat melakukan dan menyelesaikan pekerjaan dengan
lebih cepat sekiranya pelimpahan wewenang tersebut berjalan
sebagaimana mestinya dan diberikan kepada orang yang
bertanggung jawab sesuai dengan kompetensinya.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No 800/ /[Link]/III/2016
Tentang Pendelegasian wewenang.
4. Referensi Undang-undang no 38 tentang keperawatan tahun 2014 pasal 29 dan
pasal 32.
Undang-undang no 4 tahun 2019 tentang kebidanan pasal 53 ,54,dan
55.
5. Langkah-langkah 1. Petugas menentukan hal-hal yang dapat dilegasikan dan
prosedur menentukan orang yang layak untuk menerima delegasi.
2. Petugas membuat surat delegasi yang ditandatangani oleh orang
yang diberi wewenang dan diketahui oleh pimpinan puskesmas.
3. Petugas yang diberi wewenang menerima surat tugas pelimpahan
wewenang.
4. Petugas yang diberi wewenang mengimplementasikan tugas yang
didelegasikan.
5. Pimpinan memonitoring petugas yang diberi wewenang.

6. Bagan alir
7. Hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Seluruh Staf Puskesmas Pakan Rabaa
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis No. Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 Referensi Undang-undang no 38 26 Agustus 2016

tentang keperawatan
tahun 2014 pasal 29
dan pasal 32

Undang-undang no 4
tahun 2019 tentang
kebidanan pasal 53
,54,dan 55

2 Unit terkait Seluruh Staf Puskesmas 26 Agustus 2016

 dimasukkan

PEMBENTUKAN TIM INTERPROFESI

KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :
[Link]/......../SOP/III/2016
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP.
198106102010112029

Pengertian Tim interprofesi adalah tim kesehatan profesional dan kompeten untuk
melakukan kajian jika sewaktu-waktu diperlukan.
Tujuan Terbentuknya tim interprofesi (tim kesehatan) dengan tenaga
profesional yang kompeten untuk melakukan kajian jika diperlukan
penanganan secara tim.
Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016
Tentang Pembentukan Tim Profesi.
Referensi Pedoman Pengobatan Dasar Di Puskesmas Berdasarkan Gejala
Depkes dan Kesejahteraan Sosial Republik Indonesia Tahun 2011
Langkah-langkah Petugas mengusulkan kepada Pimpinan Puskesmas tentang
prosedur diperlukannya tim interprofesi.
Petugas menjelaskan maksud dan tujuan dibentuknya tim interprofesi
Pimpinan Puskesmas mengadakan rapat, yang diwakili oleh masing-
masing unit pelayanan medik.
Semua unit pelayanan medik bersama-sama membentuk tim
interprofesi dengan menunjukkan tenaga yang kompeten dan
profesional.
Masing-masing petugas yang ditunjuk sebagai anggota tim
melaksanakan kajian jika diperlukan penanganan secara tim.
Unit terkait Rekam Medik, BP UMUM, KIA-KB, MTBS-DDTK, BP Lansia, BP Gigi,
Klinik Gizi, Klinik Sanitasi, Pojok TB, UGD, Rawat Inap, PONED,
Apotek, Laboratorium

Rekaman Historis

No Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.
1 1 Unit Terkait Pimpinana Puskesmas tidak 26 Agustus
dimasukkan kedalam Unit terkait. 2016
 PEMELIHARAAN PERALATAN
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :
[Link]/......../SOP/III/2016
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Pemeliharaan peralatan adalah melaksanakan pemeliharaan alat-alat

keperawatan dan alat-alat kedokteran dengan cara membersihkan,
mendesinfektan, mensterilkan dan menyimpannya.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemeliharaan alat medis dan keperawatan
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016
Tentang Pemeliharaan Peralatan
4. Referensi
5. Langkah-langkah A. Pemeliharaan Peralatan dari Logam
prosedur 1) Membersikan dan desinfektan
a. Peralatan:
- Alat kotor
- Larutan desinfektan
- Bak/ember tempat merendam
- Air mengalir
b. Prosedur:
- Memakai sarung tangan
- Membersikan alat dari kotoran yang melekat dibawah air
kran mengalir
- Dikeringkan (setelah kering dimasukan ke steriilisator)
2) Mensterilkan dan Penyimpanan Alat Logam
a. Peralatan:
- Alat-alat logam
- Sterilisator
- Panas kering
- Kain pembungkus bila perlu
b. Prosedur
- Memakai panas kering (sterilisator)
- Memasukan alat-alat kedalam bak insrumen berisi alat
dengan kain
- Memasukan alat kedalam autoclave (sentral) selama 30
menit untuk yang dibungkus, 20 untuk yang tidak
dibungkus.
- Mengangkat alat dari sterilisator dan menyimpan dalam
 tempatnya.
B. Pemeliharaan Tensi Meter
- Mengunci air raksa setelah memakai alat.
- Menggulung kain beserta manset dan disusun / dimasukkan ke
dalam bak tensimeter.
- Menutup tensimeter dan menyimpan pada tempatnya.
- Kain manset dicuci bila kotor atau satu kali seminggu.
- Perhatikan kaca pengukur harus tetap dalam keadaan bersih
mudah dibaca.
C. Membersihkan dan Mendesinfektan Serta Menyimpan Pispot

a. Peralatan
- Pispot + urinal kotor
- Sarung tangan
- Larutan desinfektan ( bayclin
- Bak/ ember tempat merendam
- Lap bersih dan kering
- Sikat bertangkai
- Bak septik tank
- Keranjang sampah

b. Prosedur
- Memakai sarung tangan
- Membuang tissue bekas pakai keranjang ke keranjang
sampah, dengan memakai korentang spoel hoek.
- Membuang kotoran ke septik tank, kemudian mengalirkan air
kran supaya kotoran masuk tangki septik tank. Membilas alat
dari kotoran yang masuk, melekat dengan mempergunakan
sikat bertangkai.
- Larutan desinfektan sampai semua permukaan pispot
terendam
- Membersihkan pispot dengan cara menyikat memakai air
sabun/detergen.
- Membersihkan pispot dibawah air mengalir.
- Mengeringkan pispot dengan kain lap.
- Menyimpan pispot pada tempatnya.

D. Membersihkan dan mendesinfeksi serta menyimpan urinal

a. Peralatan
- Urinal yang kotor
- Sarung tangan
- Larutan desinfektan
- Bak septik tank
- Bak/ ember perendam
- Lap bersih dan kering
- Sikat
b. Prosedur
- Memakai sarung tangan
- Membuang urinal ke septik tank
- Membersihkan urinal dengan air
- Merendam urinal dalam bak/ember yang berisi larutan
desinfektan sampai semua permukaan urinal terendam (
 konsentrasi sama dengan perendam pispot)
- Membersihkan dengan cara menyikat memakai sabun/
detergen
- Membilas urinal dibawah air mengalir
- Mengeringkan urinal dan menggantungkan ditempatnya

6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, KIA-KB, BP Gigi, UGD, Rawat Inap, PONED

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tgl.

4
 STERILISASI PERALATAN
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/....../SOP/ III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Sterilisasi adalah suatu tindakan untuk membunuh kuman patogen

dan apatogen beserta spora pada peralatan perawatan dan
kedokteran dengan cara merebus, stoom, panas tinggi atau
menggunakan bahan kimia.
2. Tujuan Untuk menjamin kualitas alat kesehatan dalam keadaan steril.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016
Tentang Sterilisasi peralatan.
4. Referensi Buku APN ( Asuhan Persalinan Normal)
5. Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan memakai sabun lalu
prosedur mengeringkannya.
2. Petugas menggunakan APD (alat proteksi diri) dan melakukan
dekontaminasi dengan merendam alat dalam larutan klorin 5%
selama 10-15 menit.
3. Petugas mencuci alat dengan sabun cair lalu dikeringkan
dengan handuk kering.
4. Petugas meletakkan alat pada neerbekken lalu
memasukkannya ke dalam sterilisator.
5. Petugas melepaskan APD lalu mencuci tangan dengan sabun
lalu dikeringkan.
6. Petugas mencatat jadwal alat-alat apa saja yang akan
disterilkan dan disimpan di tempat penyimpanan.
6. Unit Terkait UGD, KIA-KB, BP Gigi, PONED, Rawat Inap, Laboratorium

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit Terkait Pimpinan Puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

4
 PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN TERPADU
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/I/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 12 Januari 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian SOP ini mengatur tentang rencana tindakan dan pengobatan serta rencana
layanan terpadu jika diperlukan penganan oleh tim kesehatan antara profesi
disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.
2. Tujuan Pasien mendapatkan pelayanan yang profesional dan komprehensif
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/I/2016 Tentang
Penyusunan rencana layanan terpadu dan Layanan terpadu.
4. Referensi Buku Panduan Praktek Klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan tingkat pertama.
5. Langkah-langkah 1. Pimpinan puskesmas membentuk tim layanan terpadu.
Prosedur 2. Pimpinan puskesmas mengadakan rapat bersama tim untuk menyusun
rencana layanan terpadu.
3. Pimpinan puskesmas mengkoordinir kepada seluruh petugas terkait hasil
rapat dan kelengkapan peralatan pendukung.
4. Petugas menindak lanjuti hasil rapat dengan memberikan layanan sesuai
rencana yang telah dibuat.
6. Unit Terkait Rekam Medik, BP UMUM, KIA-KB, MTBS ,BP Lansia, BP Gigi, Klinik Gizi, Klinik
Sanitasi, Klinik TB, UGD, Rawat Inap, PONED, Apotek, Laboratorium

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan Puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

4
 PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEDIS
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/I/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 12 Januari 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Rencana layanan medis adalah rencana tindakan dan pengobatan yang dipandu
oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai kebutuhan pasien dan sesuai
dengan standar pelayanan yang ditetapkan.
2. Tujuan 1. Terdapat prosedur yang efektif jika pasien mendapatkan penanganan oleh tim
kesehatan yang terkoordinasi
2. Meningkatkan kualitas pelayanan guna memberikan kepuasan pada pasien
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No 801/ /[Link]/I/2016 Tentang
Penyusunan rencana layanan medis dan Layanan medis.
4. Referensi Buku Panduan Praktek Klinis bagi dokter di fasilitas pelayanan tingkat pertama.
5. Langkah-langkah 1. Pimpinan puskesmas mengadakan rapat beserta dokter dan petugas
Prosedur paramedis membahas jenis rencana layanan medis di puskesmas
(pemberian obat, konsultasi, dll)
2. Seluruh dokter puskesmas menyusun jadwal untuk membuat standar
operasional prosedur layanan medis yang akan diberikan di puskesmas
berdasarkan buku acuan yang ada
3. Dokter membuat standar operasional prosedur layanan medis yang akan
diberikan
4. Dokter memberikan layanan sesuai dengan rencana yang telah dibuatkan
standar operasional prosedurnya
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, UGD, Rawat Inap

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Buku Instrumen akreditasi Puskesmas 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan Puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

4
 LAYANAN TERPADU
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/.../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
adalah suatu proses dalam membuat rencana tindakan pelayanan pasien dengan
melibatkan berbagai unit terkait untuk mencapai hasil maksimal sesuai dengan
masalah kesehatan yang dihadapi pasien.
2. Tujuan Agar petugas mampu memberikan pelayanan yang tepat dan berkesinambungan
sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Penyusunan rencana layanan terpadu dan Layanan terpadu.
4. Referensi Buku Instrumen akreditasi Puskesmas
5. Langkah-langkah 1. Dokter atau petugas medis melakukan kajian terhadap keluhan dan kebutuhan
Prosedur pasien.
2. Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam
bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan dipandu oleh kebijakan
dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan
standar pelayanan yang ditetapkan.
3. Dokter atau petugas paramedis memberikan rujukan ke poli lain jika
memerlukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, KIA-KB, MTBS-DDTK, Klinik Gizi, Klinik Sanitasi, Pojok TB,
BP Gigi

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Buku Instrumen akreditasi Puskesmas 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan Puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

4
 PENDIDIKAN /PENYULUHAN PASIEN
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Pendidikan / penyuluhan pasien adalah pemberian informasi mengenai informasi

penyakit, penggunaan obat, peralatan medis, perilaku hidup bersih dan sehat
2. Tujuan Menurut WHO tujuan penyuluhan kesehatan adalah untuk merubah perilaku
perseorangan dan atau masyarakat dalam bidang kesehatan
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Pendidikan atau Penyuluhan pasien.
4. Referensi Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien, [Link]
diakses 2 Oktober 2014
5. Langkah-langkah 1. Dokter atau petugas paramedis menegakkan diagnosis.
Prosedur 2. Petugas memberi penyuluhan terkait penyakit, apa yang harus dihindari,
apa yang mengurangi dan memperberat penyakit, cara penanganan awal.
3. Petugas memberi kesempatan bertanya kepada pasien atau keluarga
pasien tentang informasi yang telah diberikan.
4. Petugas menjawab pertanyaan pasien atau keluarga pasien dengan jelas,
logis, etis , dan mudah dimengerti.
5. Petugas mendokumentasikan kegiatan kedalam rekam medis dan buku
edukasi.
6. Petugas meminta pasien menanda tangani buku edukasi sebagai tanda
pasien mengerti tentang edukasi yang telah diberikan.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, KIA-KB, MTBS-DDTK, BP Gigi, UGD, Rawat Inap

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Unit terkait Pimpinan Puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

 INFORMED CONSENT
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan 1. Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
2. Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis
yang dilakukan terhadap pasien
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016
Tentang Informed consent.
4. Referensi Keterampilan Klinis OSCE, [Link] Hartono,[Link].2013.
Tanggerang : Karisma Publish Sing Group
5. Langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan lembar informed consent.
Prosedur 2. Petugas menjelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan
meliputi :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
3. Petugas memberikan kesempatan bertanya kepada pasien atau
keluarga mengenai informasi yang telah diberikan.
4. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan
yang diberikan.
5. Pasien atau keluarga diberi kesempatan untuk membaca isi dari
informed consent.
6. Petugas atau keluarga menandatangani informed consent. Yang
berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam
kondisi sadar penuh
b. Istri/suami
c. Orang Tua/Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda
tangan, orang tua/wali atau keluarga terdekat
7. Petugas melampirkan form informed consent yang telah ditanda
tangani oleh pasien atau keluarga di dalam rekam medis pasien.

6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, KIA-KB, UGD, Rawat Inap

 INFORMED CONSENT

No. Dokumen : [Link] /.... /SOP/III/2016 [Link]

PUSKESMAS
No. Revisi : 01 NIP.19810610201011
PAKAN RABAA
SOP 2029
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman : 2/2

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan Puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

 PELAYANAN KLINIS
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link] /..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Proses pengkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai
dengan standar profesi.
2. Tujuan Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada
pasien,sehingga dapat memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ / [Link]/III/2016 Tentang
Pelayanan klinis.
4. Referensi Keterampilan Klinis OSCE, [Link] Hartono,[Link].2013. Tanggerang : Karisma
Publish Sing Group
5. Langkah-langkah 1. Petugas loket melakukan pendaftaran dan mengarahkan pasien ke
Prosedur pelayanan sesuai kebutuhan pasien.
2. Petugas pemberi layanan (poli umum dan BP Lansia: dokter, KIA-KB dan
MTBS-DDTK: perawat / bidan, BP Gigi: dokter gigi / perawat gigi)
melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium.
3. Petugas pemberi layanan menegakkan diagnosa pasien.
4. Petugas pemberi layanan menyusun rencana layanan.
5. Petugas pemberi layanan memberi penjelasan tentang rencana
layanan,dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen inform consent.
6. Petugas kesehatan wajib memberi tahu kepada dokter jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang, tindakan atau pemberian obat.
7. Petugas pemberi layanan melaksanakan layanan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku.
8. Petugas pemberi layanan mendokumentasikan layanan yang diberikan
dalam rekam medis.
9. Petugas melakukan perubahan rencana layanan jika kondisi pasien
mengalami perubahan dan mendokumentasikan ke dalam rekam medis.

6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, MTBS-DDTK, KIA-KB, BP Gigi, Klinik Gizi, Klinik Sanitasi,
Pojok TB, UGD, Rawat Inap, PONED

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan Puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

 PERSIAPAN RUJUKAN
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Langkah-langkah yang harus dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Persiapan rujukan.
4. Referensi Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Persiapan rujukan
5. Langkah-langkah 1. Dokter memberi penjelasan kepada pasien / keluarga bahwa pasien perlu
Prosedur dirujuk karena tidak bisa ditangani di puskesmas.
2. Petugas menyiapkan surat rujukan sudah lengkap.
3. Petugas menjelaskan kapan jadwal spesialistik dan mengingatkan apa saja
surat-surat yang harus di bawa ke tempat tujuan rujukan.
4. Merujuk pasien.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, UGD, Rawat Inap.

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

4
 PENGKAJIAN AWAL KLINIS
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link] /..../SOP/III/2017

No. Revisi : 02
SOP Tanggal Terbit : 7 Maret 2017
Halaman :1
PUSKESMAS dr. Indriani
PAKAN RABAA NIP. 198405092009012007

1. Pengertian Kegiatan awal yang dilakukan secara lengkap meliputi anamnesis / alloanamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien / keluarga akan kebutuhan pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan.
2. Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan kajian awal klinis yang benar di
Puskesmas Pakan Rabaa.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/..../[Link]/III/2017 Tentang
Pengkajian awal klinis.
4. Referensi KMK No 514 Tahun 2015 Tentang Panduan Praktik Klinis Dokter Fasyankes ;
Permenkes RI Nomor 80 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Asisten Tenaga Kesehatan;
5. Langkah-langkah 1. Petugas pendaftaran mengisi lembaran kajian awal klinis yang meliputi
Prosedur Identitas pasien.
2. Petugas melakukan kajian awal klinis meliputi Faktor resiko individu, faktor
resiko keluarga, dan data keluarga inti.
3. Petugas melakukan anamnesa (keluhan utama) dan pemeriksaan fisik
awal (tekanan darah, nadi, suhu, berat badan, tinggi badan, pernapasan).
4. Dokter melakukan pengkajian ulang terhadap kajian awal klinis yang telah
dilakukan oleh petugas.
5. Dokter melakukan layanan klinis.
.
6. Unit Terkait Rekam Medis, BP UMUM, BP Lansia, KIA-KB, MTBS, BP Gigi, UGD

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

3 1 Kebijakan SK Nomor : 800/ / [Link] 06 Maret 2017

/III/2017

4
 PELAYANAN MEDIS
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2017

No. Revisi : 02
SOP Tanggal Terbit : 07 Maret 2017
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Suatu pelayanan yang dilakukan oleh tenaga medis sesuai dengan standar
operasional prosedur yang berlaku.
2. Tujuan Sebagai acuan pelayanan medis di puskesmas pakan rabaa.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ ……/[Link] Tentang Penyusunan
rencana layanan medis dan Layanan medis
4. Referensi Permenkes No 5 Tahun 2014

5. Langkah-langkah 1. Perawat melakakuan anamnesa dan pemeriksaan awal.

Prosedur 2. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh.
3. Dokter menentukan diagnosis dan melakukan pemeriksaan lanjutan jika perlu.
4. Dokter memberikan terapi sesuai standar operasional prosedur yang ada.
5. Petugas mengarahkan pasien untuk mengambil obat di apotik.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, UGD, Apotek.

[Link] Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 agustus 2016

\
 RUJUKAN
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Pasien yang dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter memerlukan
pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melakukan rujukan terhadap pasien yang memerlukan
pelayanan di RS.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No 801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Rujukan.
4. Referensi Permenkes No 001 Tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan
perorangan
5. Langkah-langkah 1. Dokter menelpon ke bagian informasi rumah sakit mengenai jadwal
Prosedur spesialis hari itu.
2. Dokter menegakkan diagnosa pasien.
3. Dokter menganalisa bahwa pasien tidak dapat ditangani di puskesmas.
4. Dokter memberi penjelasan kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien
perlu dirujuk karena tidak bisa ditangani di luar 155 diagnosa, alat dan
obat tidak tersedia di puskesmas, atau pasien sudah ditangani tetapi tidak
ada perbaikan.
5. Dokter menjelaskan sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus di
lakukan.
6. Dokter memberikan informasi tentang alternatif sarana tujuan rujukan dan
memberikan kesempatan bagi pasien dan keluarga untuk memilih tujuan
rujukan.
7. Dokter meminta pasien / keluarga pasien untuk menandatangani inform
consent bahwa pasien bersedia untuk dirujuk.
8. Jika pasien atau keluarga pasien menolak untuk dirujuk maka dokter
meminta pasien atau keluarga pasien untuk menandatangani inform
consent.
9. Dokter melengkapi rekam medis.
10. Petugas mengantarkan rekam medis ke petugas rekam medis yang
bertugas mengonlinekan rujukan hari itu.
11. Petugas rekam medis membuatkan surat rujukan yang berisi kondisi klinis,
prosedur tindakan yang telah dilakukan dan memuat kondisi pasien akan
layanan lebih lanjut sesuai dengan isi rekam medis yang ditulis oleh dokter.
12. Petugas rekam medis mengantarkan surat rujukan ke dokter untuk ditanda
tangani oleh dokter yang merujuk.
13. Jika jaringan internet bermasalah maka dokter membuatkan rujukan
manual yang akan di online kan setelah jaringan internet kembali membaik.
14. Petugas rekam medis menyerahkan surat rujukan yang telah ditanda
tangani dokter kepada pasien.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, UGD, Rawat Inap

RUJUKAN [Link]
PUSKESMAS
NIP.19810610201011
PAKAN RABAA
SOP No. Dokumen : [Link]/.... /SOP/III/2016 2029
 No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman : 2/2

7. Rekaman Historis
8.
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Prosedur Jika pasien atau keluarga pasien 26 Agustus 2016

menolak untuk dirujuk maka dokter
meminta pasien atau keluarga pasien
untuk menandatangani inform consent.

3 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 A gustus 2016

PEMBERIAN INFORMASI EFEK SAMPING DAN

KABUPATENSOLOKSELATAN
RESIKO PENGOBATAN
SOP No. Dokumen :[Link] /..../SOP/I11/2016
 No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Memberikan penjelasan atau informasi mengenai efek samping dan resiko dalam
menjalani pengobatan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan tentang pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Pemberian informasi efek samping dan resiko pengobatan.
4. Referensi Permenkes No 5 Tahun 2014

5. Langkah-langkah 1. Dokter menegakkan diagnoasa pasien.

Prosedur 2. Dokter memberikan informasi kepada pasien tentang resiko pengobatan.
3. Dokter memberikan kesempatan bertanya kepada pasien / keluarga
tentang informasi yang telah diberikan.
4. Dokter menjawab pertanyaan pasien dengan jelas dan mudah dimengerti,
tidak bias, etis, dan bijaksana.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, UGD, Rawat Inap.

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

HAK PASIEN UNTUK MENOLAK ATAU TIDAK

KABUPATENSOLOKSELATAN
MELANJUTKAN PENGOBATAN
SOP No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2016
 No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Kegiatan menjelaskan kepada pasien mengenai haknya dalam memutuskan

pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya,pasien berhak memutuskan
menerima atau menolak melakukan pengobatan serta berhak menghentikan
pengobatan saat pengobatan berlangsung.
2. Tujuan untuk menjamin hak pasien dalam memutuskan pengobatan yang akan dilakukan
terhadap dirinya.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link] /III/2016 Tentang
penyampaian hak dan kewajiban pasien
4. Referensi UU No 36/2009 tentang kesehatan
5. Langkah-langkah 1. Petugas menginformasikan tentang tindakan atau pengobatan beresiko
Prosedur yang akan dilakukan.
2. Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga tentang hak
menolak tindakan atau tidak melanjutkan pengobatan.
3. Petugas memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang konsekuensi
dari keputusan mereka.
4. Petugas memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
5. Petugas memberitahukan pasien dan keluarga pasien tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
6. Pasien / keluarga pasien menandatangani surat penolakan tindakan /
pengobatan.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, UGD, Rawat Inap.

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

TINDAKAN PEMBEDAHAN
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link] /..../SOP/I/2016

SOP
No. Revisi : 01
 Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Tindakan pengobatan yang dilakukan dengan cara menyayat untuk membuka atau
menampilkan bagian tubuh yang sakit/
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan tindakan pembedahan di Puksesmas Pakan
Rabaa.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Tindakan pembedahan
4. Referensi Instrumen akreditasi puskesmas
5. Langkah-langkah 1. Dokter atau dokter gigi melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
Prosedur (melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan).
2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi potensial dan alternatif kepada
pasien atau keluarga pasien.
4. Dokter atau dokter gigi meminta persetujuan (inform consent) sebelum
tindakan dilakukan.
5. Dokter atau dokter gigi melakukan pembedahan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan.
6. Dokter atau dokter gigi menulis laporan atau catatan operasi dalam rekam
medis.
7. Dokter atau dokter gigi melakukan monitoring status fisiologi pasien secara
terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan ditulis dalam
rekam medis.
6. Unit Terkait UGD, BP Gigi, KIA-KB

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak termasuk 26 Agustus 2016

PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DI

KABUPATENSOLOKSELATAN
PUSKESMAS
No. Dokumen :[Link] /..../SOP/III/2016
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
 Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Pemberian anastesi lokal dan sedasi adalah tindakan untuk menghilangkan atau
mengurangi sensasi di bagian tubuh tertentu
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pemberian anastesi lokal dan sedasi di
Puskesmas Pakan Rabaa.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang Jenis-
jenis sedasi yang dilakukan di puskesmas pakan rabaa
4. Referensi Permenkes No. 89 Tahun 2015 tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut

5. Langkah-langkah 1. Petugas melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Prosedur 2. Dokter menentukan diagnosis dan rencana terapi (pembedahan minor).
3. Petugas menyiapkan alat yang diperlukan.
4. Posisikan pasien, jika perlu bersihkan luka dengan NaCl 0,9% atau H2O2
dan disinfektan luka dengan betadin.
5. Melakukan anastesi lokal dengan lidokain subkutan di sekitar luka, setelah
tidak berasa baru dilakukan pembedahan.
6. Petugas memantau tanda vital pasien (TD,Nadi,Nafas),dan catat pada buku
status.
[Link] Terkait BP Gigi, KIA-KB, UGD.

[Link] Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

TRANSPORTASI RUJUKAN
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link] /..../SOP/III/2016

SOP
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
 Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Suatu proses pengangkutan pasien dari puskesmas menuju tempat rujukan.

2. Tujuan Sebagai acuan agar proses pengangkutan ke tempat rujukan berjalan dengan
lancar dan aman bagi pasien.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Transportasi rujukan.
4. Referensi Permenkes No 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan kesehatan
perorangan
5. Langkah-langkah 1. Petugas menyiapkan pasien yang akan di rujuk termasuk inform coonsent
Prosedur dan surat rujukan.
2. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat yang diperlukan selama
perjalanan/
3. Petugas menghubungi supir ambulance untuk menyiapkan ambulan.
4. Petugas menghubungi tempat rujukan bahwa akan mengirimkan pasien.
5. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil.
6. Petugas memindahkan pasien ke ambulance dan memperhatikan kondisi
pasien dalam keadaan safety.
7. Petugas mendampingi pasien menuju ke tempat rujukan.
8. Selama dalam perjalanan, petugas selalu memantau kondisi pasien.
9. Petugas menyerahkan pasien ke tempat rujukan.
10. Petugas melakukan serah terima kepada petugas tempat rujukan meliputi
identitas,riwayat penyakit dan terapi yang telah diberikan.
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6. Unit Terkait UGD, Rawat Inap.

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

KEWASPADAAN UNIVERSAL
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link] /..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
 PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Tindakan pengendalian infeksi yang dilakukan oleh seluruh tenaga kesehatan
untuk mengurangi resiko penyebaran infeksi dan didasarkan prinsip bahwa darah
dan cairan tubuh berpotensi menularkan penyakit.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pencegahan infeksi di puskesmas pakan rabaa.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
Kewaspadaan universal.
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
5. Langkah-langkah 1. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan kontak dengan pasien.
Prosedur 2. Petugas memakai sarung tangan dan alat APD lainnya sebelum kontak
dengan darah, cairan tubuh, kulit yang tidak utuh
3. Petugas membuang jarum suntik atau benda tajam lainnya ke dalam
tempat sampah khusus benda tajam.
4. Petugas melepas APD dan membuang di tempat sampah medis setelah
selesai kontak dengan pasien.
5. Petugas mencuci tangan kembali setelah kontak dengan pasien.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, KIA-KB, MTBS-DDTK, BP Gigi, UGD, Rawat Inap,
PONED, Laboratorium.

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 2 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

PASIEN BERESIKO TINGGI

KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link] /..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Penderita yang harus mendapatkan perhatian dan pelayanan penuh.

2. Tujuan Sebagai acuan untuk penanganan pasien beresiko tinggi di Puskesmas Pakan
 Rabaa.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang Pasien
beresiko tinggi.
4. Referensi Permenkes No 1691/MENKES/PER/ VIII/2011

5. Langkah-langkah 1. Petugas pemberi layanan menemukan pasien resiko tinggi.

Prosedur 2. Petugas pemberi layanan memakai APD.
3. Pasien diberi pengobatan sesuai dengan etoliogi penyakit.
4. Petugas pemberi layanan melaporkan kepada pimpinan bahwa dibutuhkan
pencegahan/pengobatan massal untuk kasus terssebut.
5. Pimpinan puskesmas mengadakan rapat dengan unsur terkait untuk
membahas cara menanggulangi kasus tersebut.
6. Pimpinan puskesmas mengkoordinir seluruh petugas terkait untuk turun ke
lapangan.
7. Seluruh petugas terkait turun ke lapangan.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, KIA-KB, MTBS-DDTK, Laboratorium

[Link] Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi telah ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

KABUPATENSOLOKSELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN

PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH

NO DAFTAR KASUS BERESIKO TINGGI

1. TB PARU

2. HIV/ AIDS

3. HEPATITIS B

4. DIFTERI
 KABUPATENSOLOKSELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN
PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH

DAFTAR KASUS GAWAT DARURAT

NO NAMA PENYAKIT

1. EPISTAKSIS

2. HIPOTENSI

3. KRISIS HIPERTENSI

4. KEJANG

5. ASMA AKUT

6. CEDERA KEPALA

7. CORPUS ALIENUM

8. DISLOKASI PERSENDIAN

9. GIGITAN BINATANG
10. LUKA BAKAR

11. LUKA ROBEK

12. LUKA LECET

13. PATAH TULANG TERBUKA

14. PATAH TULANG TERTUTUP

15. NYERI DADA

16. PERDARAHAN ANTEPARTUM

17. PERDARAHAN POSTPARTUM

18. PERSALINAN KEHAMILAN BERESIKO TINGGI

19. DEMAM BERDARAH DENGUE

20. INTOKSIKASI

21. AKUT ABDOMEN

22. ARITMI A

KABUPATENSOLOKSELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN

PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH

NO NAMA PENYAKIT

23. RUPTUR OTOT DAN TENDON

24. RETENSIO PLASENTA

25. STROKE

26. VERTIGO

27. GASTROENTERITIS DENGAN DEHIDRASI

 EVALUASI INFORMED CONSENT
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/......./SOP/VI/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 14 Juni 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Evaluasi informed consent adalah suatu tindakan untuk menilai kelengkapan
lembar informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien
2. Tujuan 1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian informed consent sesuai format informed
consent yang berlaku di Puskesmas Pakan Rabaa
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh dokter
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/VI /2016 Tentang Evaluasi
informed consent
4. Referensi Instrumen akreditasi puskesmas
5. Langkah-langkah 1. Tim mutu puskesmas melakukan evaluasi informed consent.
Prosedur 2. Tim mutu puskesmas membuat instrumen penilaian evaluasi informed
consent.
3. Tim mutu puskesmas merencanakan jadwal evaluasi informed consent.
4. Tim mutu puskesmas melakukan pembagian tugas antar anggota dalam
melakukan evaluasi informed consent.
5. Tim mutu puskesmas melaksanakan kegiatan pemantauan pelaksanaan
informed consent sesuai dengan rencana pelaksanaan.
6. Tim mutu puskesmas mengisi instrumen pemantauan berdasarkan hasil
pengamatan.
7. Tim mutu puskesmas menyimpulkan hasil pemantauan informed consent.
8. Tim mutu puskesmas mendokumentasikan hasil pemantauan.
9. Tim mutu puskesmas mengevaluasi hasil pemantauan.
10. Tim mutu puskesmas membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan.
11. Tim mutu puskesmas mengevaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut.
12. Tim mutu puskesmas melaporkan kepada pimpinan puskesmas jika hasil
pemantauan tidak ditindak lanjuti oleh petugas.
13. Pimpinan puskesmas menerima laporan hasil pemantauan dari tim mutu
puskesmas dan membuat rencana pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen.
14. Tim mutu mengadakan pertemuan tinjauan manajemen yang dihadiri oleh
pimpinan puskesmas dan petugas yang di audit untuk membahas hasil
pemantauan dan tindak lanjut hasil pemantauan.
6. Unit Terkait Pimpinan puskesmas,Tim mutu
7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

AUDIT KLINIS
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/......./SOP/VI/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 14 Juni 2016
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi atau rencana asuhan
adalah suatu proses penilaian pelaksanaan layanan klinis,dibandingkan dengan
rencana terapi atau rencana asuhan yang sudah di rencanakan.
2. Tujuan Sebagai acuan pelayanan klinis dilaksanakan sesuai dengan rencana asuhan atau
terapi yang sudah direncanakan.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/VI/2016 Tentang Audit
klinis.
4. Referensi Instrumen akreditasi puskesmas
5. Langkah-langkah 1. Tim mutu puskesmas melakukan audit klinis.
Prosedur 2. Tim mutu puskesmas membuat instrumen penilaian audit klinis.
3. Tim mutu puskesmas merencanakan jadwal audit klinis.
4. Tim mutu puskesmas melakukan pembagian tugas antar anggota dalam
melakukan audit klinis.
5. Tim mutu puskesmas melaksanakan kegiatan pemantauan pelaksanaan
audit klinis sesuai dengan rencana pelaksanaan.
6. Tim mutu puskesmas mengisi instrumen pemantauan berdasarkan hasil
pengamatan.
7. Tim mutu puskesmas menyimpulkan hasil pemantauan audit klinis.
8. Tim mutu puskesmas mendokumentasikan hasil pemantauan.
9. Tim mutu puskesmas mengevaluasi hasil pemantauan.
10. Tim mutu puskesmas membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan.
11. Tim mutu puskesmas mengevaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut.
12. Tim mutu puskesmas melaporkan kepada pimpinan puskesmas jika hasil
pemantauan tidak dapat ditindak lanjuti oleh petugas.
13. Pimpinan puskesmas menerima laporan hasil pemantauan dari tim mutu
puskesmas dan membuat rencana pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen.
14. Tim mutu mengadakan pertemuan tinjauan manajemen yang dihadiri oleh
pimpinan puskesmas dan petugas yang di audit untuk membahas hasil
pemantauan dan tindak lanjut hasil pemantauan.
6. Unit Terkait Pimpinan puskesmas, Tim mutu
 AUDIT KLINIS

No. Dokumen : /.... /SOP/I/2016 [Link]

PUSKESMAS
No. Revisi : 01 NIP.19810610201011
PAKAN RABAA
SOP 2029
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman : 2/2

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahhkan 26 Agustus 2016

EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN

KABUPATENSOLOKSELATAN
INFORMASI
SOP No. Dokumen :[Link]/......./SOP/VI/2016
 No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 14 Juni 2016
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan petugas pelayanan klinis
adalah penilaian terhadap kejelasan informasi petugas pelayanan klinis yang
diterima oleh pasien selama pelayanan klinis.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam melaksanakan evaluasi terhadap penyampaian informasi
ke pasien pada saat pelayanan klinis.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 801/...../[Link]/VI/2016 Tentang
evaluasi informed consent
4. Referensi Instrumen akreditasi puskesmas
5. Langkah-langkah 1. Tim mutu puskesmas melakukan evaluasi terhadap prosedur penyampaian
Prosedur informasi.
2. Tim mutu puskesmas membuat instrumen penilaian evaluasi terhadap
prosedur penyampaian informasi.
3. Tim mutu puskesmas merencanakan jadwal evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi.
4. Tim mutu puskesmas melakukan pembagian tugas antar anggota dalam
melakukan evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi.
5. Tim mutu puskesmas melaksanakan kegiatan pemantauan pelaksanaan
penyampaian informasi sesuai dengan rencana pelaksanaan.
6. Tim mutu puskesmas mengisi instrumen pemantauan berdasarkan hasil
pengamatan.
7. Tim mutu puskesmas menyimpulkan hasil pemantauan penyampaian
informasi.
8. Tim mutu puskesmas mendokumentasikan hasil pemantauan.
9. Tim mutu puskesmas mengevaluasi hasil pemantauan.
10. Tim mutu puskesmas membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan.
11. Tim mutu puskesmas mengevaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut.
12. Tim mutu puskesmas melaporkan kepada pimpinan puskesmas jika hasil
pemantauan tidak atau tidak mampu ditindak lanjuti oleh petugas yang di
audit.
13. Pimpinan puskesmas menerima laporan hasil pemantauan dari tim mutu
puskesmas dan membuat rencana pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen.
14. Tim mutu mengadakan pertemuan tinjauan manajemen yang dihadiri oleh
pimpinan puskesmas dan petugas yang di audit untuk membahas hasil
pemantauan dan tindak lanjut hasil pemantauan.
6. Unit Terkait Pimpinan puskesmas, Tim mutu

EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN

INFORMASI
No. Dokumen : [Link] /.... /SOP/VI/2016 [Link]
PUSKESMAS
No. Revisi : 01 NIP.19810610201011
PAKAN RABAA
SOP 2029
Tanggal Terbit : 14 Juni 2016
Halaman : 2/2
 7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen : [Link]/..../SOP/III/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :½
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Suatu keadaan yang dikarenakan (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anastesi
) yang bila tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh
atau meninggal.
2. Tujuan Sebagai pedoman tindakan pertolongan pertama pada kegawat daruratan secara
tepat, cepat dan cermat.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link] Tentang Penanganan
kasus gawat darurat.
4. Referensi Buku Basic Life Support DC- shock oleh Tim Anastesi dan Reaniminasi RSUD
[Link]-FK Unai Surabaya.
Buku anestesiologi dan Reanimimasi Modul Dasar untuk Pendidikan S1
Kedokteran editor [Link] wirjoatmodjo, dr, SpAn-KIC
5. Alat dan Bahan Alat :
1. Tabung Oksigen
2. Nasal Prong, Nasal Khateter, Masker Oksigen
3. Ambu Bag, Juction Reese
4. Oro-pharyngeal tube/ Mayo/Gudell
Bahan :
1. Sarung tangan steril
2. Set Infus (Slang Infus, Abocath sesuai ukuran)
3. Cairan kristaloid ( Nacl, RL, Normal Salin)
4. Spuit 5 cc
5. Kassa steril
6. Plester
6. Langkah-langkah 1. Petugas melakukan alloanamnesis / autoanamnesis singkat kepada keluarga /
Prosedur pasien.
2. Periksa kesadaran pasien untuk menentukan keadaan umum pasien.
3. Petugas mengatasi kegawatdaruratan pasien dengan cara:
a. Air Way ( jalan nafas):
 Periksa jalan nafas, bebaskan jalan nafas dari sumbatan sekret,
darah, benda asing.
 Lakukan tindakan Triple manouver: Head Tilt (ekstensi kepala), Chin
Lift (angkat dagu ke atas), Jaw Thrust (dorong rahang bawah ke
depan).
 Buka mulut
 Pemasangan Oropharingeal tube bila pasien tidak sadar
b. Breathing ( Pernafasan):
Periksa pernafasan pasien bernafas atau tidak
 Bila tidak bernafas segera beri bantuan nafas:
 Bantuan nafas buatan tanpa alat (manual) dari mulut ke mulut
dengan frekuensi 1 penolong atau 2 penolong 15:2 (15 kali pijat
jantung 2 kali nafas buatan)
 Bantuan nafas buatan dengan alat ambu bag.
 Bila pasien bernafas segera beri terapi oksigen melalui:
- Nasal pronge 3 liter
PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT

No. Dokumen : [Link]/.... /SOP/III/2016 [Link]

PUSKESMAS
No. Revisi : 01 NIP.19810610201011
PAKAN RABAA
SOP 2029
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman : 2/2

c. Circulation ( sirkulasi darah)

 Periksa bagaimana perdarahannya
 Segera lakukan terapi cairan pemasangan infus dengan pemberian
cairan kristaloid ( NaCl, RL)
 Periksa tekanan darah, nadi dan perifer
d. Drugs ( Obat-obatan)
Pemberian obat-obatan bila terjadi henti jantung dan bradikardi dengan :
 Adrenalin dengan dosis 1-1-1/3-5 menit
 Atropin dengan dosis 1-1-1/3-5 menit.
4. Dokter menentukan diagnosis dan memberikan terapi sesuai dengan etiologi
penyakit.
5. Petugas menyiapkan rujukan bila perlu.
7. Unit Terkait UGD.

8. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.
1 2 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN DAN

KABUPATENSOLOKSELATAN
PERAWATAN
No. Dokumen : [Link]/...../SOP/I/2016
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Penolakan tindakan medis dan keperawatan adalah penolakan yang dilakukan
oleh pasien atau keluarga yang berwenang terhadap tindakan medis dan
perawatan yang akan dilakukan setelah mendapat penjelasan lengkap dari
petugas yang berwenang.
2. Tujuan Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Pimpinan Puskesmas No ………….Tentang…………………
4. Referensi
5. Langkah-langkah 1. Dokter menjelaskan rencana tindakan medis dan perawatan yang akan
Prosedur dilakukan secara lengkap dan jelas.
2. Dokter atau petugas menghormati hak pasien / keluarga untuk memutuskan
rencana tindakan dan perawatan.
3. Bila keluarga menolak rencana tindakan atau perawatan, maka dokter
penanggung jawab pasien akan:
a. Menghormati keputusan pasien dan keluarga
b. Menjelaskan pada pasien atau keluarga tentang konsekuensi dari
keputusan tersebut.
c. Menjelaskan pada pasien dan keluarga akan tanggung jawab pasien dan
keluarga berkaitan dengan keputusan tersebut.
d. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
4. Pasien menandatangani surat penolakan tindakan medis atau perawatan
disaksikan oleh saksi dan dokter.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia, KIA-KB, MTBS-DDTK, BP Gigi, UGD, Rawat Inap, PONED
7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

KRITERIA PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN

Merujuk pasien ke rumah sakit, memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat

keluarga harus berdasarkan status kesehatan pasien dan kebutuhan akan
kelanjutan pelayanan. Dokter atau staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan
pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan oleh
Puskesmas. Dapat dipakai kriteria untuk menentukan pasien siap dipulangkan.
Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis,
terapis rehabilitas atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan di rumah
oleh keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa
kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar puskesmas
dan apabila diperlukan proses ini dapat mencangkup transfer pasien ke rumah sakit.
Bila indikasi, puskesmas dapat membuat rencana komunitas pelayanan yang
diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan
proses pemulangan atau transfer.
1. Apabila pihak Puskesmas mengizinkan pasien meninggalkan Puskesmas dalam
satu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti ada kebijakan dan prosedur
tetap untuk proses tersebut :
a. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya.
b. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
c. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien
dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga.
d. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya.
e. Pasien yang meninggallkan Puskesmas dalam waktu tertentu berdasarkan
atas kebijakan Puskesmas.
2. Puskesmas bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar
Puskesmas untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat.
Harus ada perencanan untuk melaksanakan rujukan yang tepat waktu
ke praktisi kesehatan, rumah sakit dan badan-badan lainnya diluar Puskesmas.
Puskesmas mengenal penyedia jasa kesehatan lain yang ada di lingkungannya
dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal.
Apabila pasien datang dari masyarakat yang berbeda, puskesmas
berusaha membuat rujukan ke individu yang mampu atau penyedia jasa
kesehatan yang ada di masyarakat dari mana pasien berasal.
Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan
penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial,
psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Perencanaan pemulangan pasien
akan menentukan jenis pelayanan penunjang apa yang dibutuhkan pasien.
a. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
kelanjutan pelayanan medis.
b. Puskesmas mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan
kesehatan di lingkungannya dan membangun kerjasama yang baik.
c. Apabila memungkinkan rujukan keluar Puskesmas ditujukan kepada individu
secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal.
d. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.

3. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang :
Resume pelayanan pasien disiapkan waktu pasien pulang dari
puskesmas. Staf yang mampu mengkomplikasi resume tersebut, misalnya
dokter, dokter ruangan atau staf lainnya.
Salinan resume pelayanan pasien pulang ditempatkan dalam rekam
medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, jika ada
indikasi dan sesuai perundang-undangan. Salinan resume pelayanan tersebut
diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab untuk
pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindakan lanjutnya.
a. Resume pelayanan pasien pulang disiapkan oleh tenaga yang mampu pada
waktu pasien pulang.
b. Ringkasan berisi pula instruksi untuk tindak lanjut
c. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis
d. Kalau tidak bertentangan dengan kebijakan rumah sakit, hukum atau
budaya, pasien juga diberikan salinan ringkasan pelayanan pasien pulang.
e. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan yang
bertanggung jawab terhadap tindak lanjut pelayanan.
f. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus
dilengkapi dan dimasukkan ke status pasien.

4. Resume pelayanan pasien pulang lengkap

 Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang
dilakukan selama pasien tinggal dirawat di Puskesmas. Resume dapat
dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan
selanjutnya dan mencakup:

a. Alasan masuk puskesmas

b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang
e. Status/ kondisi pasien waktu pulang
f. Instruksi follow-up tindak lanjut
5. Pasien dan keluarga diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.
Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit instruksi yang
jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat
penting untuk mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan.
Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan
kembali ke puskesmas untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak
harus didapatkan. Keluarga di ikut sertakan dalam proses apabila pasien kurang
dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga di ikut sertakan apabila
mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan.
Puskesmas memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya
yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi diberikan
dalam bentuk tertulis yang sangat mudah dimengerti pasien.
a. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarga.
b. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut
c. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
d. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan
dengan kondisi pasien.
6. Puskesmas mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi
pasien yang pulang karena menolak nasehat medis.
Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang
karena menolak nasehat medis, ada resiko berkenaan dengan pengobatan yang
tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Puskesmas
perlu mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehingga dapat
berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai
keluarga dokter, maka untuk mengurangi resiko, puskesmas dapat
memberitahukan dokter tersebut. Proses dilaksanakan sesuai denga hukum dan
peraturan yang berlaku.
a. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap
dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis.
b. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter, kepadanya diberitahu.
 c. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku
PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
KABUPATENSOLOKSELATAN
PASIEN
No. Dokumen : [Link]/.../SOP/III/2016
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Suatu kegiatan yang mempersiapkan pasien pulang meliputi perawatan selama di
rumah,informasi perubahan pola hidup,obat untuk diteruskan dan tindak lanjut
untuk periksa kembali attau perlu di rujuk ke fasilitas pelayanan yang lebih tinggi..
2. Tujuan Sebagai acuan pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien di puskesmas pakan
rabaa.
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Pimpinan Puskesmas No 801/ /[Link]/III/2016
Tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien.
4. Referensi Permenkes No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang keselamatan pasien rumah
sakit
5. Langkah-langkah 1. Dokter menyatakan bahwa pasien bisa meninggalkan puskesmas karena telah
Prosedur dinyatakan sembuh atau harus dirujuk atau karna meninggal dunia.
2. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien bahwa
pasien sudah sembuh dan boleh pulang ke rumah atau harus dirujuk untuk
tindakan lebih lanjut.
3. Petugas memberikan informasi kepada pasien atau keluarga pasien tentang
penanganan setelah proses pemulangan pasien seperti jadwal kontrol ulang ,
cara meminum obat di rumah, makanan yang boleh dikosumsi di rumah.
4. Petugas membicarakan tentang proses pemulangan pasien termasuk
transportasi.
5. Petugas mempersiapkan proses pemulangan.
6. Petugas mempersiapkan lembar informed consent untuk ditanda tangani
pasien atau keluarga bagi pasien yang akan dirujuk.
7. Petugas membuat surat rujukan untuk pasien yang dirujuk.
8. Petugas menjelaskan kepada pasien untuk meminta surat umpan balik rujukan
dari rumah sakit rujukan jika psien kontrol kembali ke puskesmas.
9. Petugas memberi informasi obat yang akan dibawa pulang kepada pasien dan
keluarga pasien.
10. Petugas menjelaskan kepada pasien untuk kontrol pada waktu yang sudah
ditentukan.
11. Petugas mendokumentasikan kegiatan.
6. Unit Terkait Rawat inap.

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG

KABUPATENSOLOKSELATAN
MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
No. Dokumen : [Link]/.../SOP/III/2016
SOP
No. Revisi : 01
 Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian
Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain,maka perlu dilakukan
tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian dan sesuai dengan prosedur
yang berlaku.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanaan alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan.
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Pimpinan Puskesmas No 801/ /[Link]/III/2016
Tentang Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan.
4. Referensi Permenkes No 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan perorangan
5. Langkah-langkah 1. Petugas pendaftaran mengantarkan status pasien ke ruangan yang dituju.
Prosedur 2. Petugas melakukan anamnesa awal.
3. Dokter melakukan anamnesa lanjut serta menerima rujuk balik pasien dari
fasilitas kesehatan lain.
4. Dokter menyarankan untuk merujuk balik ke sarana fasilitas kesehatan yang
memberikan rujukan balik.
5. Apabila pasien menolak untuk dirujuk balik,pasien atau keluarga
menandatangani inform consent penolakan rujukan.
6. Dokter membaca surat rujukan balik,jika obat tersedia di puskesmas, dokter
meneruskan terapi dari fasilitas kesehatan yang memberikan rujukan.
7. Dokter meminta petugas PERKESMAS untuk melakukan kunjungan ke rumah
pasien tersebut.
8. Petugas PERKESMAS melaporkan perkembangan pasien kepada dokter.
9. Dokter memperhatikan perkembangan penyakit pasien.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia.

7. Rekaman Historis
No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

TINDAK LANJUT TERHADAP UMPAN BALIK DARI

KABUPATENSOLOKSELATAN
SARANA KESEHATAN RUJUKAN YANG
MERUJUK BALIK
No. Dokumen : [Link]/.../SOP/III/2016
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Suatu kegiatan tindak lanjut dari sarna rujukan untuk melanjutkan pengobatan di
puskesmas pakan rabaa.
2. Tujuan Untuk kesinambungan pelayanan di puskesmas pakan rabaa.
3. Kebijakan Sesuai dengan SK Pimpinan Puskesmas No 801/ /[Link]/III/2016
 Tentang Tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang
merujuk balik.
4. Referensi Permenkes No 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan perorangan
5. Langkah-langkah 1. Petugas pendaftaran mengantarkan status pasien ke ruangan yang dituju.
Prosedur 2. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik.
3. Dokter meminta surat rujuk balik dari rumah sakit rujukan.
4. Dokter membaca surat rujukan dan menganalisa surat rujukan.
5. Dokter menganjurkan untuk kontrol kembali ke RS jika dalam surat umpan
balik pasien diminta untuk kontrol kembali ke rumah sakit.
6. Dokter membuat surat rujukan ke rumah sakit.
7. Dokter meneruskan terapi dari rumah sakit rujukan jika di dalam surat
umpan balik, pasien diperkenankan untuk melanjutkan terapi di puskesmas.
8. Dokter meresepkan obat dan melakukan tindakan sesuai dengan rujukan
balik.
9. Pasien mengambil obat di apotik.
6. Unit Terkait BP UMUM, BP Lansia

7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

KABUPATENSOLOKSELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN

PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH

KRITERIA PASIEN DIRUJUK:

1. Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa dilakukan di

puskesmas.
2. Membutuhkan fasilitas yang lebih dalam perawatan yang tidak dimiliki di puskesmas
atau peralatan yang ada di puskesmas sedang rusak.
3. Tenaga profesional (ahli) yang tidak dimiliki di puskesmas.
4. Rawat inap sedang penuh.
5. Atas permintaan sendiri atau dari keluarga untuk dirawat di Rumah sakit yang akan
dituju.
 KABUPATENSOLOKSELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN
PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH

PERSYARATAN KOMPETENSI PETUGAS MONITORING PASIEN SELAMA PROSES

RUJUKAN

NO Jabatan Standar Kompetensi

1. Perawat a. Pendidikan minimal DIII
Keperawatan.
b. Pengalaman Kerja : 6 bulan
c. Keterampilan : Tindakan
emergensi
2. Bidan a. Pendidikan minimal DIII Kebidanan
b. Pengalaman Kerja : 6 bulan
c. Keterampilan : Penanganan Bumil,
Bufas
 Pakan Rabaa, 29 Maret 2016
PIMPINAN PUSKESMAS PAKAN RABAA,

KUSHARNI

NIP. 198106102010112029
 FORM MONITORING PASIEN SELAMA RUJUKAN
Nama: Umur: [Link]:

KESADARAN TD NADI PERNAFASAN SUHU TINDAKAN

Pakan Rabaa,...............................................

..............................................
Nama dan Tanda tangan Petugas
 EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI PASIEN
KABUPATENSOLOKSELATAN
PULANG
No. Dokumen : [Link]/....../SOP/III/2016
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman :1/2
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Evaluasi pemberian infprmasi pasien pulang adalah suatu proses penilaian
pemberian informasi dari petugas kepada pasien..
2. Tujuan Sebagai acuan pemulangan pasien dilaksanakan sesuai dengan standar
operasional prosedur yang sudah ditetapkan.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang Evaluasi
pemberian informasi pasien pulang.
4. Referensi Instrumen akreditasi puskesmas
5. Langkah-langkah 1. Tim mutu puskesmas melakukan evaluasi pemberian informasi pasien
Prosedur pulang.
2. Tim mutu puskesmas membuat instrumen penilaian evaluasi pemberian
informasi pasien pulang.
3. Tim mutu puskesmas merencanakan jadwal evaluasi pemberian informasi
pasien pulang.
4. Tim mutu puskesmas melakukan pembagian tugas antar anggota dalam
melakukan evaluasi pemberian informasi pasien pulang.
5. Tim mutu puskesmas melaksanakan kegiatan pemantauan pelaksanaan
evaluasi pemberian informasi pasien pulang sesuai dengan rencana
pelaksanaan.
6. Tim mutu puskesmas mengisi instrumen pemantauan berdasarkan hasil
pengamatan.
7. Tim mutu puskesmas menyimpulkan hasil pemantauan evaluasi pemberian
informasi pasien pulang.
8. Tim mutu puskesmas mendokumentasikan hasil pemantauan.
9. Tim mutu puskesmas mengevaluasi hasil pemantauan.
10. Tim mutu puskesmas membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan.
11. Tim mutu puskesmas mengevaluasi pelaksanaan rencana tindak lanjut.
12. Tim mutu puskesmas melaporkan kepada pimpinan puskesmas jika hasil
pemantauan tidak dapat ditindak lanjuti oleh petugas.
13. Pimpinan puskesmas menerima laporan hasil pemantauan dari tim mutu
puskesmas dan membuat rencana pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen.
14. Tim mutu mengadakan pertemuan tinjauan manajemen yang dihadiri oleh
pimpinan puskesmas dan petugas yang di audit untuk membahas hasil
pemantauan dan tindak lanjut hasil pemantauan.
6. Unit Terkait Pimpinan puskesmas, Tim Mutu

EVALUASI PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK

LANJUT
No. Dokumen : [Link] /.... /SOP/I/2016 [Link]
PUSKESMAS
No. Revisi : 01 NIP.19810610201011
PAKAN RABAA
SOP 2029
Tanggal Terbit : 29 Maret 2016
Halaman : 2/2
 7. Rekaman Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

KABUPATENSOLOKSELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN

PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH

HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN

NO HAMBATAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1 Bahasa Tidak ada hambatan -

bahasa
2 Budaya Masyarakat masih Akan dilakukan penyuluhan
percaya dengan kepada pasien atau keluarga
pengobatan alternatif pasien pada bulan september di
sehingga sering terlambat beberapa posyandu tentang
di bawa ke puskesmas betapa penting nya berobat
untuk diberikan sedini mungkin, jika ingin
pengobatan menggabungkan , pengobatan
 alternatif dijadikan pendamping
pengobatan di puskesmas
3 Lanjut usia Berdasarkan umur para - Menganjurkan kepada para
lansia susah memahami lansia yang datang berobat
apa yang dijelaskan oleh untuk membawa keluarga
petugas dan mengalami setiap berobat ke puskesmas
gangguan pendengaran - Memberikan penjelasan
sehingga tidak dapat kepada keluarga dari lansia
mendengarkan apa yang tentang pengobatan di
dijelaskan oleh petugas puskesmas

11 Agustus 2016
Diketahui oleh
Pimpinan Koordinator UKP

[Link] [Link] febrina

Nip: 19810610. 201011. 2 .029 NRPTT:
03.1.0156587

KABUPATENSOLOKSELATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN

PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH

HASIL IDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN

NO HAMBATAN MASALAH RENCANA TINDAK LANJUT

1 Bahasa Tidak ada hambatan -

bahasa
2 Budaya Masyarakat masih Akan dilakukan penyuluhan
percaya dengan kepada pasien atau keluarga
pengobatan alternatif pasien pada bulan september di
sehingga sering terlambat beberapa posyandu tentang
di bawa ke puskesmas betapa penting nya berobat
untuk diberikan sedini mungkin, jika ingin
pengobatan menggabungkan , pengobatan
alternatif dijadikan pendamping
pengobatan di puskesmas
 3 Lanjut usia Berdasarkan umur para - Menganjurkan kepada para
lansia susah memahami lansia yang datang berobat
apa yang dijelaskan oleh untuk membawa keluarga
petugas dan mengalami setiap berobat ke puskesmas
gangguan pendengaran - Memberikan penjelasan
sehingga tidak dapat kepada keluarga dari lansia
mendengarkan apa yang tentang pengobatan di
dijelaskan oleh petugas puskesmas

11 Agustus 2016
Diketahui oleh
Pimpinan Koordinator UKP

[Link] [Link] febrina

Nip: 19810610. 201011. 2 .029 NRPTT:
03.1.0156587

SIRKUMSISI
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link]/.../SOP/VIII/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman :½
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Tindakan pengangkatan preputium penis secara melingkar dengan tujuan tertenttu.

2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan sirkumsisi

3. Kebijakan Sesuai dengan SK Pimpinan Puskesmas No 801/ /[Link]/VIII/2016
Tentang tindakan pembedahan.
4. Referensi
5. Langkah-langkah 1. Petugas memberikan informed consent kepada pasien atau keluarga
Prosedur pasien.
2. Petugas mempersiapkan pasien dan menyiapkan alat-alat.
3. Petugas mencuci tangan dan memakai handscone.
4. Petugas melakukan wound toilet pada daerah yang akan di sirkumsisi.
a. Petugas mengambil kassa yang sudah dibasahi betadine, lalu
pegang dan tarik preputium penis dengan kassa tersebut ,
bersihkan semua area penis.
b. Tutup medan sirkumsisi dengan duk steril.
5. Petugas melakukan anastesi dengan :
I. memblok nervus dorsalis penis.
a. Identifikasi pangkal penis, simpisis os pubis.
b. Suntik jarum tegak di pangkal penis sampai menembus fasia buch (
 sensasi menembus kertas), jika jarum ditarik sedikit batang penis
akan ikut sedikit terangkat, dan bila obat disuntikkan tidak terjadi
edema.
c. Aspirasi terlebih dahulu, masukkan obat anastesi 0,5 – 1 cc.
d. Jarum dicabut sedikit, miringkan 30 derajat, aspirasi masukkan obat
0,5 – 1 cc.
e. Massase pangkal penis.
f. Ujilah dengan menjepit preputium untuk mengetahui respon anak.

II. Infiltrasi
a. Tarik dan regangkan batang penis.
b. Identifikasi pembuluh darah superfisial agar tidak hematom atau
obat anastesi masuk pembuluh darah.
c. Lakukan anastesi infiltrasi pada lapisan sub kutan ventral penis.
d. Aspirasi, bila tidak darah masukkan obat 0,5 cc sambil mencabut
jarum perlahan – lahan.
e. Massase untuk mempercepat penyebaran obat.
6. Petugas menarik preputium ke proksimal kemudian klem dibuka sambil
didorong ke arah perlengketan.
7. Petugas membersihkan smegma.
8. Petugas memulai pengguntingan dan penjahitan
a. Pasang klem pada preputium di arah jam 6, 11, dan 1 dengan ujung
klem.
b. Lakukan pengguntingan kulit dorsum penis pada jam 12 sampai
dengan 0,3-0,5 cm dari corona glandis.

SIRKUMSUSI

No. Dokumen : [Link]/.... /SOP/VIII/2016 [Link]

PUSKESMAS
No. Revisi : 01 NIP.19810610201011
PAKAN RABAA
SOP 2029
Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman : 2/2

c. Lakukan jahit kendali.

d. Lalu jahit frenulum pada jam 6 dengan jahitan angka 8 atau 0
dengan kuat, klem pad frenulum jangan dilepaskan .
e. Gunting secara melingkar dimulai dari dorsal pada titik jahitan
jam 12 melingkari penis, sisakan mukosa sekitar 0,5 cm dari
corona glandis.
f. Kontrol perdarahan.
g. Rapikan bekas guntingan dengan jahitan terputus dari kulit
dan mukosa.
h. Gunting sisa frenulum di depan jahitan.
i. Bersihkan penis dengan betadin.
9. Petugas memberi salep antibiotik di sekitar luka.
10. Petugas membalut dengan kassa steril dan plester.
11. Petugas melepas handscone dan mencuci tangan.
12. Petugas mendokumentasikan tindakan.

[Link] terkait UGD

[Link] Historis
 No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

STERILISASI CARA KERING

KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link]/..../SOP/ VIII/2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Membunuh kuman patogen dan apatogen dengan sterilisator kering.

2. Tujuan Sebagai panduan menstrilkan alat dengan memakai sterilisator kering.

3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]//2016
4. Referensi Petunjuk penggunaan sterilisator merek Corona

5. Langkah-langkah 1. Petugas memasang steker listrik.

Prosedur 2. Petugas memasukkan bahan yang akan disterilkan.
3. Petugas menekan tombo ON/OFF.
4. Petugas mengatur temperatur yang diinginkan(120 derajaat).
5. Petugas mengatur waktu sesuai kebutuhan (15 menit).
6. Bila waktu selesai steril alat akan berhenti automatis.
7. Petugas mematikan sterilisator.
8. Petugas mencabut steker listrik.
6. Unit Terkait UGD, PONED

[Link] Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

4
 PENGGUNAAN INFANT WARMER
KABUPATENSOLOKSELATAN

No. Dokumen :[Link]/..../SOP//2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :1
PUSKESMAS dr. KUSHARNI
PAKAN RABAA NIP. 198106102010112029

1. Pengertian Cara menggunakan penghangat bayi.

2. Tujuan Sebagai panduan cara menggunakan alat penghangat bayi.

3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/III/2016 Tentang
4. Referensi Petunjuk penggunaan infant warmer merek blessmed
5. Langkah-langkah 1. Petugas memastikan steker arde telah tersambung pada stop kontak
Prosedur bertegangan 220V,AC/50Hz.
2. Petugas menekan switch POWER pada posisi ON dan berikut proses
pembacaan suhu dalam incubator akan tampil pada panel.
3. Petugas mengatur suhu dengan menekan MV sekali lagi untuk
memidahkan angka yang akan diatur. Ubahlah tingga angka terakhir untuk
menentukan suhu yang diinginkan. Biarkan angka 0 pada digit pertama
jangan diubah.
4. Tekan tanda untuk menambah suhu.
5. Tekan tanda untuk menurunkan suhu,
6. Petugas menekan SET bila telah selesai settingan, maka memori akan
memproses sesuai settingan. Bila led kuning menyala artinya proses
penambahan suhu sedang berjalan.
7. Petugas mempersiapkan incubator selama 20 menit dalam posisi hidup
sebelum digunakan.
6. Unit Terkait UGD, PONED

[Link] Historis

No. Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan Tgl.

1 1 Referensi Referensi ditambahkan 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan puskesmas tidak dimasukkan 26 Agustus 2016

4
 KABUPATENSOLOKSELATAN PEMBERIAN OKSIGEN

No. Dokumen :[Link]/..... /SOP//2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Memberikan atau memasukkan oksigen ke dalam paru-paru melalui saluran

pernapasan.
2. Tujuan 1. Sebagai acuan pemberian oksigen pada pasien.
2. Mencegah terjaadinya hipoksia.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 801/... /[Link]/ VIII /2016 Tentang
tindakan pembedahan.
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
6. Prosedur / 1. Memberitahu keluarga dan pasien serta mengisi inform consent.
Langkah- langkah 2. Petugas mencuci tangan.
3. Atur posisi pasien.
4. Membuka flowmwter dan mengukur dosis secara bertahap.
5. Memasang selang kanul nasal pada lubang hidung pasien,gunakan plester
untuk fiksasi.
6. Pastikan udara yang masuk sudah dirasakan pasien.
7. Perhatikan reaksi pasien,pernafasan,nadi.
8. Petugas mencuci tangan.
9. Mendokumentasikan tindakan.

[Link] Terkait UGD

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

1 1 Referensi Referensi diubah 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan 26 Agustus 2016

puskesmas tidak
dimasukkan
 KABUPATENSOLOKSELATAN PEMASANGAN BIDAI

No. Dokumen : [Link]/.... /SOP/ /2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Memasang alat untuk imobilisasi(mempertahankan kedudukan tulang).

2. Tujuan Sebagai acuan pemasangan bidai.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ / [Link]/ VIII /2016 Tentang
tindakan non pembedahan.
4. Referensi [Link],SpPD,KHOM,FINASIM&[Link] setiabudhi,SpKJ(K).Keterampilan
Klinis OSCE,Edisi4,Jakarta:KARISMA publishing Group.
5. Prosedur / 1. Memberitahu keluarga dan pasien serta mengisi inform consent.
Langkah- langkah 2. Petugas mencuci tangan.
3. Petugas memakai handscone dan masker.
4. Petugas 1 mengangkat derah yang akan di pasang bidai.
5. Petugas 2 meletakkan bidai melewati 2 persendian anggota gerak.
6. Jumlah dan ukuran bidai disesuaikan dengan lokasi patah tulang.
7. Petugas 1 mempertahankan posisi sementara petugas 2 mengikat bidai.
8. Mengikat tidak boleh kendor maupun kencang.
9. Mengatur posisi pasien sesuai kondisi luka.
10. Pada fraktur terbuka atau fraktur dengan luka,rawat luka terlebih dahulu
dan tutup luka dengan kassa steril.
11. Petugas mencuci tangan.
12. Dokumentasikan tindakan.

[Link] terkait UGD

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

1 1 Unit terkait Pimpinan 26 Agutus

puskesmas 2016
tidak
dimasukkan

KABUPATENSOLOKSELATAN MENGHITUNG TANDA VITAL PERNAFASAN

No. Dokumen : [Link]/......./SOP/ /2016

SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
 Halaman : 1/1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Suatu kegiatan dilaksanakan untuk menghitung jumlah pernafasan dalam satu
menit.
2. Tujuan Untuk mengetahui keadaan umum pasien dan kelainan pada fungsi pernafasan.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/......./[Link]/ VIII /2016 Tentang
Pemeriksaan fisik dan EKG
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
5. Prosedur / 1. Petugas mencuci tangan dan memakai handscone.
Langkah- langkah 2. Menghitung pernafasan selama 1 menit.
3. Bila ada kelainan segera laporkan kepada dokter yang bertugas.
4. Petugas membuka handscone dan cuci tangan.
5. Mendokumentasikan tindakan.

[Link] terkait BP UMUM, BP Lansia , BP Gigi, MTBS-DDTK, KIA-KB, UGD, Rawatan.

7. Rekaman Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Berlaku

1 1 Referensi Referensi diubah 26 Agustus 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan 26 Agustus 2016

puskesmas tidak
dimasukkan

KABUPATENSOLOKSELATAN PELEPASAN KATETER

No. Dokumen : [Link]/......../SOP//2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Suatu tindakan melepaskan kateter pada pasien.

2. Tujuan Untuk melepaskan kateter pada pasien yang telah dipasang kateter dan telah
 dianggap sembuh atau dalam batas waktu tertentu.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.801/ /[Link]/ / 2016 Tentang
tindakan non pembedahan.
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
5. Prosedur / 1. Memberitahu pasien dan keluarga pasien serta mengisi inform consent.
Langkah- langkah 2. Mengatur posisi pasien pada posisi dorsal recumbent.
3. Petugas memakai handscone.
4. Tarik isi balon kateter dengan spuit.
5. Tarik kateter perlahan-lahan sambil penderita dianjurkan menarik nafas
panjang.
6. Untuk penderita laki-laki atur penis sesuai anatomi uretranya sebelum
ditarik kateternya.
7. Bersihkan meatus uretra dengan kapas savlon.
8. Tampung kateter dengan bengkok.
9. Rapikan pasien dan alat-alat dibereskan
10. Petugas membuka handscone dan mencuci tangan.
11. Mendokumentasikan tindakan.

[Link] terkait UGD

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai

Berlaku

1 1 Referensi Referensi 26 Agustus

diubah 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan 26 Agustus

puskesmas 2016
tidak
dimasukkan

KABUPATENSOLOKSELATAN MENGHITUNG TANDA VITAL NADI

No. Dokumen : [Link]/....../SOP/ VIII

/2016
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman : 1/1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Suatu kegiatan yang dilaksanakan untuk menghitung denyut nadi dengan
meraba:
a) Arteri radialis pada pergelangan tangan.
b) Arteri brachialis pada siku bagian dalam.
c) Arteri carotis pada leher.
d) Arteri temporalis pada pelipis.
2. Tujuan Untuk mengetahui suhu badan pasien untuk menentukan tindakan perawatan.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ VIII /2016 Tentang
 pemeriksaan fisik dan EKG
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
5. Prosedur / 1. Petugas mencuci tangan dan memakai handscone.
Langkah- langkah 2. Alat-alat didiekatkan dengan pasien.
3. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan pada pasien.
4. Periksa termometer apakah air raksa tepat pada angka dibawah 25 derajat
celcius.
5. Atur posisi pasien sesuai dengan kondisi pasien.
6. Buka lengan baju pasien dan ketiak harus di keringkan terlebih dahulu.
7. Jepitkan termometer pada ketiak pasien dengan reservoir tepat ditengah
ketiak dan lengan pasien kemudian lipatkan kedada.
8. Setelah 5-10 menit termometer diangkat dan dibaca kemudian dicatat.
9. Bersihkan termometer.
10. Air raksa diturunkan kembali dan termometer diletakkan ditempatnya.
11. Pasien dikembalikan pada posisi semula.
12. Alat dibereskan ,lepaskan handscone dan petugas mencuci tangan.

[Link] terkait BP UMUM, BP Lansia, BP Gigi, KIA-KB, MTBS-DDTK, UGD,Rawat inap.

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

1 1 Unit terkait Pimpinan 26 Agustus

puskesmas 2016
tidak
dimasukkan

KABUPATENSOLOKSELATAN PEMASANGAN EKG

No. Dokumen : [Link]/..... /SOP/ /2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman :½
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Elektrokardiogram adalah grafik yang merekam perubahan potensial listrik

jantung yang dihubungkan dengan waktu.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melaksanakan pemasangan EKG yang benar.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No.800/ / [Link]./VIII/2016 Tentang
pemeriksaan fisik dan EKG
4. Referensi [Link] harhjanti,SpPD,KHOM,FINASIM&[Link]
setiabudhi,SpKJ(K).Keterampilan Klinis OSCE,Edisi 4,Jakarta:KARISMA
publishing Group.
5. Prosedur / 1. Memberitahu pasien dan keluarga pasien /inform consent.
Langkah- langkah 2. Alat-alat didekatkan pada pasien dan memeriksa fungsi alat sehingga alat
siap untuk digunakan.
3. Mengatur posisi pasien dengan posisi terlentang.
4. Petugas mencuci tangan dan memakai handscone.
5. Memasang arde.
6. Menghidupkan monitor EKG.
7. Membuka dan melonggarkan pakaian bagian atas pasien serta melepas
 jam tangan,gelang,dan logam lain.
8. Membersihkan kotoran dan lemak menggunakan kapas alkohol pada
daerah dada,kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai dilokasi
pemasangan elektrode.
9. Mengoleskan jelly EKG pada permukaan elektrode,bila tidak ada jelly
gunkan kapas basah.
10. Menyambungkan kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan tungkai
pasien,untuk merekam ekstermitas lead( Lead I,II,Avr,Avf,AVL)dengan
cara:
a) Warna merah pada tangan kanan.
b) Warna hijau pada kaki kiri.
c) Warna hitam pada kaki kanan.
d) Warna kuning pada tangan kiri.
11. Memasang elektrode dada untuk rekaman precordial Lead :
a) V1: Spatium intercostal(SIC) ke IV pinggir kanan sternum.
b) V2: SIC ke IV sebelah pinggir kiri sternum.
c) V3: Ditengah antara V2 dan V4
d) V4: SIC ke V garis midclavikula kiri.
e) V5: Sejajar V4 garis aksilaris kiri.
f) V6: Sejajar V6 garis mid aksilaris.
12. Melakukan kalibrasi 10 mm dengan keadaan 25 mm/volt/detik.
13. Membuat rekaman EKG secara berurutan sesuai dengan pilihan lead yang
terdapat pada mesin EKG.
14. Melakukan kalibrasi kembali setelah perekaman selesai.

PEMASANGAN EKG

No. Dokumen : [Link]/........ /SOP/

PUSKESMAS /2016 [Link]
PAKAN RABAA No. Revisi : 01 NIP.198106102010112029
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2

[Link]/langkah 15. Memberi identitas pasien hasil rekaman: nama,umur,tanggal,dan

jam rekaman serta nomor lead dan nama pembuat rekaman
EKG.
16. Lepaskan handscone.
[Link] pasien dan alat.
[Link] mencuci tangan.
[Link] tindakan.

7. Unit Terkait UGD

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

1 2 Unit terkait Pimpinan 26 Agustus

puskesms tidak 2016
dimasukkan
 KABUPATENSOLOKSELATAN MENGGUNAKAN MASKER

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Menutup bagian mulut dan hidung sebagai kewaspadaan untuk mengurangi
transmisi dropley-udara.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
5. Prosedur / 1. Temukan tepi atas masker.
Langkah- langkah 2. Pegang masker pada kedua tali atau pita bagian [Link] kedua
tali tersebut di atas puncak belakang kepala petugas dengan tali di atas
telinga.
3. Ikat kedua tali bawah dengan kuat sekitar leher petugas, dengan masker
tepat dibawah dagu.
4. Dengan perlahan cubit pita logam atas sekitar batang hidung petugas.
[Link] Terkait Unit pelayanan.

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

KABUPATENSOLOKSELATAN MENGGUNAKAN JUBAH STERIL

 No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Pemeliharaan lingkungan steril dengan menggunakan jubah.

2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
5. Prosedur / 1. Ambil jubah steril dengan hati-hati.
Langkah- langkah 2. Pegang bagian dalam jubah.
3. Biarkan posisi tersebut sehingga anda menghadap bagian belakang yang
terbuka,masukkan tangan dan lengan anda secara hati-hati pada jubah
dan pada lengan baju.
4. Berbaliklah kebelakang pada teman petugas yang akan memegang
bagian dalm jubah,ikatlah pada leher dan pada pinggang bagian belakang.
5. Dengan menggunakan teknik sarung tangan ,ikat pita pada bagian depan
jubah.

[Link] Terkait Unit pelayanan.

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

\\ KABUPATENSOLOKSELATAN MELEPAS INFUS

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/VIII /2016

No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 22 Agustus 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029
1. Pengertian Pencabutan cairan yang telah dimasukkan melalui selang infus.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk melepas infus yang benar.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 801/ / [Link]/ VIII /2016 Tentang
pemeriksaan fisik dan EKG
4. Referensi [Link] Kusyati, [Link], DKK.2006. Keterampilan dan prosedur laboratorium
keperawatan [Link]: EGC
5. Prosedur / 1. Memberitahu pasien dan keluarga pasien /inform consent.
Langkah- langkah 2. Alat-alat didekatkan pada pasien,
3. Mengatur posisi pasien dengan posisi terlentang.
4. Petugas mencuci tangan dan memakai handscone.
5. Memasang perlak atau penggalas.
6. Membasahi plester yang melekat pada kulit dengan kapas alkohol.
7. Melepas plester dan kassa dari kulit.
8. Menekan tempat tusukan dengan kapas alkohol dan mencabut infus
pelan-pelan.
9. Menekan kapas alkohol dengan plester.
10. Membereskan alat dan merapikan pasien.
11. Melepaskan handscone.
[Link] Terkait Rawat inap.

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

1 1 Referensi Referensi 26 Agustus

diubah 2016

2 1 Unit terkait Pimpinan 26 Agustus

puskesmas 2016
tidak
dimasukkan
 KABUPATENSOLOKSELATAN PENGKAJIAN MENCERMINKAN PENCEGAHAN
PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU
No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2017
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 07 Maret 2017
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198405092009012007

1. Pengertian Menghindari pengulangan yang tidak perlu adalah hal-hal yang perlu diperhatikan
dalam menciptakan keterpaduan, (tindakan baik pengkajian atau tindakan yang
tidak perlu dilakukan pada pasien yang disebabkan telah dilakukan sebelumnya)
2. Tujuan Agar pelayanan klinis yang diberikan efektif dan efesian baik perencanaan dan
pelaksanaannya harus menghindari pengulangan yang tidak perlu sebagai
pendukung yang sesuai dengan kemampuan puskesmas, dan dipadukan sebagai
hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
3. Kebijakan
4. Referensi Permenkes RI No. 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas menerima status pasien darrriii petugas pendaftaran
Langkah- langkah 2. Petugas memanggil pasien masuk keruang pemeriksa
3. Petugas melakukan anamnesa terhadap masalah yang dihadapi pasien
4. Petugas menanyakan riwayat penyakit dan pengobatan pasien dari unit
pelayanan lain
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit sekarang
6. Petugas menanyakan keluhan yang sekarang
7. Petugas memeriksa catatan medis terdahulu pasien
8. Petugas melakukan pemeriksaan fisik pasien sesuai penyakit
9. Petugas melakukan rencana layanan medis pasien saat ini.
.

[Link] Terkait BP UMUM, BP Lansia, MTBS, KIA-KB, BP Gigi, UGD

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

2
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SOLOK SELATAN
PUSKESMAS PAKAN RABAA
KECAMATAN KOTO PARIK GADANG DIATEH
Jln. Raya Padang – Muaralabuh KM 12 Telp : -

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan :

Puskesmas : Pakan Rabaa

Kabupaten : Solok Selatan

Kepada Yth. TS dr. :

Di RSUD Solok Selatan

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Umur :

Alamat : Jenis Kelamin :

No. Kartu BPJS :

Keluhan Utama :

Pemeriksaan Fisik :

1. KU :

2. GCS :
 3. Vital Sign : TD: mm/Hg

Nd: x/mnt

Nafas : x/mnt

Suhu :

4. Pemeriksaan lain :

Diagnosa :

Tindakan yang telah diberikan :

Terapi yang telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat,
 KABUPATENSOLOKSELATAN MENGGUNAKAN MASKER

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Menutup bagian mulut dan hidung sebagai kewaspadaan untuk mengurangi
transmisi dropley-udara.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi PERMENKES No 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur / 1. Petugas memegang pada bagian tali( kaitkan pada telinga jika
Langkah- langkah menggunakan kaitan tali karet atau simpulkan tali di belakang kepala jika
menggunakan tali lepas).
2. Petugas mengeratkan tali kedua pada bagian tengah kepala atau leher.
3. Petugas menekan klip tipis fleksibel(jika ada) sesuai dengan lekuk tulang
hidung dengan kedua ujung jari tengah atau telunjuk.
4. Petugas membetulkan agar masker melekat erat pada wajah dan bawah
dagu dengan baik.
5. Periksa ulang untuk memastikan bahwa masker telah melekat dengan
benar.
[Link] Terkait UGD,Rawat inap,BP umum,BP Lansia,BP gigi,Laboratorium,KIA-
KB,MTBS,PONED

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

2
 KABUPATENSOLOKSELATAN MENGGUNAKAN GAUN PELINDUNG

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Tindakan atau penanganan alat yang memungkinkan pencemaran atau

kontaminasi pada pakaian petugas
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi PERMENKES No 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur / 1. Petugas menutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut,lengan
Langkah- langkah hingga bagian pergelangan tangan dan selubungkan ke belakang
punggung.
2. Petugas mengikat di bagian belakang leher dan pinggang.
[Link] Terkait Laboratorium

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

2
 KABUPATENSOLOKSELATAN MELEPASKAN SARUNG TANGAN

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Tindakan atau penanganan alat yang memungkinkan pencemaran atau

kontaminasi pada petugas
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi PERMENKES No 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur / 1. Petugas memegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan
Langkah- langkah lainnya kemudian lepaskan.
2. Petugas memegang sarung tangan yang telah di lepas dengan
menggunakan tangan yang masih memakai sarung tangan.
3. Petugas menyelipkan jari tangan yang sudah tidak memakia sarung
tangan di bawah sarung tangan yang belum di lepas di pergelangan
tangan.
4. Petugas melepaskan sarung tangan di ata sarung tangan pertama.
5. Petugas membuang sarung tangan di tempat limbah infeksius.
[Link] Terkait UGD,Rawat inap,Laboratorium,KIA-KB,BP Umum,BP Lansia,BP GIGI.

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

2
 KABUPATENSOLOKSELATAN MELEPASKAN GOGGLE ATAU PERISAI WAJAH

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Alat yang melindungi mata dan wajah dari percikan darah,cairan tubuh,sekresi
dan eksresi.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi PERMENKES No 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur / 1. Petugas memgang karet atau gagang google.
Langkah- langkah 2. Petugas meletakkan di wadah yang telah di sediakan untuk di proses
ulang atau dalam tempat limbah infeksius..
[Link] Terkait Laboratorium,UGD,PONED

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

2
 KABUPATENSOLOKSELATAN MELEPASKAN GAUN PELINDUNG

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Tindakan atau penanganan alat yang memungkinkan pencemaran atau

kontaminasi pada pakaian petugas
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi PERMENKES No 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur / 1. Petugas melepaskan tali pengikat gaun.
Langkah- langkah 2. Petugas menarik dari leher dab bahu dengan memegang bagian dalam
gaun pelindung saja.
3. Petugas membalik gaun pelindung.
4. Petugas melipat atau menggulung menjadi gulungan dan letakkan pada
wadah yang sudah di sediakan.
[Link] Terkait Laboratorium

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal

2
 KABUPATENSOLOKSELATAN MELEPASKAN MASKER

No. Dokumen :[Link]/....../SOP/III /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 28 Maret 2016
Halaman :1
PUSKESMAS [Link]
PAKAN RABAA NIP.198106102010112029

1. Pengertian Menutup bagian mulut dan hidung sebagai kewaspadaan untuk mengurangi
transmisi dropley-udara
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pemakaian alat proteksi diri
3. Kebijakan Berdasarkan SK Pimpinan Puskesmas No. 800/ / [Link]/ III /2016 Tentang
Kewaspadaan universal
4. Referensi PERMENKES No 27 tahun 2017 tentang pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi di fasilitas pelayanan kesehatan.
5. Prosedur / 1. Petugas melepaskan tali bagian bawah.
Langkah- langkah 2. Petugas melepaskan tali atau karet bagian atas.
3. Petugas membuang ke tempat limbah infeksius.
[Link] Terkait UGD,Rawat inap,BP umum,BP Lansia,BP gigi,Laboratorium,KIA-
KB,MTBS,PONED

[Link] Historis

Nomor Halaman Yang Dirubah Perubahan Diberlakukan

Tanggal