1.
Pedoman Pelayanan
Radiologi di rapikan
2. Pedoman
1. SK Pelayanan Radiologi
Pengorganisasian di review
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan 2. Pedoman Pelayanan Radiologi
kembali
AP.6 1 pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi 3. Pedoman Pengorganisasian radiologi
3. SK Penanggung Jawab [
Intervensional (RIR ) secara terintegrasi (R) 4. SK Penanggung Jawab
dr. Rina [Link], segera di
5. Mou Telemedicine / Pihak ke III
buatkan]
4. Mou dengan RS Awal
Bross perlu diperpanjang
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Segera dibuat dan di
2 Jadwal Jaga, 24 Jam
Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam (O, W) tandatangani kabid Yanmed
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat
3 Mou Telemedicine / Pihak ke III
dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama
4 berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian Mou Telemedicine / Pihak ke III
kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS (pihak ketiga)
5 TDD
harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
profesional untuk memimpin pelayanan RIR terintegrasi
sk Penanggung Jawab Rad
AP.6.1 1 disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
ada Uraian Tugas
butir a) sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi. Program Mutu Radiologi
Laporan bulanan di Revisi
meliputi [ Laporan
3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi. (D,W) Laporan Bulanan Radiologi
Komitmen SDM, Pelayanan
, dan Logisitk]
4 Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi. (D,W) Laporan Bulanan Radiologi
5 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. (D,W) Program Mutu Radiologi
Laporan bulanan di Revisi
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis meliputi [ Laporan
6 Laporan Bulanan Radiologi
pelayanan RIR (D,W) Komitmen SDM, Pelayanan
, dan Logisitk]
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR yang
sdh ada di Pedoman
AP.6.2 1 adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (D,W) (lihat juga Pola Ketenagaan Minta di KKS
Pengorganisasian Radiologi
TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care
2 TDD
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. KKS
4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi RKK, SPK Staf yang bukan Radiolog, RKK dan SPK di revisi
3
persyaratan kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W) crh Radiografer dsbg sesuai dengan Ketentuan
Form Monitoring Pelayanan oleh Kabid belum ada form nya segera
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )
Penunjang dibuatkan
Program Manrisk Radiologi : Kepatuhan
RS menetapkan program manajemen risiko menangani potensi
Standar radiasi, APD, Orientasi, OJT Program Manrsik Radiologi
risiko keamanan radiasi di pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e)
AP.6.3 1 terkait Limbah B3 (TDD) di buatrkan ambil data di
dalam Maksud dan Tujuan. (R,) ( lihat juga MFK 4 EP 1)
MFK
Ijin Radiasi, Ijin Bapeten
Ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang Bukti Pelaksanaan Program : Sertifikat ,
Bukti Pelaksanaan Manrisk
2 merupakan bagian dari manajemen risiko RS (radiasi) dan Kepatuhan Penggunaan APD , Bulti
di lampirkan
program pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W ) Orientasi
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu belum ada insidensi KTD,
3 Laporan KTD, Sentinel, KNC,KPC
tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3) Sentinel, KNC dan KPC
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
Buat Sosialisasi tentang Keselamatan
4 mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
Kerja di Ruang Radiolgi --- K3 RS
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9;.
KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
Inform Consent Radiologi di
AP.6.3.1 1 harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada IC Pemeriksaan Radiologi
lengkapi
persetujuan dari pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk Laporan TLD 6 bulan
2 Laporan TLD dari BPFK
setiap pemeriksaan RIR , (D,W). terakhir di lampirkan
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan Sosilaisasi MUAN tentang dosis
3
imaging (D.W) pemeriksaan Imajing
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang
spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang Form Kepatuhan Stad terhadap
4
mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, Prosedur Radiaso
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan SPO Radiologi
AP.6.4 1
RIR (R) Tentangf Respon Time Pemeriksaan'
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
2 Buku Register sdh ada
pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
3 Buku Registr sdh ada
pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)
1. Pemeliharaan berkala
SK --> periksa ada Program tentang uji sdh ada
Fungsi , Inspeksi Berkala, Pemeliharaan 2. Kalibrasi -- thn 2019
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan Berkala, Kalibrasi Berkala, Inventarisasi sdeang pengajuan. Yang
AP.6.5 1 pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Peralatan, Monitoring dan tindak lanjut 2018
Tujuan. (R) terhadap Kegagalan Fungsi Alat, 3. Recall Alat -- Minta di
Proses Penarikan (recall), Dokumentasi ATEM
seluruh program diatas
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
2 sertifikat sdh ada
didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
3 Bukti Oerientasi Minta di bagian SDM
didokumentasikan. (D,W)
4
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
5 Laporan Kalibrasi sdh ada
didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik,
6 Daftar Inventaris sdh ada
Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap Laporan Fungsi terhadap Mesin
7
kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W) Radiologi
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall)
8 TDD
dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan
9 TDD
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
AP.6.6 1 TDD
(lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
2 dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan TDD
sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
3 sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada TDD
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait
4 TDD
pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d
AP.6.7 1 Program Mutu sdh ada , direview kembali
e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) Tes Validasi alat Radio
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh
3 Form Pengawasan Hasil Imanajing
staf radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan
4 Pelaporan Nilai krits Radiologi dibuatkan lap Nilai Kritis
masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG,
5 Form Pemeriksaan / Kartu stok sdh Ada
cairan developer, fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W) Pelaporan Nilai krits Radiologi dibuatkan lap Nilai Kritis
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) Sertifikat RIR Rujukan sdh ada
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. Kontrol Mutu RIR Rujikan sdh ada
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti
3 atas hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan tdd sdh ada
mereview hasil kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
4 diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tdd sdh ada
tahunan (D)