IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY

DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 1 HARI/TGL : 26-Jul-19

PROYEK : Renovasi & Pengadaan Interior Kampus PT. Berau Coal Area Samburakat HAL : Pekerjaan Kelistrikan PO 1 Kampus Samburakat PT. Berau Coal

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

No Item Pekerjaan No Uraian
Tingkat Resiko Penanggung
Uraian Uraian Jawab
Resiko * Menjadi *

1.1 Pekerjaan pengambilan tangga lipat - Tangan terjepit saat mengambil tangga M - Menggunakan sarung tangan R Radinal
1 lipat
Pekerjaan Pemasangan Memeriksa alat sebelum digunakan
Lampu Downlight - Membersihkan Area & Menggunakan safety
- Terpeleset saat membawa tangga lipat M R
boots
- Tangan Terkilir saat memanggul tangga - Memastikan cara memanggul tangga lipat
M R
lipat dengan benar

- Kaki terkilir atau terluka saat terjatuh - Menggunakan APD dengan baik dan
membawa tangga lipat M pastikan posisi berjalan saat membawa R
tangga lipat dengan benar

1.2 Pekerjaan penempatan tangga lipat - Terpeleset saat menaruh tangga lipat M - Membersihkan area lokasi pekerjaan R
akibat lantai licin/ basah - Memasang safety line / sign warning area
lokasi pekerjaan
- Tertimpa tangga karena posisi area alas M - Memastikan peletakan alas tangga di area R
tangga tidak rata yang rata
- Memastikan kunci folding ladder sudah
tepat dan benar
1.3 Pekerjaan menaiki tangga lipat -Terpeleset saat menaiki tangga lipat M - Memastikan anak tangga tidak licin R
-Terjatuh saat menaiki tangga lipat M - Memastikan posisi tiga tumpu dengan R
benar
-Tertimpa tangga lipat saat jatuh di lantai M - Menggunakan APD dengan benar dan R
sesuai sop

1.4 Pekerjaan pelepasan lampu eksisting - Tersetrum arus listrik lampu T - Memutus arus listrik utama per ruangan R
- Terkena pecahan material lampu T - Menggunakan APD yang tepat R
eksisting
- Terjatuh dari tangga lipat T - Memposisikan diri dengan benar dan baik R

1.5 Pekerjaan pengukuran jarak titik lampu - Terjatuh dari tangga akibat tidak T - Memastikan posisi berdiri dengan baik dan R
yang akan dipasang seimbang penggunakan apd yang benar

1.6 Pekerjaan pemasangan kabel jalur arus - Tersetrum arus listrik eksisting lampu T - Memutus arus listrik utama per ruangan R
listrik lampu - Memastikan kabel yang akan dipasang
lampu downlight sudah tidak ada arus
listriknya menggunakan testpen
1.7 Pekerjaan pemasangan lampu downlight - Mata terkena debu / serpihan material T - Menggunakan kacamata safety dengan R
plafon benar
- Tangan terluka saat melubangi plafon T - Menggunakan safety glove dengan benar R

- Terjatuh dari tangga lipat T - Memastikan posisi berdiri dengan benar R

dan menggunakan APD yang tepat
- Tersetrum saat pemasangan lampu T - Memutus arus listrik terlebih dahulu R

1.8 Pekerjaan menuruni tangga lipat - Terpeleset dari tangga lipat M - Memastikan saat menuruni tangga alat R
kerja tidak ada yang berserakan dengan
posisi 3 titik tumpu yang baik dan tepat

- Terjatuh dan tertimpa tangga lipat M - Memastikan disaat turun posisi tubuh tetap R
menghadap anak tangga dan menggunakan
apd yang tepat

- Menggunakan safety glove dan

1.9 Pekerjaan melipat tangga - Tangan terjepit bagian lipatan tangga M R
memastikan posisi lipatan dalam jangkauan

Pekerjaan mengembalikan peralatan - Membersihkan dan memastikan area

1.10 - Terpeleset saat membawa tangga lipat M R
tangga lipat pekerjaan dan area penyimpanan bersih dan
rapi

2 Instalasi stop kontak 2.1 Persiapan alat dan bahan - Tangan & kaki terjepit saat mengambil M - Mengecek peralatan sebelum bekerja M Radinal
saklar gedung dan tang - Menggunakan apd safety
ruangan
- Tersandung kabel M - Merapikan tempat penyimpanan kabel R

2.2 Melubangi dinding jalan kabel - Tangan tergores gergaji T - Menggunakan safety glove R
- Tersetrum aliran listrik T - Mengecek peralatan sebelum bekerja R
- Memakai apd
- Mematikan aliran arus listrik

2.3 Mengukur ketinggian titik saklar dan stop

- Terpeleset saat posisi badan tidak tepat M - Memastikan posisi badan dengan benar R
kontak dari lantai

- Tertabrak barang/pekerja lain M - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R

2.4 Melubangi dinding untuk saklar dan stop - Tangan tergores gergaji T - Menggunakan safety glove R
kontak tanam - Tersetrum aliran listrik T - Mengecek peralatan sebelum bekerja R
 - Memakai apd
- Mematikan aliran arus listrik
Menyambung kabel ke saklar dan stop
2.5 - Tersetrum aliran listrik T - Mematikan aliran arus listrik R
kontak
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
- Memakai apd
Memasang saklar dan stop - Mengecek peralatan sebelum bekerja , -
2.6 - Tangan tergores tang T R
kontak ke dinding Memakai apd
- Mengecek peralatan sebelum bekerja , -
- Tangan terjepit tang T R
Memakai apd

2.7 Melakukan pengecekan pemasangan - Tersetrum aliran listrik T - Mematikan aliran arus listrik R
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
- Memakai apd

2.8 Melakukan pembersihan area setelah - Orang terpeleset di lantai M - Menggunakan apd dengan tepat R
kerja
- Membuat rambu- rambu disekitar lokasi

- Terkena serpihan kayu / material M - Menggunakan apd degan benar R

3 Instalasi pemasangan 3.1 persiapan alat dan material - Tangan licin dan Kaki kejatuhan cangkul T - Menggunakan safety glove M Radinal
lampu wayfinding - Memeriksa alat sebelum digunakan
- Tangan terjepit tang T - Memakai safety glove R
- Terpeleset saat membawa material T - Mengecek lokasi sebelum bekerja R

3.2 menggali tanah buat lampu wayfinding - Tangan lecet saat mencangkul T - Memakai sarung tangan kerja R
- Kaki terluka kena cangkul T - Menggunakan sepatu safety R
- Orang terpeleset / tersandung galian T - Membuat rambu peringatan untuk R
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja

3.3 menggali tanah buat kabel tanam - Tangan lecet saat mencangkul T - Memakai sarung tangan kerja R
- Kaki terluka kena cangkul T - Menggunakan sepatu safety R
- Orang terpeleset / tersandung galian T - Membuat rambu peringatan untuk R
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja
- Tersetrum aliran listrik kabel T - Menggunakan apd dengan tepat R
- Mematikan arus listrik utama sebelum
melakukan instalasi listrik baru

-Merapikan kabel sebelum dan setelah

3.4 mengukur kabel yg di butuhkan - tersandung kabel M R
pekerjaan dilakukan
- Membuat rambu peringatan untuk
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja

-Terpeleset dan terjatuh saat membawa - Menggunakan safety glove dan apd yang
3.5 memasang lampu wayfinding M R
lampu wayfinding tepat

- Tersetrum aliran listrik kabel T - Menggunakan apd dengan tepat R

- Mematikan arus listrik utama sebelum

melakukan pekerjaan pemasangan tersebut

3.6 menyambung kabel ke lampu - Tersetrum arus listrik T - Menggunakan apd dengan tepat R

- Mematikan arus listrik utama sebelum

melakukan pekerjaan pemasangan tersebut

- memposisikan badan dengan baik dan

3.7 menanam kabel tanam - Terpeleset dan jatuh saat posisi di M R
benar pada kontur yang tidak rata
kemiringan

- menutup kabel dengan pipa pvc dan di

- Terinjak dan ter setrum kabel T
tanam dengan kedalaman 15-30 cm

- memastikan lagi instalasi terpasang dengan

rapi dan tidak ada bahaya yang timbul

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1

Radinal NurSudrajat
PJO
 MA
SA
LA
H
SA
FE
TY
PENCEGAHANNYA
SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 7 HARI/TGL : 26-Jul-19

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pemasangan Pintu dan Jendela

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pemasangan Pintu Pekerjaan pemasangan pintu + kusen - Tangan terjepit saat memaku T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
dan jendela alumunium Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata kemasukan material saat T - Memakai kaca mata safety R
mengaplikasi mortar atau silikon
- Tangan terluka atau iritasi karena T - Memakai kaos tangan M
terkena mortar dan silikon Memeriksa alat sebelum digunakan
- Tangan terluka karena bor T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan
- Terluka atau cidera tertimpa T - Ikuti prosedur kerja yang aman R
kusen pintu atau jendela - Menggunakan helm pengaman

25 11

2 Pekerjaan Atap Pekerjaan pembuatan dan pema- - Tangan terluka terkena bor atau T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
sangan kuda-kuda baja ringan gerinda Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata kemasukan material saat T - Memakai kaca mata safety R
memotong baja ringan
- Tangan terluka atau terkena sisi T - Memakai kaos tangan M
tajam baja ringan Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar
- Terluka atau cidera jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman

20 8

Pekerjaan pemasangan atap spandeck dll- Tangan terluka saat proses kerja T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
pemasangan Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata terluka terkena serpihan debu T - Memakai kaca mata safety R
- Cidera atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Memasang rambu peringatan
- Tangan terluka atau terkena sisi T - Memakai kaos tangan M
tajam spandeck Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar

20 10

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 MA
SA
LA
H
SA
FE
TY
PENCEGAHANNYA
SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 8 HARI/TGL : 26-Jul-19

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan pemasangan keramik dan Pengecatan

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pemasangan keramik Pekerjaan pemasangan keramik - Tangan terjepit saat memaku T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
lantai, dinding, dan meja beton Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata kemasukan material saat T - Memakai kaca mata safety R
mengaplikasi mortar - Mengikuti prosedur kerja yang benar
- Tangan terluka atau iritasi karena T - Memakai kaos tangan M
terkena mortar dalam waktu lama Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata kemasukan material saat pe T - Memakai kaca mata safety R
motongan keramik Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar

- Terluka kejatuhan keramik T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R

- Mengikuti prosedur pekerjaan yg benar

- Menggunakan helm pengaman

25 9

2 Pekerjaan Pengecatan Pengecatan dinding - Mata kemasukan percikan cat T - Memakai kaca mata safety R Samsul
atau debu Mengikuti prosedur pekerjaan yang benar
- Tangan terluka atau iritasi karena T - Memakai kaos tangan M
terkena bahan kimia Memeriksa alat sebelum digunakan
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman

15 5

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 1 HARI/TGL : Rabu / 12 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Persiapan dan Galian

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Persiapan Pekerjaan pembersiahan lahan & - Tangan terjepit saat memaku kayu T "- Menggunakan sarung tangan M Samsul

pemasangan bowplank Memeriksa alat sebelum digunakan

- Mata kemasukan debu saat T - Memakai kaca mata safety R

membersihkan lahan

- Kaki terkena benda tajam saat M - Menggunakan sepatu safety R

membersihkan lahan

- Tangan terkena gergaji saat T - Memakai kaos tangan M

memotong kayu Memeriksa alat sebelum digunakan

18 8

2 Pekerjaan Galian Penggalian tanah dengan manual - Kaki terkilir jatuh ke lubang galian T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul

- Membuat rambu-rambu ada lubang

- Pinggang terkilir terjatuh T - Membuat barikade untuk tiap lubang R

- Membuat rambu-rambu ada lubang

- Kaki terluka terkena cangkul T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M

- Menggunakan sepatu safety

- Pinggang dan tangan terkilir T - Mengecek peralatan sebelum bekerja R

karena mencangkul - Memakai kaos tangan

- Mata tekena tanah/debu T - Memakai kaca mata safety R

25 9

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5

M = Medium Score = 3

R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 2 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pembuatan Lantai kerja dan urugan pasir

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Urugan pasir Pekerjaan pengurugan pasir sebelum - Mata kemasukan debu saat T - Memakai kaca mata safety R Samsul
lantai kerja t=10mm membersihkan lahan
- Kaki terluka terkena cangkul M - Menggunakan sepatu safety R
saat meratakan pasir
- Tangan melepuh saat bekerja T - Memakai kaos tangan M
Memeriksa alat sebelum digunakan

13 5

2 Lantai kerja Pembuatan lantai kerja dengan beton - Kaki terkilir jatuh ke lubang galian T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul
rabat tebal 5mm - Membuat rambu-rambu ada lubang
- Pinggang terkilir terjatuh T - Membuat barikade untuk tiap lubang R
- Membuat rambu-rambu ada lubang
- Kaki terluka terkena cangkul atau T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M
adukan beton - Menggunakan sepatu safety
- Mata kemasukan percikan beton T - Memakai kaca mata safety R
- Terbakar karena kerusakan mesin T - Menyiapkan alat pemadam sederhana M
molen didekat mesin molen
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
- Tangan terluka terkena mesin molen T - Memakai alat pelindung M
- Mengecek peralatan sebelum bekerja

30 14

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 3 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pembuatan Pondasi, Sloof, dan slab

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pembuatan bekisting Pekerjaan pembuatan bekisting - Tangan terjepit saat memaku kayu T "- Menggunakan sarung tangan M Samsul
dari triplek + kayu untuk sloof dan Memeriksa alat sebelum digunakan
pondasi - Mata kemasukan debu saat T - Memakai kaca mata safety R
menggergaji kayu dan triplek
- Tangan terkena gergaji saat T - Memakai kaos tangan M
memotong kayu Memeriksa alat sebelum digunakan

18 8

2 Pekerjaan Pengecoran Pengecoran untuk pondasi, sloof, - Kaki terkilir jatuh ke lubang galian T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul
dan slab - Membuat rambu-rambu ada lubang
- Pinggang terkilir terjatuh T - Membuat barikade untuk tiap lubang R
- Membuat rambu-rambu ada lubang
- Kaki terluka terkena cangkul atau T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M
adukan beton - Menggunakan sepatu safety
- Mata kemasukan percikan beton T - Memakai kaca mata safety R
- Terbakar karena kerusakan mesin T - Menyiapkan alat pemadam sederhana M
molen didekat mesin molen
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
- Tangan terluka terkena mesin molen T - Memakai alat pelindung M
- Mengecek peralatan sebelum bekerja

30 14

3 Pekerjaan Pembesian Pembesian untuk pondasi, sloof, - Tangan terluka saat proses kerja T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
dan slab besi dan pemotongan Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata terluka terkena serpihan besi T - Memakai kaca mata safety R
- Kaki terluka terkena potongan besi T - Mengecek lokasi sebelum bekerja R
atau kawat - Menggunakan sepatu safety
- Terluka karena tertusuk sisi runcing T - Memakai sarung tangan kerja M
besi - Membuat rambu peringatan untuk
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja
- Meletakkan besi di tempat yang sudah
disiapkan dan diberi rambu

20 8

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 4 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pembuatan Tiang, kolom praktis dan Ring balk

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pembuatan bekisting Pekerjaan pembuatan bekisting - Tangan terjepit saat memaku kayu T "- Menggunakan sarung tangan M Samsul
dari triplek + kayu untuk tiang dan Memeriksa alat sebelum digunakan
ring balk - Mata kemasukan debu saat T - Memakai kaca mata safety R
menggergaji kayu dan triplek
- Tangan terkena gergaji saat T - Memakai kaos tangan M
memotong kayu Memeriksa alat sebelum digunakan
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Terluka atau cidera bekisting terjatuh T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R
- Membuat perancah yang kuat dan benar

2 Pekerjaan Pengecoran Pengecoran untuk pondasi, sloof, - Kaki terkilir jatuh ke lubang galian T - Membuat barikade untuk tiap lubang M Samsul
dan slab - Membuat rambu-rambu ada lubang
- Pinggang terkilir terjatuh T - Membuat barikade untuk tiap lubang R
- Membuat rambu-rambu ada lubang
- Kaki terluka terkena cangkul atau T - Mengecek peralatan sebelum bekerja M
adukan beton - Menggunakan sepatu safety
- Mata kemasukan percikan beton T - Memakai kaca mata safety R
- Terbakar karena kerusakan mesin T - Menyiapkan alat pemadam sederhana M
molen didekat mesin molen
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
- Tangan terluka terkena mesin molen T - Memakai alat pelindung M
- Mengecek peralatan sebelum bekerja
- Cidera atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Terluka atau cidera krn beton T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi M
tumpah/ terjatuh - Membuat perancah yang kuat dan benar

40 20

3 Pekerjaan Pembesian Pembesian untuk pondasi, sloof, - Tangan terluka saat proses kerja T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
dan slab besi dan pemotongan Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata terluka terkena serpihan besi T - Memakai kaca mata safety R
- Kaki terluka terkena potongan besi T - Mengecek lokasi sebelum bekerja R
atau kawat - Menggunakan sepatu safety
- Terluka karena tertusuk sisi runcing T - Memakai sarung tangan kerja M
besi - Membuat rambu peringatan untuk
memngingatkan pekerja lain, lakukan
cek alat dan lokasi sebelum bekerja
- Meletakkan besi di tempat yang sudah
disiapkan dan diberi rambu
- Cidera atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman

25 11

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 IDENTIFIKASI MASALAH SAFETY
DAN PENCEGAHANNYA
(JOB SAFETY ANALISYS)

NOMOR : 5 HARI/TGL : Senin / 16 September 2018

PROYEK : Pembangunan Ruang Laboratorium dan Ruang Preparasi HAL : Pekerjaan Pemasangan Bata dan Plester + aci

Resiko Bahaya Tindakan Pencegahan

Penanggung
No Item Pekerjaan Uraian Tingkat Resiko
Jawab
Uraian Uraian
Resiko * Menjadi *

1 Pemasangan bata Pekerjaan pemasangan batako - Tangan terjepit saat memaku T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata kemasukan material saat T - Memakai kaca mata safety R
mengaplikasi mortar
- Tangan terluka atau iritasi karena T - Memakai kaos tangan M
terkena mortar dalam waktu lama Memeriksa alat sebelum digunakan
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Terluka atau cidera bekisting terjatuh T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R
atau kejatuhan batako - Membuat perancah yang kuat dan benar
- Menggunakan helm pengaman
35 9

2 Pekerjaan Plester + aci Pekerjaan plester + aci dinding - Tangan terjepit saat memaku T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
Batako Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata kemasukan material saat T - Memakai kaca mata safety R
mengaplikasi mortar
- Tangan terluka atau iritasi karena T - Memakai kaos tangan M
terkena mortar dalam waktu lama Memeriksa alat sebelum digunakan
- Kaki terkilir atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk R
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Terluka atau cidera bekisting terjatuh T - Membuat rambu-rambu disekitar lokasi R
atau kejatuhan batako - Membuat perancah yang kuat dan benar
- Menggunakan helm pengaman

35 9

3 Pekerjaan Perancah Pekerjaan pemasangan perancah & - Tangan terluka saat proses kerja T - Menggunakan sarung tangan M Samsul
scaffolding pemasangan Memeriksa alat sebelum digunakan
- Mata terluka terkena serpihan debu T - Memakai kaca mata safety R
- Cidera atau terluka jatuh dari T - Memakai scaffolding yg lengkap untuk M
ketinggian bekerja diketinggian lebih 1.8m
- Memakai safety belt
- Setiap sisi scafolding ada pengaman
- Memasang rambu peringatan

25 11

Dibuat Oleh, Mengetahui, Tingkat Resiko *

T = Tinggi Score = 5
M = Medium Score = 3
R = Rendah Score = 1
 FORM NO : K3 - 02
EDISI REVISI TANGGAL
LAPORAN INSPEKSI K3 1 30-10-2004
FORM K3 - 02
NOMOR : 01 / JKT HARI / TGL. : SELASA / 26-10-2004 HAL : 01 / 01
PROYEK : JAKARTA JAM : 09.00 S/D 10.00 WIB

TOPIK / ITEM YANG DIPERIKSA

I. Keselamatan Kerja II. Kesehatan kerja dan Lingkungan III. Lain-lain
1. Alat pelindung diri (APD) 7. Pekerjaan galian 1. Tempat makan pekerja 7. Ruang mesin 13. Gudang terbuka 1. PEKERJAAN LAS
2. Alat pengaman kerja 8. Perancah / Scaffolding 2. Toilet Pekerja 8. Jalan sementara 14. Gudang tertutup
3. Rambu-rambu / Slogan K3 9. Pembongkaran 3. Fasilitas P3K 9. Penanganan sampah 15. Los kerja Kayu dan Besi
4. Alat Angkat / Alat berat 10. Tangga kerja sementara 4. Keet proyek 10. Penempatan alat / material 16. Papan nama
5. Permesinan 11. Material Kimia / Berbahaya 5. Barak pekerja 11. Pembatas material 17. Pagar proyek
6. Perijinan 12. Instalasi listrik sementara 6. Pos jaga 12. Penomoran lantai 18. Kartu pengenal

LINGKARI NOMOR URUT YANG MENYIMPANG DARI KETETENTUAN K3

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO AREA TOPIK URAIAN REKOMENDASI
JAWAB PENYELESAIAN

1 LANTAI 3 BUNGA API BUNGA API PENGELASAN LANGSUNG PROTEKSI PENGELASAN DARI KOTAK IBRAHIM 26 - 10 2004
JATUH KEBAWAH DAN MENYEBAR KE SENG ATAU KAYU, HARUS SELALU DIPA -
MANA - MANA SAAT PENGELASAN SANG SETIAP PEKERJAAN PENGELASAN
BERLANGSUNG. DIBAGIAN PINGGIR ATAS BANGUNAN ATAU
DITEPI LUBANG BAGIAN ATAS SUPAYA
BUNGA API TIDAK LANGSUNG JATUH KE -
BAWAH.

Perusahaan [Link] (PERSERO) PT. PP (PERSERO) PT. PUTRA PT. AGUNG CIPTA
Paraf

Nama ANDI LOVINO HARNAN MULYONO ANTON SUPRA ARDI

Jabatan PROJECT MGR SAFETY OFFICER PROJECT MGR PROJECT MGR MANDOR BESI MANDOR KAYU
 LAPORAN FORM NO : K3 - 03
KETIDAKSESUAIAN K3 EDISI REVISI TANGGAL
1 30-10-2004
FORM K3 - 03
NOMOR : 01 / JKT
PROYEK : JAKARTA
LOKASI / AREA KERJA : LANTAI 3 HAL : 01

Hari : SELASA Tanggal : 26-10-2004 Jam : 10.00 WIB

Kepada Yth : Dilaporkan Oleh, Diterima Oleh,

Nama : ANTON Safety Officer Perusahaan / Mandor
Jabatan : PROJECT MANAGER
Perusahaan / Mandor : PT. AGUNG CIPTA

Kami telah menemukan ketidaksesuaian / keadaan yang menyimpang

dari ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja ( K3 ) yang menjadi HARLAN ANTON
tanggung jawab perusahaan / pihak anda. Nama & Tandatangan Nama & Tandatangan

1. URAIAN KETIDAKSESUAIAN
SAAT MELAKUKAN PENGELASAN DIBAGIAN PINGGIR LANTAI 3, BUNGA API LAS JATUH LANSUNG KEBAWAH KARENA
PROTEKSI UNTUK MENAHAN BUNGA API TIDAK TERPASANG.

2. ANALISA PENYEBAB
KURANGNYA KEPEDULIAN DARI PEKERJA, TERHADAP KESELAMATAN BAGI DIRI SENDIRI MAUPUN BAGI PEKERJA
LAINNYA.

3. TINDAKAN PERBAIKAN
SETIAP MELAKUKAN KEGIATAN PENGELASAN DIBAGIAN ATAS TERUTAM BAGIAN PINGGIR LANTAI / LUBANG HARUS
SELALU TERPASANG PROTEKSI / PENAHAN AGAR BUNGA API TIDAK JATUH DAN MENYEBAR KEMANA-MANA SERTA
UNTUK MENGHILANGKAN RESIKO TERJADINYA KEBAKARAN.

Batas waktu Perbaikan

Hari / Tgl. : SELASA / 26-10-2004

Hasil Pemeriksaan
Hari : SELASA Tanggal : 26-10-2004 Jam : 10.30 WIB

Tindakan perbaikan yang dilakukan : Diperiksa oleh, Mengetahui,

Safety Supervisor Safety Officer
Belum dilakukan

Belum selesai
BASRI HARLAN
V Sudah selesai (Nama & Tanda tangan) (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 06
LAPORAN HARIAN EDISI REVISI TANGGAL
1 30-10-2004
NOMOR : 26 / JKT
PROYEK : JAKARTA FORM K3 - 06
HAL : 01 / 01

JAM KERJA DAN KEADAAN CUACA CUACA KETERANGAN

Hari/Tgl. : SELASA / 26-10-2004
- S I B ( Surat Ijin Bekerja )
08 11 14 17 20 23 02 06
Kegiatan Waktu
= Cerah - LK-K3 ( Laporan Ketidaksesuaian Keselamatan dan

V Safety Talk 08.00 " 08.15 Kesehatan Kerja)

09 12 15 18 21 24 03 07
V Inspeksi K3 09.00 " 10.00 ... - S P K3 ( Surat Peringatan K3 )

Safety Patrol 08.00 " 10.00 = Mendung - LR ( Luka ringan )

V
10 13 16 19 22 01 04 08
Safety Meeting " - LB ( Luka berat )

Training K3 " = Hujan - M ( Meninggal )

11 14 17 20 23 02 05 09

TENAGA KERJA, STAFF PP, JAM KERJA JUMLAH JAM

Kecelakaan Kerja
NO SUBKONTRAKTOR, MANDOR
JUMLAH KERJA SIB LK - K3 S P K3 INFORMASI HARIAN SAFETY
08 09 ### 11 ####################################### 01 02 03 04 05 06 07 08 LR LB M

1 PT. PP 9PERSERO) 45 9 jam bh bh bh Org Org Org

2 PT. PUTRA 98 14 jam bh bh bh 1 Org Org Org

3 PT. AGUNG CIPTA 112 11 jam 1 bh 1 bh 1 bh Org Org Org

4 MANDOR SUPRA 132 12 jam bh bh bh Org Org Org

5 MANDOR ANDI 113 9 jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org Dibuat Oleh :

jam bh bh bh Org Org Org Safety Officer

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org

jam bh bh bh Org Org Org
TOTAL JUMLAH PEKERJA 500 RATA-RATA JUMLAH JAM KERJA 11.00 jam 1 bh 1 bh 1 bh 1 Org 0 Org 0 Org (Nama & Tandatangan)
L
4
6
 DATA KECELAKAAN KERJA
Lampiran FORM K3 - 08
( Data kecelakaan bulan ini )
NOMOR : 01 / JKT BULAN : OKTOBER
PROYEK : JAKARTA HAL : 01 / 01

PERAWAT KONDISI
BAGIAN JENIS AN (3) KORBAN (4) LOST
LOKASI/ PERUSAHAAN URAIAN KECELAKAAN
NO TANGGAL JAM NAMA USIA PEKERJAAN TUBUH YANG CIDERA TIME
AREA / MANDOR ( Jelaskan secara singkat )
CIDERA (1) (2) P3K RS LR LB HOUR
M
1 26-10-04 10.30 B 1 ANDRI 25 Th Tk. Kayu PT. Putra / Pada saat berjalan dilantai B 1, kaki kiri korban H A X X 0
Achmad tertusuk paku yang terdapat pada potongan kayu
kaso dan menyebabkan luka tusuk ditelapak
kaki kiri sedalam lebih kurang 1 cm.

JUMLAH 1 0 1 0 0 0

Hari/Tgl. : SELASA / 02-11-04 (1)BAGIAN TUBUH YANG CIDERA : (2) JENIS CIDERA : (3) PERAWATAN : (4) KONDISI KORBAN :
Dilaporkan Oleh, [Link] G. Tangan / jari tangan A. Luka tusuk F. Keseleo P3K = Safety LR = Luka ringan
Safety Officer [Link] H. Kaki / jari kaki B. Luka robek G. Retak tulang RS = Rumah Sakit LB = Luka berat
[Link] / wajah I. Organ tubuh bagian - C. Luka memar / dalam H. Patah tulang M = Meninggal dunia
[Link] dalam. D. Luka bakar I. …...……....…
E. Leher J. ……...……………… E. Luka terputus / terpotong
HARLAN F. Badan
Nama & Tandatangan KETERANGAN : Item 1 dan 2 diisi dengan Huruf yang sesuai dengan keadaan korban

CATATAN :
PERHITUNGAN KEHILANGAN JAM KERJA ( LOST TIME HOUR ) SEBAGAI BERIKUT : 3. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan lebih dari 2 x 24 jam, maka Kehilangan Jam Kerja dihitung untuk masa perawatan
1. Kehilangan jam kerja dihitung per orang, korban kecelakaan. yang melebihi 2 x 24 jam. ( contoh : Jika perawatan 3 hari,maka Kehilangan Jam Kerja dihitung untuk 1 hari kerja = 1 x 8 jam = 8 jam )
2. Jika korban mengalami cidera dan memerlukan perawatan tidak lebih dari 2 x 24 jam, 4. Jika korban meninggal, kehilangan jam kerja = 6.000 jam. Yang dimaksud korban meninggal dunia adalah korban meninggal saat terjadi
maka Kehilangan Jam Kerja = 0 (nol ) kecelakaan atau korban meninggal dalam waktu 30 hari sejak kecelakaan terjadi, sebagai akibat kecelakaan tersebut.
 FORM NO : K3 - 04
EDISI REVISI TANGGAL
SURAT PERINGATAN K3 1 30-10-2004
FORM K3 - 04
KEPADA YTH : ANTON NOMOR : 01 / JKT
JABATAN : PROJECT MANAGER PROYEK : JAKARTA
PERUSAHAAN / MANDOR : PT. AGUNG CIPTA

Hari ini : SELASA Tanggal : 26-10-2004 Jam : 10.00 WIB

Telah ditemukan hal-hal yang menjadi tanggung jawab perusahaan / pihak anda yaitu : ( diberi tanda ' V ' )
Penyimpangan ketentuan K3 V Keadaan / tindakan yang tidak aman
Penyimpangan ketertiban Proyek Hampir menimbulkan korban kecelakaan

Dengan ringkasan peristiwa sebagai berikut :

V PADA SAAT PENGELASAN DIPINGGIR LANTAI 3, PROTEKSI UNTUK MENAHAN AGAR BUNGA API
TIDAK LANGSUNG JATUH KEBAWAH TIDAK DIPASANG SEHINGGA BUNGA API JATUH DAN
MENYEBAR KEMANA-MANA.

V Laporan ketidaksesuaian K3 terlampir

Instruksi K3 / Peringatan :
V Pekerjaan sementara dihentikan / ditunda, dan dapat dilanjutkan setelah ada rekomendasi dari Safety
Officer.
SETIAP MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN PENGELASAN DIBAGIAN ATAS TERUTAMA DIBAGIAN
PINGGIR LANTAI BANGUNAN PROTEKSI UNTUK MENAHAN BUNGA API HARUS DIPASANG AGAR,
BUNGA API TIDAK JATUH LANGSUNG KEBAWAH.

Safety Officer

(Nama & Tandatangan)

BATAS WAKTU PERBAIKAN YANG DIJANJIKAN

TINDAKAN PERBAIKAN
Hari / Tgl. : SELASA / 26-10-2004
PROTEKSI PENGELASAN DILANTAI 3, SEGERA KAMI PASANG Jam : 10.30 WIB
AGAR BUNGA API PENGELASAN TIDAK LANGSUNG JATUH Perusahaan / Mandor
KEBAWAH. PT. CIPTA AGUNG

ANTON
( Diisi oleh Penerima , asli untuk Safety Officer dan copy untuk penerima ) (Nama & Tanda tangan)

REKOMENDASI MELANJUTKAN PEKERJAAN

Hasil Hari / Tgl : SELASA / 26-10-2004 Safety Officer

Pemeriksaan Jam : 10.30 WIB
PERBAIKAN
Belum dilakukan dan kegiatan pekerjaan dihentikan
Belum selesai dan kegiatan pekerjaan ditunda HARLAN
V Sudah selesai dan kegiatan pekerjaan diijinkan dilanjutkan (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 05
EDISI REVISI TANGGAL
SURAT IJIN BEKERJA 1 30-10-2004
( UTAMAKAN KESELAMATAN KERJA )
FORM K3 - 05
1. PROYEK : JAKARTA 2. S I B NOMOR : 01 / JKT

3. Khusus untuk pekerjaan dibawah ini dapat dimulai setelah ada Surat Ijin Bekerja.
1. Pemasangan / Pembongkaran Tower Crane 6. Penggunaan Bahan Peledak LAIN-LAIN
Passanger Lift, Universal Lift. 7. Pekerjaan Las
2. Pemasangan / Pembongkaran Scaffolding 8. Pengaspalan Jalan
dalam jumlah banyak dan tinggi. 9. Pekerjaan diatas permukaan / didalam air
3. Pemasangan / Pembongkaran Safety Net 10. Bekerja pada hari Libur / Lembur
4. Pembongkaran Bangunan 11. Pekerjaan lain yang beresiko tinggi
5. Pekerjaan Galian

4. PERMOHONAN IJIN BEKERJA

( Diisi oleh Pemohon )
a. Jenis pekerjaan : PEKERJAAN LAS
b. Untuk bekerja pada hari/Tgl : SELASA / 26-10-2004 Jam : 09.00 s/d 16.00 WIB
c. Alat yang digunakan : MESIN LAS, TABUNG OKSIGEN, TABUNG ELFIJI
d. Lokasi / area kerja : LANTAI 3
e. Jumlah pekerja : 4 ORANG

Subkontraktor / Mandor yang mengajukan ijin bekerja Mengetahui : PT. PP ( PERSERO )

Nama Subkontraktor / Mandor : PT. CIPTA AGUNG SOM
PENANGGUNG JAWAB LAPANGAN PM, SOM SUBKON / MANDOR

IBRAHIM ANTON MARDIAN

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

5. PEMERIKSAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI

( Diperiksa oleh petugas Safety )
1. Hasil pemeriksaan diberi tanda' V ' ( sesuai ) atau ' X ' ( tidak sesuai ) pada kolom yang ada
V Kesesuaian pekerja
V Kesesuaian alat yang digunakan
V Ketersediaan alat pelindung diri (Jelaskan : HELM,SEPATU,KACA MATA LAS,SARUNG TANGAN,SABUK KSM )

V Ketersediaan alat pengaman kerja (Jelaskan : TABUNG PEMADAM, KATAK SENG )

V Dikoordinasikan dengan pekerjaan lain, diarea dan waktu yang sama

( Jelaskan : PELAKSANA M / E )
TT
2. Rekomendasi dari hasil pemeriksaan : D: Rekomendasi ini dikeluarkan
V Pekerjaan dapat dilakukan karena sesuai dengan permohonan. Hari / tgl. : SELASA/26-10-2004 Jam : 09.00 WIB
Pekerjaan tidak disetujui / ditunda dengan alasan ; Diperiksa oleh Mengetahui
Safety Supervisor Safety Officer

BASRI HARLAN
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

6. IJIN BEKERJA SELESAI

Hari / Tgl. : SELASA / 26-10-2004 Diperiksa oleh Mengetahui
HASIL PEMERIKSAAN
Jam : 16.00 WIB Safety Supervisor Safety Officer
PEKERJAAN
V Sudah selesai
Belum selesai
- Untuk melanjutkan pekerjaan harus ada Surat Ijin Bekerja BASRI HARLAN
yang baru. (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)

Surat ijin ini berlaku maksimal untuk 1 hari kerja dan 1 jenis pekerjaan
 FORM NO : K3 - 07
LAPORAN KECELAKAAN EDISI REVISI TANGGAL
1 30-10-2004
INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN
FORM K3 - 07
NOMOR : 26 / JKT
PROYEK : JAKARTA HAL : 01 / 02

I. LAPORAN KECELAKAAN
2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan
Hari kejadian kecelakaan : SELASA Jam kejadian kecelakaan : 10.30 WIB V Cerah Hujan

Tgl kejadian kecelakaan : 26-10-2004 Lokasi kecelakaan : B1 Mendung

3. Data Korban Kecelakaan 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Nama Korban : ANDRI V Luka Ringan Karyawan / Staff PP

Identitas KTP / SIM No. : 23.73 / 1234 / 4567 / 2004 Luka Berat Pekerjaan :
Usia Korban : 25 TAHUN Meninggal dunia Bagian :
Alamat : DESA ANGSANA RT. 10 / 11 NO.3 V Pekerja Subkon / Mandor
PURWODADI Pekerjaan : TK. KAYU

Mandor : ACHMAD
6. Tindakan awal yang dilakukan Subkon : PT. PUTRA

V P3K Dibawa ke RS

7. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet

Tertabrak V Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian

Terbakar Terpeleset / tersandung

8. Jenis cidera V Luka tusuk Luka bakar Retak tulang

Luka robek Luka terputus / terpotong Patah tulang

Luka memar / dalam Keseleo

9. Bagian tubuh yang cidera Kepala Telinga Tangan / jari tangan

Mata Leher V Kaki / jari kaki
Muka / wajah Badan Organ tubuh bagian dalam

11. Uraian kecelakaan ( Jelaskan dengan singkat )

PADA SAAT BERJALAN DILANTAI B 1 KAKI KIRI KORBAN TERTUSUK PAKU YANG TERDAPAT PADA POTONGAN
KAYU KASO, DAN MENYEBABKAN LUKA TUSUK DITELAPAK KAKI KIRI SEDALAM LEBIH KURANG 1 CM.

10. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat Usia

1. PAINO TK. KAYU PT. PUTRA JL. ANYER NO. 3 JAKARTA SELATAN 40

2. BEJO TK. BESI MANDOR SUPRA JL. GENTA NO. 1 CIREBON 27

3.
 4.

HAL : 02 / 02

II. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan
Penyebab Langsung
- PAKU YANG ADA DIPOTONGAN KAYU TIDAK DICABUT ATAU DIBENGKOKKAN.
- SISA MATERIAL DIBIARKAN TERGELETAK SEMBARANGAN DILANTAI KERJA, TIDAK SEGERA DIBERSIHKAN.

Penyebab Dasar
PEKERJA KURANG PEDULI TERHADAP KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA.

2. Rekomendasi agar kecelakaan yang sama tidak terulang kembali

- SETELAH KEGIATAN PEKERJAAN SELESAI DILAKUKAN, SELURUH MATERIAL SEGERA DIRAPIKAN.
- AREA KERJA HARUS SELALU BERSIH SETELAH PEKERJAAN SELESAI.
- GUNAKAN SELALU SEPATU KESELAMATAN UNTUK MENGURANGI RESIKO LUKA DIBAGIAN KAKI.

3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :

V Faktor manusia (Kurang peduli K3, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)
Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)
Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)
Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll)

4. Kehilangan jam kerja / loss time hour akibat kecelakaan atas korban :
Tdk Ya Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan perawatan lebih dari 2 x 24 jam
V Jam dan hitungan dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan masih dirawat.
( contoh : perawatan 3 hari, maka loss time hour dihitung 1 hari ). Satu hari jam kerja dihitung = 8 Jam

III. PENYELESAIAN
1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :
V Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

Proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
V Data-data terlampir

CATATAN : Setelah terisi lengkap laporan ini dikirim kepada ASOP II, paling lambat tanggal 5 setiap bulannya.

Laporan ini dibuat pada Har : SELASA Tgl : 26-10-2004 Jam : 11.00 WIB

Dibuat oleh, Mengetahui,

Safety Officer Project Manager
HARLAN ANDI LOVINO
(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
 FORM NO : K3 - 08
EDISI REVISI TANGGAL
LAPORAN BULANAN 1
30-10-2004

FORM K3 - 08
NOMOR : 01 / JKT LAPORAN BULAN : OKTOBER
PROYEK : JAKARTA LAPORAN KE : 1 ( SATU )

A. KEGIATAN SAFETY s/d s/d s/d s/d

Bln yl Bln ini Bln ini Bln yl Bln ini Bln ini
1. Safety Talk 0 1 1 Kali 5. Laporan Ketidaksesuaian K3 0 1 1 Kali

2. Inspeksi K3 0 1 1 Kali 6. Surat Peringatan K3 0 1 1 Kali

3. Safety Patrol 0 1 1 Kali 7. Surat Ijin Bekerja 0 1 1 Kali

4. Safety Meeting 0 0 0 Kali 8. Training K3 0 0 0 Kali

B. JUMLAH TENAGA KERJA DAN JAM KERJA

s/d Bulan lalu Bulan ini s/d Bulan ini
B 1. Jumlah hari kerja 0 31 31
(akumulatif ) (a) (b) (c) =(a+b)
B 2. Jumlah jam kerja 0.00 310.00 310.00
(akumulatif ) (d) (e) (f)=(d+e)
B 3. Jumlah tenaga kerja 0.00 15,000.00 15,000.00 483.87
(akumulatif ) (g) (h) (i)=(g+h) (j)=(i/c)
B 4. Jumlah kehilangan jam kerja ( Lost Time Hour ) 0 0 0.00
(akumulatif ) (k) (l) (m)=(k+l)

C. KECELAKAAN KERJA s/d s/d

Faktor penyebab terjadinya kecelakaan Bln yl Bln ini Bln ini
C 1. Faktor manusia (Kurang peduli K3,tdk disiplin,kondisi mental/fisik lemah, dll) 0 0 0 Kasus
C 2. Faktor konstruksi ( salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja) 0 0 0 Kasus
C 3. Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya ) 0 0 0 Kasus
C 4. Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll) 0 1 1 Kasus
+
C 5. Jumlah kecelakaan kerja = ( C1 + C2 + C3 + C4 ) 0 1 1 Kasus
(a) (b) (c)

D. KONDISI KORBAN KECELAKAAN

Kondisi korban s/d Bln Bln ini s/d Bln ini
D 1. Luka ringan yl 0 1 1 Orang
D 2. Luka berat 0 0 0 Orang
D 3. Meninggal dunia 0 0 0 Orang
+
D 4. Jumlah korban kecelakaan = ( D1 + D2 + D3 ) 0 1 1 Orang
(a) (b) (c)

E. TINGKAT KEKERAPAN DAN TINGKAT KEPARAHAN SAMPAI DENGAN BULAN INI

Frequency rate / FR (Tingkat kekerapan)

Jumlah kecelakaan kerja C5. c

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 6.67
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Severity rate / SR (Tingkat keparahan)

Jumlah kehilangan jam kerja B4. m

X 1,000,000 = X 1,000,000 = 0.00
Jumlah tenaga kerja x Jumlah jam kerja B2. f x B3. j

Laporan ini dibuat pada hari : SELASA Tgl. : 02-11-2004 Jam : 09-00 WIB
Dibuat oleh : Mengetahui :
Safety Officer Project Manager

HARLAN ANDI LOVINO

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)
CATATAN : Laporan Bulanan ini dikirimkan kepada ASOP II, paling lambat tanggal 5 setiap bulannya
- 08
NGGAL
10-2004

- 08