Scribd
Unggah
72 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis (informed consent) yang digunakan oleh praktek dokter keluarga Sukaraja Medika. Formulir tersebut berisi pernyataan pasien atau keluarga pasien yang menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu seperti yang dijelaskan oleh dokter beserta risikonya, serta menyatakan pemahaman mereka atas penjelasan dokter tersebut.

Diunggah oleh

Sukaraja Medika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
72 tayangan1 halaman

Formulir Persetujuan Tindakan Medis

Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis (informed consent) yang digunakan oleh praktek dokter keluarga Sukaraja Medika. Formulir tersebut berisi pernyataan pasien atau keluarga pasien yang menyetujui atau menolak tindakan medis tertentu seperti yang dijelaskan oleh dokter beserta risikonya, serta menyatakan pemahaman mereka atas penjelasan dokter tersebut.

Diunggah oleh

Sukaraja Medika
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PRAKTEK DOKTER KELUARGA

SUKARAJA MEDIKA
Jl. Cibereum Goalpara RT 01 RW 014 Ds. Pasir Halang
Kec. Sukaraja Kab. Sukabumi Kode Pos 43192
Hp: 081316745290

[Link]

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS


(INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ............................................................................
Umur, Kelamin : …………… tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..........................................................................
................................................................ ...........
Bukti diri / KTP : ............................................................... ............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

MENYETUJUI / MENOLAK

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** ………………………………………………………


..................................................
Terhadap diri saya sendiri* istri / suami* anak* ayah* ibu* saudara saya* dengan :
Nama : ............................................................................
Umur, Kelamin : …………… tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..........................................................................
................................................................ ...........
Bukti diri / KTP : ............................................................... ............

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
b. telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. atas tanggung jawab dan resiko sendiri, saya setuju untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.

Tgl. ….. Bln ……………….. Tahun ……….

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan


Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1. ……………………

( …………….. ) ( …………….. ) ( …………….. )


nama jelas nama jelas nama jelas

2. ……………………

( …………….. )
nama jelas

* coret yang tidak perlu


** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

Anda mungkin juga menyukai