LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIMALUNGUN,
NOMOR : 440/ /5.4.1//2019
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
KESEHATAN DAN UPTD PUSKESMAS SE KABUPATEN
SIMALUNGUN

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS KESEHATAN DAN UPTD PUSKESMAS SE

KABUPATEN SIMALUNGUN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi
Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun, yang salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaannya adalah administrasi umum. Tata Naskah
dilingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun sebagai
salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang UPTD Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah serta kewenangan penandatanganan naskah.
Keterpaduan tata naskah sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Simalungun dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Simalungun bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi Dinas Kesehatan dan UPTD
Puskesmas Se Kabupaten Simalungun.

C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
 4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Simalungun yang efisien dan efektif.

D. Ruang lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Simalungun meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah,
serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

E. Asas
a. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk jenis,
penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
f. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi,
penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata
Kearsipan Dinamis.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan satuan
kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang ada
pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah daerah,
perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
9. Tata Naskah adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan
dalam komunikasi Administrasi.
10. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD
Puskesmasnya dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya
sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk
mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf
atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan
disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan yang berwenang menandatangani surat
tersebut
 BAB II
TATA NASKAH

A. Jenis Naskah
Naskah dilingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Simalungun terdiri dari dua jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan/UPTD Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti individu pejabat
atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
tugas yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat /pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan dan
sebagainya.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.
 g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi informasi atau perintah.

Naskah dilingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun

berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan/UPTD Puskesmas;
2. Surat Biasa;
3. Surat Keterangan;
4. Surat Perintah;
5. Surat Ijin;
6. Surat Perjanjian;
7. Surat Tugas;
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
9. Surat Kuasa;
10. Surat Undangan;
11. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
12. Lembar Disposisi
13. Surat Pengantar;
14. Notulen;
15. Daftar Hadir;
16. Piagam
17. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan dan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
18. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun, UPTD
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Simalungun. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,
tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
19. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi.
20. Pedoman / panduan teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
kegiatan.
21. Standar Operasional Prosedur
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk
tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus
diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
22. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan
yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

B. Bentuk
Dalam rangka penyeragaman tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Simalungun, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat adalah kertas ukuran F4 (21,5
cm x 33 cm) 70 gram, sedangkan makalah menggunakan ukuran kertas A4 (21 cm x
29,7 cm) 70 gram atau sesuai aturan khusus sesuai permintaan pihak luar.
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf Arial 12 atau disesuaikan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Margin untuk penulisan naskah surat-menyurat adalah kiri 3 cm, kanan, atas, bawah
2 cm sedangkan untuk makalah kiri 4 cm, kanan, atas, bawah 3 cm atau disesuaikan
kebutuhan.
d. Warna tinta hitam.
e. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian nomor
halaman dan kata penyambung.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :
a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Simalungun, sebutan Dinas Kesehatan,
sebutan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun, alamat, nomor telepon serta
menggunakan lambang Pemda Simalungun.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Simalungun” menggunakan huruf Arial ukuran 14
ditulis tebal (Bold) dan :”Dinas Kesehatan” menggunakan huruf Arial ukuran 16
ditulis tebal (Bold).
d. Tulisan “ UPTD PUSKESMAS XXX” ditulis menggunakan huruf Arial 18 ditulis tebal
(Bold).
e. Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 11, ditulis tebal, dengan susunan
sebagaimana contoh.
f. Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Simalungun
 g. Ditutup dengan garis.
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual Mutu,
Pedoman, Panduan menggunakan cover/sampul dengan bentuk sebagai berikut :
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo A4 (21 cm x 29,7 cm).
b. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki.
c. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
d. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo UPTD Puskesmas berjejer di kiri atas.
2) Tulisan “AKREDITASI UPTD PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah dua logo,
menggunakan huruf Arial ukuran 18.
3) Tulisan “ UPTD PUSKESMAS XXX’ tertulis di samping kolom logo, menggunakan
huruf Arial ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Simalungun, tertulis menggunakan huruf Arial ukuran 16 – 18 sesuai
kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu kolom
paling kanan.
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah.
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
e. Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf Arial ukuran
24, huruf tebal (Bold).

Contoh bentuk sampul :

UPTD PUSKESMAS XXX :

AKREDITASI (JUDUL BUKU) [Link] :

REVISI :
PUSKESMAS TGL BERLAKU

PAMATANG RAYA
TAHUN TERBIT
Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi.
a. Keputusan Kepala Dinas Kesehatann dan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,5 cm x 33 cm) berat 70
gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Simalungun adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna.
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX” atau “KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN” ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital Arial 12 tanpa tanda baca.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas XXX menganut pada Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan
simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan simetris di tengah
margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX” atau “KEPALA DINAS
KESEHATAN” ditulis seluruhnya, diletakkan simetris di tengah margin dengan
huruf kapital Arial 11, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda koma (,)
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan kapital) dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital, diakhiri
tanda baca titik dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
 (2) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hanya
peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
(3) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya sama disusun secara
kronologis berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya.
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital Arial ukuran
12 diletakkan di tengah margin, dicetak tebal (Bold), diakhiri tanda baca titik
dua (:).
(2) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan huruf Arial 11, diawali
huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri tanda baca titik dua (:).
(3) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan pangkat serta stempel
jabatan.
5) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas XXX ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas XXX dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
6) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan dibuat masuk
ke kanan, ditulis dengan huruf kapital
c) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas XXX,
ditulis nama dengan seluruhnya huruf kapital tanpa gelar dan pangkat.
Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Telepon ()354) xxxxxxx Email : UPTD Puskesmas@[Link]
Kode Pos : 67890

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

NOMOR : .............................................

TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX,

Menimbang : a. bahwa ................;

b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .

Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX TENTANG
……………………………………………………..
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : XXX
Pada tanggal : ...........................
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX
TTD & Cap Instansi

:
Contoh lampiran Surat Keputusan :
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

TTD & Cap Instansi

(Nama)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
DINAS KESEHATAN
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Kode Pos : 67890

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR : .............................................

TENTANG
(JUDUL SK)
KEPALA DINAS KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa ................;

b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .

Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD DINAS KESEHATAN TENTANG
……………………………………………………..
KESATU : ....................................................................................................
KEDUA : ....................................................................................................
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : XXX
Pada tanggal : ...........................
KEPALA DINAS KESEHATAN
TTD & Cap Instansi
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : ............................
TENTANG :.............................

..................................................
..................................................
..................................................
..................................................

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIMALUNGUN
TTD & Cap Instansi

(Nama)

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu pada
Permenpan Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,5 cm x
33 cm) berat 70 gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover. Standar
penulisan dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai dengan tata naskah
penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan redaksional untuk cover SOP
sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Judul SOP ditulis huruf kapital
5. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6. Tanda tangan Kepala
7. Dan tulisan Seperti pada contoh di bawah
Contoh cover SOP :

Nomor :

Revisi ke :

Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas XXX

………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXXX
(TAHUN TERBIT)

Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman, dituliskan
nomor halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf Arial 12.
Susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) dilingkungan UPTD
Puskesmas Se Kabupaten Simalungun adalah sebagai berikut :
1) Kepala/kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
 b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis
huruf Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 12 dan dicetak tebal
(Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai
contoh diatas menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11 dengan spasi 1 atau
penyesuaikan.
e) Tulisan “ UPTD PUSKESMAS XXX” ditulis dalam 3 baris dengan huruf Arial
ukuran 11 spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
f) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas XXX”, nama Kepala UPTD Puskesmas dan
NIP ditulis dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan huruf Arial ukuran 11.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Simalungun di sebelah kiri dan logo UPTD
Puskesmas di sebelah kanan, dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan
ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya.
Penulisan menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali untuk diagram alir, dimana
tulisan dalam diagram alir menggunakan huruf jenis Arial ukuran 10. Isi standar
operasional prosedur terdiri atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan
multi persepsi.
b) Tujuan
berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada
bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Simalungun Nomor 005 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
pedoman internal atau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun
bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dalam SOP
(sesuai kebutuhan).
f) Prosedur/Langkah-langkah
 Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran
menggunakan sistem 1,2,3,…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : Ya
?

Tidak

Penghubung :

Dokumen :

Arsip :

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja namun
berpengaruh terhadap hasil kerja
i) Unit terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
j) Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
Contoh SOP
(JUDUL)
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
(Nama Kepala UPTD
UPTD PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala UPTD
Puskesmas)
XXX Puskesmas)
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1. ……………..
2. ……………..
6. Prosedur/ 1. ………………
Langkah-langkah 2. ………………
3. ………………
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
harus diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis
Perubahan No. Yang Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
Diubah

c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan daftar tilik.
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 (d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

Σ Ya
Complience rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak

Contoh daftar tilik

(JUDUL)

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman :
(Nama KepalaUPTD
UPTD (Tanda Tangan Kepala UPTD
Puskesmas)
PUSKESMAS Puskesmas)
NIP.
XXX

Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah
1 petugas.............................................. ?
2. Apakah
2 petugas.............................................. ?
3. Apakah
2 petugas............................................. ?

4. Apakah
3 petugas.............................................. ?

5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?
JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

xxx, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat /Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth. ……………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea pembuka, isi
dan penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) Stempel ;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Contoh format surat biasa

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Telepon ()354) xxxxxxx Email : UPTD Puskesmas@[Link]
Kode Pos : 67890

Pamatang Raya, ……………………

Kepada
Nomor :…../……../……/…….. Yth. ………………………
Sifat : …………… ……………………..
Lampiran : ……………………… di
Perihal : ……………………… ……………………….

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….

b. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua (:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas serta
waktu pelaksanaan tugas
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
 d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel UPTD Puskesmas
h) Tembusan

Contoh format Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Telepon ()354)
Telepon
xxxxxxx
()354)
Email
xxxxxxx
: UPTD
Email
Puskesmas@[Link]
: UPTD
Puskesmas@[Link] Kode Pos : 67890
Kode Pos : 67890

SURAT TUGAS
NOMOR : ……./………/………../……

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabtan :

Menugaskan :Kepada :

NO NAMA NIP JABATAN

1.
2.

Untuk : ……………………………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………………………….

Demikian surat tugas ini diperbuat sebenarnya untuk dapat diipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXXXX
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Tembusan (sesuai kebutuhan):
1. …………………………
2. …………………………
c. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a. Kop Surat
b. Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c. Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun;
d. Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan di
sebelah kiri atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel UPTD Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu
Contoh Surat Undangan:

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Telepon ()354) xxxxxxx Email : UPTD Puskesmas@[Link]
Kode Pos : 67890

Pamatang Raya, ………………

Nomor :…../……../……/……. Kepada
Sifat : ………............……... Yth. ……………………
Lampiran : ……………………… di-
Perihal : Undangan ………………….

…………………………………………………………………………………………………………
………………………

Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….

………………………………………………………………………………………………………
…………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….

d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
 b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat dan
identitas yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel UPTD Puskesmas
h) Tembusan

Contoh Format Surat Keterangan :

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Telepon ()354) xxxxxxx Email : UPTD
Puskesmas@[Link]
Kode Pos : 67890
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……../…………/…………../…….

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………….
b. Jabatan : ………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………….../ …………….
b. Pangkat / Golongan : …………………./……………….
Maksud : ……………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Pamatang Raya, ……………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

Tembusan :
1. ………………………
2. ………………………
e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel UPTD Puskesmas
Contoh surat pengantar :

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Telepon ()354) xxxxxxx Email : UPTD Puskesmas@[Link]
Kode Pos : 67890

Pamatang Raya, ……………………

Kepada :
Yth. ……………………
di
…………………..

SURAT PENGANTAR
NOMOR : ......./………../.........................../………

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

KEPALA UPTD PUSKESMAS XXXXX

NAMA JELAS
Pangkat
NIP

f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a. Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan
di tengah margin tanpa tanda baca;
b. Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
1) Hari, tanggal;
2) Waktu;
3) Acara;
4) Tempat
5) Peserta pertemuan;
2. Isi Notulen terdiri dari :
a. Pembukaan;
b. Pembahasan;
c. Kesimpulan;
3. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
 a. Nama Notulis;
b. Tanda tangan;
c. Jabatan;
d. Tanda tangan;
e. Nama, pangkat dan NIP
f. Stempel UPTD Puskesmas

Hal yang perlu diperhatikan antara lain adalah Notulen ditanda tangani oleh :
a. Notulis
b. Kepala UPTD Puskesmas

Contoh format notulen :

NOTULEN
Hari/tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………….
Acara : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Peserta pertemuan : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. ……………………….
5. ……………………….
6. ……………………….
7. dst

SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan : ………………………………………………. dst
2. Pembahasan : ……………………………………………… dst
3. Kesimpulan : ………………………………………….…… dst

Notulis Mengetahui,
KEPALA UPTD PUSKESMAS
NAMA JELAS XXXXX

NAMA JELAS
PANGKAT
NIP

g. Lembar Disposisi

Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

1. Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a. Kop dinas
b. Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
 c. Surat dari;
d. Tanggal surat;
e. No. Surat;
f. Perihal;
g. Diterima tanggal;
h. No. Agenda;
i. Diteruskan kepada;
2. Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi
beserta tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang perlu
ditindaklanjuti oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan UPTD
Puskesmas Se Kabupaten Simalungun.

Contoh Format Lembar Disposisi :

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS XXX
Jl. XXXXXXX No.30 XXX-YYY- Kabupaten Simalungun
Telepon ()354) xxxxxxx Email : UPTD Puskesmas@[Link]
Kode Pos : 67890

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari : Diterima Tgl :

Tgl. Surat : No. Agenda :
No. Surat : Diteruskan kepada :
Perihal :

ISI DISPOSISI

g. Surat Perintah;

1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Susunan
Surat Perintah terdiri atas
a) Kepala Surat Perintah;
 b) Isi Surat Perintah;
c) Bagian Akhir Surat Perintah.
Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas
(1) Tulisan "Surat Perintah"; yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan ditengah marjin tanpa tanda baca;
(2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas
(1) Tulisan "Memerintahkan"; yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan ditengah marjin tanpa tanda baca;
(2) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(3) Nama Pejabat yang diberi perintah;
(4) Jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
(1) Nama tempat;
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
(3) Nama Jabatan;
(4) Tanda tangan Pejabat}
(5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
(6) Stempel Jabatan/ Stempel SKPD;
(7) Tembusan.
3) Paraf dan Penandatanganan Naskah Dinas
a) Paraf Naskah Dinas
1. Setiap Naskah Dinas sebelum di tanda tangani terlebih dahulu di paraf
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) di lakukan oleh
pejabat atau penanggung jawab terkait secara horizontal dan vertical.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan,
materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki; dan
b. Paraf koordinasi
b) Penandatanganan Naskah Dinas
1. Kepala UPTD Puskesmas berdasarkan kewenangan jabatannya
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat berdasarkan
pemberian mandate dari Kepala SKPD yang materinya memuat kegiatan
yang berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya yang bersifat informasi
dan koordinasi di tujukan kepada pejabat atau pihak pihak lain yang
dianggap perlu di lingkungan wilayah kerjanya dengan menggunakan kop
naskah dinas dan stempel UPTD Puskesmas, tembusan kepada Kepala
Dinas yang bersangkutan
 2. Kepala UPTD Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan Surat sebagaimana di maksud pada ayat (1) terdiri atas ;
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat kuasa;
e. Surat undangan;
f. Nota dinas;
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas
h. Lembar disposisi
i. Telaahan staf
j. Laporan
k. Memo; dan
l. Daftar hadir.
Huruf “a” sampai dengan “l” di atas Semua mengikuti Peraturan Bupati Nomor 07 tahun 2013
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun.

Naskah terkait akreditasi meliputi :

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas

Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun telah
disampaikan pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPTD Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh UPTD Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
 b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator & standar kinerja tiap jenis yan dan upaya UPTD Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja tiap jenis yan dan upaya UPTD Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dst.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas/ Klinik
c. Manual Mutu
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc. Sistem Manaj Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
 1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dll).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Yan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
 g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Tata Nilai
Berisi tata nilai UPTD Puskesmas
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapai tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, audit, dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
h. Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan.
i. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu
upaya/kegiatan.
j. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
k. Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
 l. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan
dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana
membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
m. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan penanggungjawab
program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala di sebelah kiri.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas XXX Penanggungjawab Program

NIP. NIP.
e. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
 BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Simalungun :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan adalah
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
f. Standar Operasional Prosedur
Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada bagian
sebelumnya.
 BAB III
TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

A. TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

1.1. UMUM
1. Pengendalian dokumen adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
2. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan
diperlakukan sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan
efektif dan efisien,
3. Seluruh dokumen baik dokumen internal maupun eksternal harus dikendalikan.
4. Pengendalian dokumen Internal di UPTD Puskesmas dibagi menjadi dua, yaitu
a. Pengendalian Dokumen di Bagian Tata Usaha oleh Kepala Sub Bagian
Tata Usaha
b. Pengendalian Dokumen di Manajemen Mutu oleh Pengendali Dokumen
Mutu
5. Pengendalian dokumen eksternal dilakukan di Bagian Manajemen Mutu
6. Tugas pengendali dokumen meliputi :
a. Penomoran dokumen
b. Pencatatan dokumen
c. Penyerahan dokumen untuk penggandaan
d. Pendistribusian dokumen
e. Penarikan dokumen lama serta pengisian format usulan
penambahan/penarikan dokumen
f. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dan penyimpanan
dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Pemusnahan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
7. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan harus dikendalikan
penyimpanannya namun tidak boleh didistribusikan.
8. Dokumen-dokumen harus dikendalikan dengan menggunakan :
Cap dengan tulisan “ASLI” untuk dokumen terbitan baru yang telah disahkan.

 Bentuk cap ASLI

 Cap dengan tulisan “DOKUMEN INDUK” berwarna merah (Atau
menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas ) untuk
dokumen terbitan baru yang telah disahkan.

Bentuk cap : DOKUMEN INDUK

  Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah (Atau
menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas ) untuk
dokumen copy salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi ”NOMOR
SALINAN” pada pada halaman depan pojok kanan atas sesuai dengan
daftar distribusi;
Nomor Penerima

Salinan

01 Tim Audit Internal

02 Tim Survei dan Penanganan Keluhan

03 Tim Mutu Administrasi Manajemen

04 Tim Mutu UKM

05 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pelanggan

06 Penanggungjawab Administrasi manajemen

07 Penanggungjawab Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM)

08 Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP)

09 Ruang-ruang pelayanan

(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas )

Bentuk cap : __
TERKENDALI

 Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk

dokumen yang tidak dikendalikan;

Bentuk cap : TIDAK TERKENDALI

(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas )
 Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk dokumen
Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa);

Bentuk cap :
KEDALUWARSA

(Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas )

 9. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPTD
Puskesmas harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin
keabsahannya. Setiap pemegang dokumen bertanggung jawab untuk menjamin
bahwa hanya dokumen yang masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan
dokumen yang tidak berlaku lagi harus segera disingkirkan.
10. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
11. Dokumen di unit kerja / ruang pelayanan harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.

1.2. PENYUSUNAN DOKUMEN

1) Kebijakan / Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas dan surat-surat keluar
dibuat oleh Unit tata Usaha dengan melalui proses penyusunan yang
melibatkan kepala UPTD Puskesmas, Wakil manajemen Mutu, Kepala Sub
Bagian Tata Usaha dan Unit kerja terkait.
2) Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan
atas dokumen yang sudah ada untuk kemudian diserahkan kepada petugas
yang berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya. Setelah
melakukan pengecekan, petugas pemeriksa memberikan paraf dan mengajukan
naskah tersebut kepada Kepala UPTD Puskesmas untuk mendapat
pengesahan.
3) Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan
dokumen internal adalah sebagai berikut:

Jenis Disetujui
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Dokumen Oleh
Kepala Sub Kepala
Surat
Bagian Tata Usaha Bagian Tata UPTD
Keputusan
Usaha Puskesmas
Kepala Sub Kepala
Surat-surat
Bagian Tata Usaha Bagian Tata UPTD
Kedinasan
Usaha Puskesmas
Kepala
Rencana Lima Kepala UPTD
Tim Perencanaan UPTD
Tahunan Puskesmas
Puskesmas
Perencanaan Kepala
Kepala UPTD
Tingkat UPTD Tim Perencanaan UPTD
Puskesmas
Puskesmas Puskesmas
 Manual Mutu Tim Manajemen Wakil Kepala
Mutu Manajemen UPTD
Mutu Puskesmas
Panduan/ Tim Masing-masing Wakil Kepala
Pedoman bagian Manajemen UPTD
Mutu Puskesmas
Standar Staf pada Bagian Wakil Kepala
Operasional masing-masing Manajemen UPTD
Prosedur Mutu Puskesmas

Kerangka Penanggung jawab Wakil Kepala

Acuan Kegiatan kegiatan / Program manajemen UPTD
/ Program Mutu Puskesmas

1.3. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1) Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal
berlaku meliputi :
 Surat Keluar, terdiri dari :Surat Biasa, Surat Undangan, Surat perintah
Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar disposisi, Daftar Hadir
 Surat Keputusan (Kebijakan);
 Rencana Lima Tahunan;
 Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas;
 Manual Mutu;
 Pedoman / Panduan;
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
 StandarOperasional Prosedur (SOP);

2) Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal

berlaku adalah formulir dan daftar tilik, dikendalikan dengan menggunakan
judul.
3) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Tata Usaha adalah :
a. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
b. Surat-surat kedinasan, seperti : Surat Biasa, Surat Undangan, Surat
perintah Tugas, Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar disposisi,
Daftar Hadir
4) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Manajemen Mutu :
a. Manual Mutu
b. Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas
c. Rencana Lima Tahunan
d. Pedoman/Panduan Kerja
 e. Standar Operasional Prosedur
f. Kerangka Acuan
g. Formulir-formulir
h. Daftar Tilik
5) Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung
jawab masing-masing pengendali dokumen dimana dokumen tersebut
dikendalikan.
6) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada penyelenggaraan
naskah dinas termasuk perihal pengelolaan surat masuk dan surat keluar
sebagaimana tercantum dalam Peraturan Bupati Simalungun Nomor 07
Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Simalungun.
7) Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab membuat dan
memelihara Daftar Induk dokumen Kebijakan serta menyimpan dokumen
kebijakan asli dan arsip surat-surat kedinasan baik yang masih berlaku
maupun yang telah kadaluwarsa untuk menghindari penggunaan dokumen
yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
8) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan memelihara
Daftar Induk Dokumen, serta menyimpan dokumen asli baik Dokumen
Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari penggunaan
dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
9) Dokumen Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh Wakil
Manajemen Mutu dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha, sedangkan semua
salinannya dimusnahkan untuk menghindari penggunaan yang tidak sesuai.

1.4. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

1) Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain :
 Standar nasional/internasional;
 Peraturan Pemerintah
 Surat Keputusan Menteri
 Buku-buku panduan
 Perda atau Surat Keputusan Bupati
2) Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu
1.5. DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL
1) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen mutu
seperti Manual Mutu, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur
(SOP) serta memelihara Daftar Distribusinya.
2) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada penyelenggaraan
naskah dinas termasuk perihal pengelolaan surat masuk dan surat keluar
sebagaimana tercantum dalam Peraturan Bupati Simalungun Nomor 07
Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Simalungun.
3) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan memelihara
Daftar Distribusi Dokumen, baik Dokumen sebagai kendali distribusi untuk
menghindari beredarnya salinan dokumen di tempat yang tidak seharusnya.
4) Wakil Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku
senantiasa tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatannya sangat erat
kaitannya dengan sistem manajemen mutu.
5) Pedoman / Panduan dan SOP yang didistribusikan harus sesuai dengan
nomor salinan yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam
Manual Mutu).
6) Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Wakil manajemen mutu bertanggung
jawab membuat ekspedisi dalam proses distribusi dokumen sehingga tidak
ada lagi dokumen yang hilang disebabkan ketidaktepatan sasaran
distribusi.

1.6. PERUBAHAN DOKUMEN

1) Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit
internal maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan,
maupun inisiatif dari personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut
dituangkan dalam formulir usulan revisi dan disetujui oleh petugas yang
berwenang.
2) Wakil manajemen mutu dan Kepala bagian tata Usaha mendiskusikan
usulan perubahan dengan Kepala UPTD Puskesmas dan personil terkait.
Perubahan yang bersifat redaksional atau tidak mengubah isi tidak perlu
dilakukan revisi
3) Perubahan pada sebuah Kebijakan / Surat Keputusan harus menghasilkan
kebijakan / surat keputusan baru dengan mencantumkan pada nomor
kebijakan / surat keputusan lama.
4) Dokumen Kebijakan / Surat Keputusan Asli yang telah mengalami
perubahan harus (direvisi) tetap disimpan oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha dan diberi cap ”KEDALUWARSA”.
 5) Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan
terhadap dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan
revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang
terjadi antara revisi 00 dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02
dengan 01 dan seterusnya).
6) Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan
dimusnahkan, sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh
Wakil Manajemen Mutu dan diberi cap “KEDALUWARSA”. Kemudian,
Wakil Manajemen Mutu mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan
revisi baru.
7) Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya
dimungkinkan atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.

1.7. PENOMORAN DOKUMEN

1) Penomoran dokumen di UPTD Puskesmas menganut acuan sebagai berikut :
a. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas menggunakan kode klasifikasi,kode unit kerja, kode dokumen,
kode program / kode ruang pelayanan dan nomor dokumen, kode wilayah
kecamatan, kode UPTD Puskesmas dan tahun pembuatan
b. Dokumen mutu menggunakan sistem penomoran kode unit kerja, kode
dokumen, kode program / kode ruang pelayanan dan nomor dokumen,
kode wilayah kecamatan, kode UPTD Puskesmas dan tahun pembuatan .
2) Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keputusan (SK) dan surat keluar di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Simalungun.
(1) Kode klasifikasi 440 untuk kode kesehatan
(2) Kode klasifikasi 094 untuk kode perjalanan dinas (Surat tugas dan
SPPD)
3) Kode unit kerja adalah sebagai berikut :

RUANG KERJA KODE

Administrasi Manajemen AM
Upaya Kesehatan Masyarakat KM
Pelayanan Klinis PK

Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

 4) Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:

Jenis Dokumen Kode

Surat Keputusan SK
Manual Mutu MM
Pedoman PDM
Panduan PDN
Standar Operasional Prosedur SOP
Kerangka Acuan KAK
Daftar Tilik (checklist) DT
Formulir FM/
JUDUL
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

5) Untuk dokumen dari unit kerja administrasi manajemen ditambahkan kode bagian :

BAGIAN KODE
Tata Usaha TU
Manajemen Mutu MT
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

Untuk dokumen dari unit kerja Upaya Kesehatan Masyarakat, ditambahkan

Kode Upaya, yaitu :
UPAYA / PROGRAM KODE

Promosi Kesehatan PMK

Kesehatan Lingkungan KSL

Gizi GZI

Kesehatan Ibu-Anak KIA

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit PPP

Imunisasi IMN

Kesehatan Jiwa KJW

Kesehatan Lansia KLS

Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

 Sedangkan untuk dokumen pelayanan Klinis, diperjelas dengan Kode ruang
Pelayanan yaitu sebagai berikut :
RUANG PELAYANAN KODE
Gawat Darurat RGD
Pendaftaran RPD
Pemeriksaan Umum RPU
Kesehatan Gigi dan Mulut RGM
KIA-KB RKK
Rekam Medis RRM
Laboratorium RLB
Gizi RGZ
Kesehatan Lingkungan RKL
Farmasi RFM
Imunisasi RIM
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

6) Urutan penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat sesuai

urutan tanggal pengesahan, sedangkan urutan penomoran dokumen terkait
pelayanan seperti Manual mutu, Pedoman, SOP, KAK, dan Formulir dibuat
sesuai tanggal pembuatan.
Urutan nomor dokumen surat masuk dan surat keluar sesuai urutan tanggal
pembuatan surat.
7) Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor Kode
Dokumen.
8) Contoh penomoran :
a) Surat Undangan
001/001/[Link].3/2018
Keterangan :
001 = kode klasifikasi undangan
001 = Nomor urut dokumen
[Link].3 = kode wilayah UPTD Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

b) Surat Keputusan (SK)

188/[Link].001/[Link].3/2018
Keterangan :
188 = kode klasifikasi Peraturan Perundangan
 AM = kode unit kerja Administrasi Manajemen
SK = kode dokumen
MT = Kode unit bagian Manajemen
001 = Nomor urut dokumen
[Link].3 = kode wilayah UPTD Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

c) SOP Unit kerja Upaya/Program

440/[Link].001/[Link].3/2018
Keterangan :
440 = kode klasifikasi kesehatan
KM = kode unit kerja upaya kesehatan masyarakat
SOP = kode dokumen
PMK = Kode Upaya/Program Promosi Kesehatan
001 = Nomor urut dokumen
[Link].3 = kode wilayah UPTD Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

d) SOP Unit Kerja Pelayanan Klinis

440/[Link].001/[Link].3/2018
Keterangan :
440 = kode klasifikasi kesehatan
PK = kode unit kerja Pelayanan Klinis
SOP = kode dokumen
RGZ = kode ruang pelayanan
001 = Nomor urut dokumen
[Link].3 = kode wilayah UPTD Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

e) Pedoman Laboratorium
[Link].001/[Link].3/2018
Keterangan :
RLB = Ruang Laboratorium
PK =kode unit kerja Pelayanan Klinis
PDM = kode dokumen Pedoman
 001 = Nomor urut dokumen
[Link].3 = kode wilayah UPTD Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

e) Panduan Pengendalian Dokumen

[Link].001/[Link].3/2018
Keterangan :
AM = kode unit kerja Administrasi Manajemen
PDN = kode dokumen Panduan
001 = Nomor urut dokumen
[Link].3 = kode wilayah UPTD Puskesmas
2018 = tahun pembuatan dokumen
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas

1.8. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN SECARA KESELURUHAN

1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan akreditasi
2. Penyusunan Dokumen
Dilakukan Oleh
a. Kasubag Tata Usaha,
b. Pengelola administrasi,
c. penanggung jawab UKM dan UKP
3. Pengesahan Dokumen
 Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf .
 Naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
 Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara
horizontal dan vertikal
 Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
 Paraf sebagaimana dimaksud meliputi :
o paraf hirarki ; dan
o paraf koordinasi
4. Sosialisasi Dokumen
Sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan apabila dokumen dianggap rumit
5. Pencatatan, Pendistribusian, Dan Penarikan Dokumen
 Pimpinan FKTP menunjuk penanggungjawab dokumen sebagai petugas
pengendali dokumen, yang bertanggungjawab terhadap penomoran,
pencatatan, penyerahan untuk digandakan, pengarsipan, pendistribusian, dan
pemusnahan dijelaskan sebagaimana di bawah pada lampiran ini
6. Penyimpanan Dokumen
Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi FKTP atau TU FKTP sesuai
dengan SOP FKTP. Dokumen fotokopi dimasing-masing unit dijelaskan
sebagaimana di pengendalian Dokumen ini
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian dokumen dikelompokkan dan diberi daftar secara
berurutan dijelaskan sebagaimana di pengendalian Dokumen ini
8. Retensi Dokumen
Untuk melakukan peninjauan ulang semua dokumen di UPTD Puskesmas,
maka di lakukan penjadwalan retensi dokumen paling lama 3 tahun sekali,
dengan melihat kebijakan kebijakan yang baru sehingga dokumen di UPTD
Puskesmas selalau terbarukan

1.9. PENYIMPANAN DOKUMEN DAN ARSIP

1) Dokumen rekam klinik / medis inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 2
(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan resume medis
yang harus disimpan jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,

2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di UPTD Puskesmas harus

dipelihara dan disimpan minimal 3 (dua) tahun dan pada setiap resep harus
diberi tanda :
a) Umum: untuk resep umum,
b) JKN : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi, meliputi Kader, anak sekolah (dengan membawa
buku berobat sekolah), penderita TB, Penderita IMS, Penderita HIV-AIDS
yang telah tegak diagnosisnya
Atau menyesuaikan masing masing Kebijakan UPTD Puskesmas
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran aslitermasuk di dalamnya Surat-
surat masuk dan surat keluar serta Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas disimpan di Ruang Tata Usaha. Penyimpanan dokumen / arsip
perkantoran dilakukan selama 2 (dua) tahun.
 4) Penyimpanan dokumen pelayanan asli meliputi Manual Mutu, Pedoman
Kerja, SOP, Kerangka Acuan, Daftar Tilik serta Formulir-formulir dilakukan di
ruang Tim Manajemen Mutu. Dokumen induk yang telah mendapat cap
“KEDALUWARSA” harus tetap disimpan selama 2 (dua) tahun.

5) Penyimpanan arsip hasil kegiatan seperti laporan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana masing-masing kegiatan. Arsip disusun secara rapi dan terstruktur
sehingga memudahkan pengambilan kembali. Arsip hasil kegiatan disimpan
selama 2 (dua) tahun.

B. TATA LAKSANA PENGENDALIAN REKAMAN

Rekaman adalah semua hasil atau bukti melaksanakan aktivitas sesuai dengan
prosedur kerja, instruksi kerja dan sesuai formulir yang telah ditetapkan.
Pengendalian rekaman adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan rekaman,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi rekaman. Masa simpan
rekaman yaitu lamanya rekaman (catatan) disimpan untuk memastikan sistem
manajemen mutu berjalan secara efektif. Masa simpan dapat ditentukan dapat
ditentukan berdasarkan peraturan dari pemerintah atau berdasarkan kesepakatan
bersama.
1.2. Prosedur Pengendalian Rekaman
1.2.1. Pengumpulan Rekaman
1) Pengumpulan rekaman dilakukan dengan cara pengisian formulir yang
telah disiapkan untuk masing-masing kegiatan yang merupakan peragaan
dari hasil aktivitas tiap-tiap bagian terkait.
2) Petugas atau penanggungjawab yang berwenang memberikan paraf pada
rekaman.
3) Setiap bagian mendokumentasikan rekaman setiap selesai pelaksanaan
kegiatannya, sesuai periode waktu dan kegiatan yang diatur oleh dokumen
panduannya.
4) Wakil Manajemen mutu harus memeriksa kelengkapan dari pengisian
rekaman tersebut sesuai dengan kolom/kegunaan dari tiap formulir yang
telah disiapkan.
1.2.2. Pengolahan Rekaman

1) Setiap bagian melakukan pengolahan data atau informasi dari hasil

rekaman yang diperoleh. Pengolahan dilakukan sebagai bahan untuk
melakukan analisa atau pengembangan sistem.

2) Hasil pengolahan disusun dalam bentuk rekapitulasi untuk selanjutnya

menjadi laporan secara periodik (bulanan atau tahunan).
1.2.3. Penyimpanan Rekaman
1) Rekaman berupa rekam Medis atau formulir-formulir terkait pelayanan
medis pelanggan disimpan pada Family Folder di Ruang Rekam Medis,
sedangkan rekaman yang lain terkait program / upaya disimpan pada
satu folder dan diletakkan pada bagian masing-masing. Identifikasi
dilakukan dengan pemberian nama dan nomor yang terdapat pada
folder tersebut.
2) Penyimpanan rekaman dilakukan sekurang-kurangnya untuk 3 (tiga)
tahun.
3) Penyimpanan rekaman elektronik dilakukan dengan cara menyimpan
pada file komputer dan memberikan nama serta nomor pada setiap file
untuk memudahkan dalam pengambilan.
1.2.4. Identifikasi Rekaman
1) Nama/Judul formulir dibuat spesifik berdasarkan tujuan, lokasi dimana
rekaman tersebut digunakan
2) Identifikasi Rekaman dapat dilakukan dengan menggunakan nama
formulir, nama pelanggan, tanggal, nomor urut atau lainnya
1.2.5. Masa Berlaku dan Pemeliharaan
1) Masa berlaku rekaman secara sesuai dengan masa simpan yakni
selama 3 tahun.
2) Penentuan masa berlaku atau masa simpan dapat berbeda sesuai
kepentingan aktivitas yang terkait dengan data tersebut.
3) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman cetakan dari kerusakan,
secara periodik minimal sekali setahun setiap rekaman diperiksa
kondisi keutuhannya.
4) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman file elektronik dari
kerusakan, secara periodik minimal sekali seminggu setiap rekaman
dalam file komputer diperiksa dan dilakukan pembersihan dari
ancaman virus (Scanning).

1.2.6. Pemusnahan Rekaman

1) Pemusnahan rekaman dilakukan setelah 3 tahun, mengacu pada
masa simpan rekaman.
2) Pemusnahan rekaman dilakukan dengan menggunakan berita acara
pemusnahan rekaman.
 BAB IV
PENUTUP

Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah dilingkungan Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun disusun untuk
memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan dan tata bahasa dalam
penyusunan dokumen dilingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Simalungun sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Yang
tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Simalungun untuk selalu
melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi terselenggaranya sistem
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan sistem yang penting dalam
penyelenggaraan proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum pengendalian
dokumen dan rekaman di LIngkungan Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Simalungun disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal
pengendalian dokumen dan rekaman sehingga tercipta sistem pengendalian dokumen
dan rekaman yang baik. Dan Yang tidak kalah penting adalah adanya komitmen dari
pimpinan dan seluruh staf Dinas Kesehatan dan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Simalungun untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi
terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN SIMALUNGUN,

dr. JAN MAURISDO PURBA, MKes

Pembina Utama Muda
NIP. 19621124 198911 1 001
DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan. Jakarta: Kemenpan-rb

Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.2015. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi

Fasilitas Kesehatan Tingkat [Link]:Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
Jakarta :

Perbub. 2011. Peraturan Bupati Simalungun Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten [Link]:Bagian
Organisasi Sekretariat Daerah Kabupaten Simalungun. Simalungun :
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Dasar, Kementrian Kesehatan RI Tahun 2017