DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN

PADA POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI

PUSKESMAS

BAB STANDAR KRITERIA DOKUMEN YANG DISIAPKAN KET

BAB I 1.1 Analisis kebutuhan 1. SK Penetapan jenis pelayanan. Brosur,

PPP masyarakat dan Papan pemberitahuan dan Poster
Perencanaan Puskesmas 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat
3. RUK dan RPK
4. Notulen rapat penyusunan perencanaan
5. Renstra
6. POA

1.2 Pembahasan bersama 1. SOP identifikasi kebutuhan masyarakat

masyarakat untuk mengetahui dan tanggap masyarakat terhadap mutu
respon thd mutu dan kinerja 2. Hasil identifikasi
pelayanan 3. Analisis umpan balik masyarakat

1.3 Peluang pengembangan 1. Hasil identifikasi peluang perbaikan dan

upaya puskesmas dan tindak lanjut
pelayanan diidentifikasi dan 2. Bukti inovasi dalam perbaikan program di
ditanggapi secara inovatif Puskesmas
3. Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja
dan /penggunaan teknologi untuk
perbaikan mutu

1.4 Perencanaan operasional 1. Renstra lima tahunan pencapaian SPM

Puskesmas disusun secara Puskesmas
terintegrasi
1.5 Pemimpin dan penanggung 1. SOP menotoring
jawab Upaya Puskesmas 2. Bukti monitoring
wajib memonitor 3. SK Penetapan indikator prioritas
4. Analisis hasil monitoring
5. Revisi rencana kegiatan berdasarkan
hasil monitoring

2.1 Jenis- jenis pelayanan Idem

puskesmas memenuhi
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
masyarakat
2.2 Informasi tentang kegiatan 1. Rekam bukti pemberian informasi
Puskesmas kepada LP/LS tentang tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan puskesmas
2. Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian infomasi

2.3 Akses masyarakat thd 1. Hasil evaluasi tentang akses thd petugas
pengelola dan pelaksana yg melayani program dan akses thd
pelayanan puskesmas
2. Hasil evaluasi kemudahan untuk
memperoleh pelayanan
3. Jadwal pelayanan dan pelaksanaan
4. Bukti pelaksanaan komunikasi dengan
masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan puskesmas
5. Media komunikasi

2.4 Penjadwalan pelayanan 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan

disepakati bersama puskesmas
2. Hasil evaluasi apakah sudah sesuai
dengan jadwal

2.5 Penyelenggaraan pelayanan 1. SOP Koordinasi dan integrasi

dan upaya puskesmas 2. Bukti pendokumentasian dan pencatatan
 didukung oleh suatu kegiatan
mekanisme kerja 3. SOP tentang kajian masalah spesifik
4. Hasil kajian terhadap masalah – masalah
yang potensial yan g terjadi
5. Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring
6. Bukti pemberian informasi
7. SOP koordinasi dalam pelaksanan
program
8. SK tentang penerapan manajemen risiko

2.6 Adanya umpan balik dan 1. SOP keluhan dan umpan balik
penanganan keluhan 2. Media komunikasi untuk penyampaian
pengguna pelayanan umpan balik
3. Hasil analisis dan RTL keluhan dan
umpan balik

3.1 Kinerja puskesmas dan 1. SOP penilaian kinerja

penyelenggaraan upaya 2. Rencana monitoring dan penilaian kinerja
puskesmas dianalisis sebagai dan tindak lanjut
bahan perbaikan.
Hasil dibahas dan TL
3.2 Evaluasi meliputi 1. Kaji banding
pengumpulan data dan 2. Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk
analisis terhadap indikator upaya perbaikan kinerja
kinerja puskesmas 3. RUK memuat data dan analisis penilaian
kinerja
4. Laporan penilaian kinerja dan tindak
lanjut kepada Dikes Kab/Kota

BAB II 1.1 Lokasi pendirian Puskesmas 1. Bukti analaisis kebutuhan pendirian

KMP harus sesuai dengan tata Puskesmas
ruang kota 2. Bukti pertimbangan tata ruang daerah
dalam pendirian Puskesmas
3. Bukti pertimbangan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan.
4. Bukti izin operasional Puskesmas

1.2 Bangunan Puskesmas 1. Materi telusur dengan observasi

bersifat permanen dan tidak
bergabung dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang
lain. Bangunan memenuhi
persyaratan lingkungan yang
sehat
1.3 Bangunan Puskesmas 1. Denah Puskesmas
memperhatikan fungsi,
keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pelayanan
kesehatan.
1.4 Prasarana Puskesmas 1. Jadwal pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik untuk 2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil
menunjang akses, keamanan, monitoring
kelancaran dalam 3. Bukti tindak lanjut monitoring
memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan
yang disediakan.
1.5 Peralatan medis dan non 1. Daftar inventaris peralatan medis dan
medis tersedia, terpelihara, non medis
dan berfungsi dengan baik 2. Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan
3. Bukti tindak lanjut
4. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi,
jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi
5. Bukti izin peralatan

2.1 Kepala Puskesmas adalah 1. Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

tenaga kesehatan yang 2. Persyaratan kompetensi Kepala
kompeten Puskesmas
 3. Uraian tugas Kepala Puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian dan
Persyaratan Kepala Puskesmas

2.2 Tersedia tenaga medis, 1. Bukti analisis kebutuhan tenaga

tenaga kesehatan, dan tenaga 2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis
non kesehatan sesuai dengan tenaga yang ada
kebutuhan dan jenis 3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan
pelayanan yang disediakan tenaga terhadap persyaratan rencana
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
tersedia
5. Bukti berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratakan

3.1 Struktur organisasi ditetapkan 1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh

dengan kejelasan tugas dan Kepala Dinas Kesehatan
tanggung jawab, ad alur Kabupaten/Kota
kewenangan dan komunikasi, 2. SK Kepala Puskesmas tentang
kerjasama, dan keterkaitan penetapan penanggung jawab program
dengan pengelola yang lain Puskesmas
3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi

3.2 Kejelasan tugas, peran, dan 1. Uraian tugas Kepala Puskesmas,

tanggungjawab pimpinan Penanggung Jawab Program, dan
Puskesmas dan Penanggung pelaksana kegiatan
Jawab 2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

3.3 Struktur organisasi pengelola 1. Bukti evaluasi terhadap struktur

dikaji ulang secara regular organisasi Puskesmas
dan kalau perlu dilakukan 2. Bukti tindak lanjut kajian struktur
perubahan Organisasi

3.4 Pengelola dan pelaksana 1. Persyaratan kompetensi Kepala

Puskesmas memenuhi Puskesmas, Penanggung Jawab
standar kompetensi yang Program dan pelaksana kegiatan
dipersyaratkan dan ada 2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,
rencana pengembangan rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar yang Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab
telah ditentukan Program dan pelaksana kegiatan
3. Kelengkapan file kepegawaian untuk
semua pegawai di Puskesmas yang
update
4. Bukti pelaksnaan rencana
pengembangan kompetensi (STTPL,
Sertifikat pelatihan, dsb)
5. Bukti dan tindak lanjut penerapan hasil
pelatihan

3.5 Karyawan baru harus 1. SK Kepala Puskesmas tentang

mengikuti orientasi supaya kewajiban mengikuti program orientasi
memahami tugas pokok dan bagi Kepala Puskesmas, Penanggung
tanggung jawab, yang Jawab Program dan pelaksana kegiatan
diberikan kepada nya. yang baru
Karyawan wajib mengikuti 2. Kerangka acuan program orientasi, bukti
diklat yang dipersyaratkan pelaksanaan kegiatan orientasi
3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan
Diklat

3.6 Pimpinan Puskesmas 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi,

menetapkan visi, misi, tujuan tujuan dan tata nilai Puskesmas
dan tata nilai agar mampu 2. SOP/SPO entang komunikasi visi, misi,
memenuhi kebutuhan tujuan dan tata nilai Puskesmas
masyarakat 3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali
tata nilai dan tujuan Puskesmas disertai
dengan bukti
4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang
mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi tujuan, tata nilai
 Puskesmas.

3.7 Pimpinan Puskesmas 1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas

menunjukkan arah maupun oleh Penangung Jawab
strategidalam pelaksanaan Program dalam pelaksanaan tugas dan
pelayanan, upaya/ kegiatan tanggung jawab
Puskesmas dan bertanggung 2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
jawab terhadap pencapaian 3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti
tujuan , kualitas kinerja dan penilaian kinerja
terhadap pengunaan sumber 4. Struktur organisasi setiap program
daya 5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan
6. Dokumen pencatatan dan pelaporan

3.8 Puskesmas memfasilitasi 1. Uraian tugas Kepala Puskesmas,

pembangunan yang Penanggung Jawab program dan
berwawasan kesehatan dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan
pemberdayaan masyarakat tanggung jawab untuk memfasilitasi
dalam program kesehatan di kegiatan pembangunan berwawasan
wilayah kerja Puskesmas kesehatan dan pemberdayaan
mulai dari perencanaan, Puskesmas.
pelaksnaaan dan evaluasi 2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam
pelayanan. perencanaan, maupun pelaksanaan
program Puskesmas
3. SOP komunikasi dengan sasaran
program tentang penyelenggaraan
program dan kegiatan Puskesmas

3.9 Pimpinan Puskesmas dan 1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument

Penanggunbg Jawab Upaya akuntabilitas Penanggung Jawab
Puskesmas menunjukkan Program dan Penanggung Jawab
kepemimpinan untuk Pelayanan
melaksanakan strategi, 2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO
mendelegasikan wewenang pendelegasian kewenangan
apabila meninggalkan tugas 3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari
dan memberikan pengarahan pelaksna kepada Penanggung Jawab
dalam pelaksanaan kegiatan program dan pimpinan Puskesmas untk
perbaikan kinerja

3.10 Pimpinan dan Penanggung 1. Hasil minilokakarya lintas program dan

Jawab upaya Puskesmas lintas sektoral tentang identifikasi pihak-
membina tata hubungan pihak terkaitdalam penyelenggaraan
kerja dengan pihak terkait program dan kegiatan Puskesmas
baik lintas program 2. Uraian tugas dari masing-masing lintas
maupun lintas sektoral terkait
3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan
pihak-pihak terkait
4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil
evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut

3.11 Pedoman dan prosedur 1. Panduan (manual) mutu Puskesmas,

penyelenggaraan program Pedoman Pelayanan Puskesmas,
/ Upaya Puskesmas dan Pedoman/Kerangka Acuan
kegiatan pelayanan Penyelenggaraan Program
Puskesmas disusun, di 2. Pedoman dan panduan kerja
dokumentasikan dan penyelenggaraan untuk masing-masing
dikendalikan. Semua upaya Puskesmas
rekaman hasil 3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-
pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan 4. SK, Pedoman dan SOP/SPO
pelayanan dikendalikan pengendalian dokumen dan SOP/SPO
pengendalian rekaman

3.12 Komunikasi internal antara 1. SK Kepala Puskesmas tentang

Pimpinan Puskesmas, komunikasi internal
Penanggung Jawab Upaya 2. SOP/SPO komunikasi internal
Puskesmas dan 3. Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
Pelaksana, dilaksanakan internal
agar upaya Puskesmas 4. Bukti pendokumentasian pelaksanaan
 dan kegatan Puskesmas komunikasi internal
dilaksanakan secara efektif 5. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
dan efesien komunikasi internal (coffe morning)

3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif

untuk meminimalkan risiko kegiatan Puskesmas terhadap
bagi pengguna Puskesmas lingkungan
dan karyawan 2. SK Kepala Puskesmas tentang
penerapan manajemen risiko. Panduan
Manajemen Risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko. Identifikasi risiko.
Analisis risiko, pencegahan risiko
3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negative terhadap
lingkungan dan pencegahannya.

3.14 Jaringan pelayanan 1. Identifikasi jaringan dan jejaring

Puskesmas dan jejaring Fasyankes yg ada di wilayah kerjanya
fasilitas pelayanan 2. Program pembinaan dan jadwal serta
kesehatan di wilayah kerja penanggung jawab tiap pembinaan
dikelola dan dioptimalkan 3. Rekam kegiatan pembinaan
untuk meningkatkan 4. Rekam tindak lanjut
aksesdan pelayanan 5. Laporan
kepada masyarakat.
3.15 Pimpinan Puskesmas dan 1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab
Penanggung jawab upaya pengelola keuangan
puskesmas menunjukkan 2. Panduan penggunaan anggaran
profesionalisme dalam 3. Panduan pembukuan anggaran
pengelolaan keuangan 4. SOP audit penilaian kinerja pengelola
pelayanan keuangan
5. Hasil audit pengelola keuangan

3.16 Pengelolaan keuangan 1. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab

puskesmas sesuai dengan pengelola keuangan
peraturan yg berlaku 2. Panduan pengelolaan keuangan dan
dokumen rencana anggaran
3. Proses pengelolaan keuangan
4. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan
5. Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit
keuangan

3.17 Tersedia data dan 1. SK Kepala Puskesmas tentang

informasi di Puskesmas ketersediaan data dan informasi
2. SK pengelola informasi sesuai dengan
uraian tugas dan tanggungjawab
3. SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
pencarian kembali data

4.1 Hak dan kewajiban pengguna 1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
Puskesmas ditetapkan dan kewajiban sasaran program dan pasien
disosialisasikan kepada pengguna pelayanan puskesmas
masyarakat dan semua pihak 2. SOP Pemenuhan Hak dan Kewajiban
yg terkait 3. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan
kewajiban pengguna jasa puskesmas

4.2 Adanya peraturan internal 1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan

Puskesmas tentang peraturan internal puskesmas
2. Sesuai dg visi, misi, tata nilai, tujuan
puskesmas

5.1 Adanya kontrak yang jelas 1. SK Kepala Puskesmas tentang

dengan pihak ke tiga penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga/PKS
2. SK penetapan pengelola kontral kerja
Dokumen Kontrak/PKS

5.2 Kerjasama pihak ketiga dalam 1. Kejelasan indikator dan standar kinerja
penyelenggaraan pelayanan pada dokumen kontrak
 dimonitor dan dievaluasi 2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga,
berdasarkan criteria yg telah instrument monitoring dan evaluasi.
ditetapkandan ditindaklanjuti 3. Hasil monitoring kinerja
4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring

6.1 Pemeliharaan sarana dan 1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab

peralatan puskesmas pengelola barang
dilaksanakan dan 2. Daftar inventaris
didokumentasikan scara jelas 3. Program pemeliharaan dan bukti
dan akurat 4. SK penanggungjawab kebersihan
lingkungan puskesmas.
5. Program kerja kebersihan lingkungan
6. SK Penanggungjawab kendaraan
7. Program kerja kendaraan
8. Dokumen pencatatan dan pelaporan
barang inventaris

BAB III 1.1 Pimpinan Puskesmas 1. SK Penangung jawab manajemen mutu

PMP menetapkan manajemen mutu 2. Uraian tugas wewenang dan tanggung
jawab
3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
4. SK Kepala Puskesmas tentang
manajemen mutu
5. Bukti yang menunjukkan adanya
komitmen bersama seluruh jajaran
puskesmas untuk meningkatkan mutu
secara tertulis

1.2 Pimpinan Puskesmas, 1. Rencana tahunan perbaikan mutu dan

penangungjawab mutu, kinerja puskesmas
penanggung jawab upaya 2. Pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
puskesmas menerapkan dan kinerja
perbaikan kinerja yg 3. Pelaksanaan pertemuan tinjauan
berkesinambungan yg manajemen mutu
tercermin dalam pengelolaan 4. Pelaksanaan rekomendasi hasil tinjauan
dan kegiatan sehari-hari manajemen mutu

1.3 Pimpinan puskesmas dan 1. Laporan kinerja, analisis data kinerja

penanggungjawab upaya 2. SOP Audit internal
puskesmas melakukan 3. Tim Audit internal
evaluasi kegiatan perbaikan 4. Pelatihan tim audit internal
melalui audit internal yg 5. Program kerja audit internal
dilaksanakan secara periodik 6. Laporan hasil audit internal
7. Laporan tindak lanjut temuan audit
internal
8. SOP rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal

1.5 Adanya upaya 1. SOP untuk mendapatkan asupan

memberdayakan pengguna pengguna tentang kinerja puskesmas
puskesmas untuk berperan 2. Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan
serta dalam memperbaiki forum-forum pemberdayaan masyarakat
kinerja puskesmas 3. Analisis dan tindak lanjutan terhadap
asupan

1.6 Peningkatan kinerja 1. SK Kepala Puskesmas tentang

puskesmas dilaksanakan penetapan indikator mutu dan kinerja
secara berkesinambungan, puskesmas.
Jika hasil pelayanan dan hasil 2. Data hasil pengumpulan indikator mutu
upaya/kegiatan yg tidak dan kinerja yg dikumpulkan secara
mencapai target maka 3. SOP tindakan korektif
dilakukan upaya perbaikan 4. SOP tindakan preventif
berupa koreksi, tindakan 5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap
koreksi maupun tindakan hasil yg tidak sesuai
preventif periodik
1.7 Dilakukan kegiatan 1. Rencana kaji banding (Kerangka Acuan)
kajibanding dengan 2. Instrumen kaji banding
puskesmas lain tentang 3. Dokumen pelaksanaan kaji banding
kinerja puskesmas analisis hasil kaji banding
4. Rencana tindak lanjut kaji banding
5. Hasil evalasi tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan kegiatan kaji banding