PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBUMEN II
Jl. Kejayan no.14 Jatisari, Kebumen Telp. (0287) 3872476,
Email : puskesmaskebumen2@[Link] Kode Pos 54351

KEPUTUSAN KEPALA UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN II

NOMOR: 900/014/KEP/2019

TENTANG

PENILAIAIAN RESIKO KECURANGAN

DALAM PENGELOLAAN UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN II

UPTD UNIT PUSKESMAS KEBUMEN II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan penerapan dan

penegakan tata kelola yang baik diperlukan panduan
penerapan sistem pelaporan pelanggaran (Whistle
Blowing System) sebagai bagian dari pengendalian
institusi dalam rangka mencegah adanya kecurangan
dalam lingkungan kerja Puskesmas;
b. bahwa setiap pelanggaran yang dilakukan oleh
pegawai wajib dilaporkan kepada Pimpinan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b tersebut maka perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kebumen
II tentang Panduan Pelaporan Pelanggaran (Whistle
Blowing System) pada Puskesmas Kebumen II.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950 tanggal 8 Agustus
1950);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang
Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 75,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 tentang
 Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3874) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2001 tentang
Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 31 Tahun
1999 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001
Nomor 134, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4150);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5379);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang
Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4890);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun
2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada
Sistem Jaminan Sosial Nasional.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 44 Tahun
2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 7
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
 Kebumen Tahun 2016 Nomor 7, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 127);
10. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 65 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan;

11. Keputusan Bupati Kebumen Nomor 449.1/

397/KEP/2016 tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas
Unit Pusat Kesehatan Masyarakat Kebumen II
sebagai Sub Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Kebumen II tentang Panduan

Pelaporan Pelanggaran (Whistleblowing System) pada
Puskesmas Kebumen II.

KEDUA : Panduan Pelaporan Pelanggaran (WhistleBlowing System)

sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Puskesmas Kebumen II.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Kebumen
Pada tanggal : 01 Februari 2019
KEPALA UPTD UNIT
PUSKESMAS KEBUMEN II

PRATAMA ADI PRABAWA

LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPTD

Unit Puskesmas Kebumen
II tentang Pelaporan
Pelanggaran
(Whistleblowing System)
NOMOR : 900/014/KEP/2019
TANGGAL : 01 Februari 2019
 PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Puskesmas Kebumen II berkomitmen menerapkan tata kelola yang baik
secara konsisten dan berkesinambungan dalam melaksanakan pelayanan.
Dalam menjalankan kegiatan pelayanannya, Puskesmas Kebumen II
senantiasa dituntut untuk melaksanakannya dengan penuh amanah,
independen, profesional, beretika, transparan dan akuntabel, serta
senantiasa memenuhi ketentuan perundang-undangan dan peraturan
yang berlaku di Puskesmas Kebumen II. Pelanggaran terhadap prinsip-
prinsip tata kelola yang baik, nilai-nilai etika, serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku di Puskesmas Kebumen II adalah hal yang harus
dihindari oleh seluruh Pegawai.
Sebagai wujud dari kesadaran terhadap kebutuhan pengembangan etika
dan perilaku bersih tersebut, Puskesmas perlu mengeluarkan panduan
untuk mengimplementasikan Sistem Pelaporan Pelanggaran
(whistleblowing system) di lingkungan Puskesmas Kebumen II.

2. MAKSUD
Meningkatkan peran aktif pegawai dan pihak eksternal puskesmas dalam
upaya menyampaikan pengaduan mengenai tindakan pelanggaran dan
dugaan pelanggaran pegawai Puskesmas mengenai penyimpangan dari
peraturan perundang-undangan, peraturan intern organisasi, prosedur,
kode etik, atau aturan perilaku yang mengakibatkan kerugian negara
mencakup namun tidak terbatas pada suap menyuap, penggelapan dalam
jabatan, pemerasan, pungutan liar, benturan kepentingan, dan gratifikasi.

3. TUJUAN
a. Menyediakan ruang bagi pelapor untuk melaporkan dan/atau
mengungkapkan fakta terjadinya pelanggaran aturan perilaku/kode etik
pegawai dan peraturan perundang-undangan bidang kepegawaian,
bidang pidana umum dan pidana khusus, termasuk peraturan dan
ketentuan lain yang berlaku di lingkungan Puskesmas yang dilakukan
oleh pegawai Puskesmas;
 b. Memberikan sanksi bagi pegawai yang terbukti melakukan pelanggaran
aturan perilaku/kode etik pegawai serta memproses lebih lanjut
terjadinya pelanggaran peraturan perundang-undangan bidang pidana
umum dan pidana khusus, termasuk peraturan dan ketentuan lain yang
berlaku di lingkungan Puskesmas;
c. Memperbaiki sistem manajemen pada organisasi menuju birokrasi yang
bersih dan mewujudkan sistem penyelenggaraan pelayanan publik yang
layak yang sesuai dengan prinsip tata kelola yang baik dan tata nilai
yang berlaku di Puskesmas;
d. Meningkatkan kepercayaan masyarakat kepada Puskesmas dan
Pemerintah pada umumnya.

4. RUANG LINGKUP
Panduan Pelaporan Pelanggaran (whistleblowing System) ini diberlakukan
bagi Pimpinan dan seluruh pegawai
di lingkungan Puskesmas Kebumen II, serta para pemangku kepentingan
(stakeholder) lainnya.

5. PRINSIP DASAR
a. Kerahasiaan, yaitu pegawai yang terlibat baik langsung maupun tidak
langsung dengan penanganan pengaduan wajib menjaga kerahasiaan
identitas pelapor, informasi pengaduan, isi pengaduan, laporan
penelaahan, laporan audit investigatif, dan laporan penanganan
pengaduan;
b. Perlindungan, yaitu pelapor berhak atas perlindungan dan rasa aman,
baik keamanan pribadi maupun keluarganya serta bebas dari ancaman
dan pembalasan yang berkenaan dengan pelaporan yang akan, sedang,
atau telah diberikannya;
c. Kemudahan, yaitu mekanisme pengelolaan WBS harus dirancang untuk
memberikan kemudahan bagi pegawai dan pihak eksternal dalam
menyampaikan pengaduan, serta memudahkan tim WBS dalam
menangani pengaduan dan memberikan layanan yang baik kepada
pelapor;
d. Independen, yaitu dalam menangani pengaduan, pejabat yang terlibat
dalam penanganan pengaduan bertindak profesional dan bebas dari
pengaruh pihak manapun;
e. Fokus pada substansi, yaitu penanganan difokuskan pada kebenaran
substantif pelanggaran dan tidak diarahkan pada kepentingan untuk
mencari identitas pelapor.
6. DAFTAR ISTILAH
a. Sistem Pelaporan Pelanggaran (whistleblowing system) adalah satu
kesatuan panduan, peraturan, prosedur, aplikasi, sarana dan prasarana
yang disediakan dan/atau diselenggarakan oleh Puskesmas Kebumen II
agar informasi whistleblowing baik dari pegawai maupun eksternal
Puskesmas dapat diproses secara akuntabel dan transparan dalam
rangka melakukan deteksi dini, dan penanganan kejadian fraud.
b. Whistleblowing adalah pengungkapan informasi (pengaduan) tentang
fraud mencakup namun tidak terbatas pada perilaku koruptif yang
terjadi di organisasi, dilakukan dalam bentuk mengadu, melapor,
mengirim surat/pesan atau bentuk-bentuk pengungkapan informasi
lainnya, baik secara lisan maupun tulisan, dan ditujukan kepada
pejabat atau unit organisasi yang dapat menangani penyimpangan
tersebut.
c. Fraud (kecurangan) adalah setiap tindakan ilegal yang ditandai dengan
adanya penipuan, penyembunyian, atau pelanggaran kepercayaan.
d. Perilaku koruptif adalah penyimpangan dari peraturan perundang-
undangan, peraturan intern organisasi, prosedur, kode etik, atau aturan
perilaku yang mengakibatkan kerugian negara mencakup namun tidak
terbatas pada suap menyuap, penggelapan dalam jabatan, pemerasan,
pungutan liar, benturan kepentingan, dan gratifikasi;
e. Gratifikasi adalah kegiatan pemberian dan atau penerimaan uang,
hadiah dan hiburan yang dapat dinilai dengan uang, baik yang diterima
di dalam negeri maupun di luar negeri, yang dilakukan oleh seseorang
terkait dengan wewenang/ jabatannya, sehingga dapat menimbulkan
benturan kepentingan yang mempengaruhi independensi, objektivitas
maupun profesionalisme seseorang.
f. Benturan Kepentingan adalah situasi dimana pegawai puskesmas
memiliki atau patut diduga memiliki kepentingan pribadi terhadap
setiap penggunaan wewenang sehingga dapat mempengaruhi kualitas
keputusan dan/atau tindakannya.
g. Pelapor (whistleblower) adalah personil yang berasal dari lingkungan
internal dan eksternal puskesmas yang menyampaikan informasi
mengenai kejadian atau indikasi tindakan pelanggaran melalui media
yang disediakan oleh puskesmas.
h. Terlapor adalah pegawai yang dilaporkan atas adanya tindakan
pelanggaran atau dugaan pelanggaran
i. Kepala adalah pimpinan Puskesmas Kebumen II.
j. Pegawai adalah pegawai negeri sipil dan pegawai non pegawai negeri sipil
yang diakui oleh peraturan perundang undangan yang berlaku.
k. Tim WBS adalah Satuan Tugas yang dibentuk secara khusus untuk
melaksanakan pengelolaan terhadap Sistem Pelaporan Pelanggaran
di puskesmas, termasuk di dalamnya melaksanakan penelaahan awal
terhadap pengaduan/penyikapan pelanggaran. Tim bertanggungjawab
langsung kepada Kepala puskesmas.
l. Fungsi Eksternal terkait adalah Bupati Kebumen atau Pengadilan atau
Kepolisian atau pihak lain di luar Puskesmas tergantung rekomendasi
hasil audit investigasi.
m. Puskesmas adalah Puskesmas Kebumen II.

BAB II
SISTEM PELAPORAN PELANGGARAN

1. RUANG LINGKUP
Lingkup Pengaduan yang akan ditindaklanjuti oleh Tim WBS adalah
pengaduan atas tindakan pelanggaran yang dilakukan oleh pegawai
Puskesmas yang dapat menimbulkan kerugian keuangan negara yang
diterima melalui Tim WBS, meliputi sebagai berikut:
a. Penyimpangan dari peraturan dan perundangan yang berlaku;
b. Ketentuan intern organisasi seperti prosedur, kode etik atau aturan
perilaku, dan lainnya

2. TIM WBS
Kepala Puskesmas membentuk Tim WBS (Whistleblowing System) yang
beranggotakan pegawai Puskesmas.
Tim WBS bertugas:
a. Menerima laporan pengaduan pelanggaran.
b. Melakukan pemeriksaan antara lain verifikasi dan mengelompokkan
kategori (WBS, Fraud maupun benturan kepentingan) laporan
pengaduan pelanggaran yang diterima.
c. Melakukan penelaahan yaitu menganalisa kecukupan bukti
pendukung dan memutuskan perlu tidaknya dilakukan
pemeriksaan/tindakan lebih lanjut atas laporan pengaduan
pelanggaran.
d. Menjaga kerahasiaan identitas pelapor.
e. Menangani keluhan ataupun pengaduan dari pelapor.
f. Melakukan klarifikasi/konfirmasi dengan pelapor.
g. Menyampaikan laporan telaah kepada Pimpinan atas setiap laporan
dugaan pelanggaran yang diterima.
h. Mendokumentasikan setiap laporan dugaan pelanggaran yang
diterima serta tindak lanjut penanganannya.
 i. Dalam menganalisa dan menyeleksi laporan pelanggaran untuk
diproses lebih lanjut, Tim WBS harus memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
1) Apabila yang dilaporkan melakukan dugaan pelanggaran adalah
Pimpinan, maka Tim WBS menyerahkan laporan pelanggaran
tersebut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen tanpa
dilakukan telaah awal. Penanganan lebih lanjut dilakukan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen.
2) Apabila yang dilaporkan melakukan dugaan pelanggaran adalah
Pegawai puskesmas, maka Tim WBS menyerahkan laporan
pelanggaran dengan dilampiri hasil telaah Tim WBS tersebut
kepada Pimpinan.
3) Apabila yang dilaporkan melakukan dugaan pelanggaran adalah
anggota Tim WBS, maka Tim WBS menyerahkan laporan
pelanggaran kepada Pimpinan dan yang bersangkutan harus
dinon-aktifkan sementara sebagai anggota Tim WBS oleh Pimpinan
sampai menunggu hasil pemeriksaan, verifikasi dan status
pelanggaran. Apabila tidak terbukti, maka yang bersangkutan
akan diaktifkan kembali, namun apabila terbukti maka Pimpinan
dapat melakukan penggantian keanggotaan Tim.

3. EVALUASI PELAKSANAAN WBS

Evaluasi atas pelaksanaan WBS dilakukan oleh Tim Audit Internal
Puskesmas.

4. PROSEDUR PELAPORAN PELANGGARAN DAN PENANGANANNYA

a. Pelaporan Pelanggaran baik lisan maupun tertulis didokumentasikan
oleh penerima laporan.
b. Pelapor menyampaikan aduan yang ditujukan kepada puskesmas c.q
Tim WBS, dengan cara disampaikan langsung/lisan, dikirim melalui
sms, telpon, e-mail, sosial media, dan kotak saran yang khusus
dipergunakan sebagai media pelaporan pelanggaran.
c. Alamat resmi :
Tim WBS
Puskesmas Kebumen II
Jl. Kejayan No.14 Jatisari Kebumen Kode Pos 54351
 Telp. (0287) 3872476
Email: puskesmaskebumen2@[Link]
SMS: …………………
d. Pengaduan Pelanggaran secara tertulis harus dilengkapi identitas
dan bukti pendukung seperti dokumen yang berkaitan pelanggaran
yang akan disampaikan.
e. Untuk pengaduan lisan, Puskesmas menyediakan buku bantu
keluhan, dan Petugas mencatatnya dalam buku tersebut.
Sedangkan untuk pengaduan tertulis, Puskesmas menyediakan
formulir saran/pengaduan yang diletakkan di dekat kotak saran.
f. Tim WBS melaporkan dugaan pelanggaran kepada Pimpinan.
g. Apabila diperlukan telaah lebih lanjut, Pimpinan dapat
menginstruksikan Tim WBS atau Tim Audit Internal untuk
melakukan telaah atas aduan pelanggaran.
h. Tim WBS atau Tim Audit Internal yang melakukan telaah,
melaporkan hasil telaah ke Pimpinan seperfi form 1
i. Dari hasil telaah, Pimpinan dapat langsung menetapkan tindakan
lebih lanjut atau menunjuk personil/tim untuk menindaklanjuti
j. Personil/Tim yang ditunjuk untuk menindaklanjuti, melaporkan
hasil tindak lanjut kepada Pimpinan, seperti form 2
k. Pimpinan menyampaikan jawaban atas aduan kepada Pelapor
melalui Tim WBS
l. Terkait pelaporan pelanggaran atau dugaan pelanggaran yang
memerlukan pendalaman dan tidak dapat diselesaikan secara
internal, maka Pimpinan melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Kebumen dan dapat meminta Inspektorat untuk melakukan audit
invetigasi.
m. Berdasarkan hasil audit investigasi yang dilakukan oleh Inspektorat,
apabila terbukti adanya pelanggaran hukum maka kasus dapat
dilaporkan kepada pihak ekternal/Aparat Penegak Hukum.

5. PERLINDUNGAN TERHADAP PELAPOR

a. ldentitas pelapor dan terlapor dijamin kerahasiaannya oleh
puskesmas.
b. Puskesmas menjamin perlindungan terhadap pelapor dari segala
bentuk ancaman, intimidasi, ataupun tindakan tidak menyenangkan
dari pihak manapun selama pelapor menjaga kerahasiaan
pelanggaran yang diadukan kepada pihak manapun.
c. Puskesmas memberikan perlindungan kepada pelapor terhadap
perlakuan seperti:
1) Pemecatan yang tidak adil.
2) Penurunan jabatan atau pangkat.
3) Pemindahan tugas atau mutasi
 4) Pelecehan atau diskriminasi dalam segala bentuknya.
5) Upaya balas dendam
6) Catatan yang merugikan dalam file data pribadinya (personal file
record).
7) Selain perlindungan di atas, puskesmas juga akan menyediakan
perlindungan hukum (jika diperlukan).
d. Perlindungan terhadap Pelapor juga berlaku bagi para pihak yang
melaksanakan pengelolaan Sistem Pelaporan Pelanggaran maupun
pihakpihak yang memberikan informasi terkait dengan Pengaduan
tersebut.
e. Perlindungan terhadap pelapor dan pihak terkait, Tim WBS dan Tim
Audit Internal akan berakhir pada saat:
1) Pengaduan yang dilaporkan telah diproses selesai
2) Pengaduan yang dilaporkan telah dilimpahkan kepada penegak
hukum
3) Pelapor meminta penghentian

6. LAPORAN TIM WBS

Tim WBS wajib membuat laporan secara berkala yaitu setiap 6 (enam)
bulan sekali, yang disampaikan selambat-lambatnya minggu kedua pada
bulan berikutnya. Laporan menyajikan jumlah Jengaduan diterima,
jumlah pengaduan ditindak lanjuti, jumlah pengaduan selesai
ditindaklanjuti, dan penyampaiannya kepada Pimpinan. Format Laporan
sesuai Form 3.

7. SANKSI DAN APRESIASI

a. Apabila hasil investigasi menyimpulkan pengaduan yang
disampaikan mengandung unsur niat tidak baik, menyampaikan
bukti palsu, ada unsur kedengkian, tanpa dasar yang jelas, maka
pelapor dapat digugat balik atau dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.
b. Puskesmas dapat memberikan penghargaan kepada pelapor atas
pelanggaran yang dapat dibuktikan sehingga aset/keuangan
puskesmas dapat diselamatkan. Penghargaan diberikan melalui
panduan Pimpinan dengan tetap memperhatikan aspek kerahasiaan
atau perlindungan pelapor.
c. Terlapor yang terbukti melakukan pelanggaran, dikenakan sanksi
sesuai ketentuan yang berlaku.
d. Terlapor yang tidak terbukti melakukan pelanggaran, menjadi
kewajiban puskesmas untuk mengembalikan nama baik atau
rehabilitasi.
 Kebumen, ..... Februari 2019
KEPALA PUSKESMAS

Pratama Adi Prabawa

Form. 1
LAPORAN
Puskesmas Kebumen II TELAAH
……………………….
…………………………..
ATAS DUGAAN PELANGGARAN

………………………………………..

Kepada :
Yth. Kepala Puskesmas Kebumen II
Di Kebumen

Bersama ini kami sampaikan laporan telaah atas pengaduan .........sebagai

berikut :

A. Dasar Penugasan
B. Materi yang Ditelaah
C. Hasil Penelaahan

1. What (Apa – Jenis Penyimpangan dan Dampaknya)

2. Who (Siapa – Pihak-pihak yang terkait)

3. Where (Dimana – Tempat Terjadinya Penyimpangan)

4. When (Kapan – Waktu Terjadinya Penyimpangan)
 5. Why (Mengapa – Penyebab Terjadinya Penyimpangan)
6. How (Bagaimana – Modus Penyimpangan)
7. How much (Berapa banyak – Jumlah kerugian keuangan
negara/PUSKESMAS)
D. Bukti-Bukti Pendukung
E. Simpulan
Kebumen,...........................2018
Tim WBS :

1. .........................................

2. .........................................

3. .........................................

Form. 2
Puskesmas Kebumen 2
………………………. BERITA ACARA
………………………….

Nomor : ...............................................

TENTANG HASIL PEMERIKSAAN TINDAK LANJUT

SISTEM PELAPORAN PELANGGARAN
PUSKESMAS KABUMEN II

Pada hari ini,...................... tanggal ............ buIan ...................

tahun ............. telah
dilaporkan Hasil Pemeriksaan Tindak Lanjut hasil telaah oleh Tim WBS/Tim
Audit Internal atas pengaduan:
......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

yang dilaksanakan: ........................................... s/d ....................................

 Berdasarkan penyampaian Laporan Pemeriksaan tersebut diatas, maka
Laporan Pengaduan Nomor ............................................................ tersebut
terbukti/tidak terbukti *.

Ketua Satgas……..,

(…………………………………………….)

Form. 3
Puskesmas Kebumen 2
…………………….
LAPORAN TIM WBS

Periode sampai dengan...........................Tahun .............................

Nomor Laporan : ....................................................................

Pada hari ini, ..................tanggal ......... buIan ................. tahun .........,

disampaikan :

- Jumlah pengaduan yang diterima : ............ laporan

- Jumlah yang ditindaklanjuti : ............ laporan
- Jumlah yang telah selesai ditindaklanjuti
a. Yang Terbukti : ............ laporan
b. Yang Tidak Terbukti : ............ laporan

Rincian Laporan Pengaduan Pelanggaran

No Kategori / Media Status Pihak Pihak Hasil Hasil

Jenis Penyampaian Pengaduan Pelapor Terlapor Telaah Akhir
Pengaduan Pengaduan Awal Terbukti
/ Tidak
Terbukti
1 3 4 5 6 7 8 9
FRAUD
Lainnya

Demikian disampaikan, terima kasih.

Ketua Tim WBS

Tanda Tangan
Nama Lengkap
Bagan Alur Pengelolaan Sistem Pelaporan Pelanggaran
TIM WBS/TIM AUDIT KEPALA PERSONIL/TIM
PROSEDUR PELAPOR
INTERNAL PUSKESMAS TINDAK LANJUT

Pelapor menyampaikan
aduan Start
yang ditujukan
kepada Puskesmas c.q
Tim WBS.

Tim WBS/Tim Aduan

Menerima,
menerima dan
mencatat aduan,
mencatatnya dalam buku
dan
bantu aduan, selanjutnya
melaporkannya ke
melaporkan ke Pimpinan
Pimpinan

Pimpinan menerima
laporan aduan dan jika
Menginstruksikan
diperlukan
Tim WBS/Tim
menginstruksikan tim
Audit Internal
WBS untuk
untuk melakukan
telaah (jika
telaah diperlukan)

Tim WBS melakukan

Melakukan telaah
telaah awalawal
dan dan
melaporkan hasilnya ke
melaporkan
Pimpinanhasilnya ke
Pimpinan

Pimpinan menetapkan
Menetapkan
tindakan tindak
lebih lanjut
lanjut hasil
atau menunjuk
penelaahan/menun
Personil/Tim untuk
juk Personil/Tim
menindaklanjuti hasil
telaah untuk
menindaklanjuti

Persinil/Tim tindak
Menindaklanjuti
lanjut menindaklanjuti
instruksi
instruksi dan dan
melaporkan
melaporkan hasilnya
hasilnya
kepada kepada
Pimpinan
Pimpinan

Memerintahkan tim
WBSMenerima laporan
untuk menyiapkan
dari Tim Tindakhasil
dan menyampaikan
Lanjutkepada
tindak lanjut dan
Memerintahkan
pelapor
tim WBS untuk
menyiapkan dan
menyampaikan
hasil tindak lanjut
kepada pelapor
Menyiapkan
Menyiapkan dan dan
menyampaikan
menyampaikan hasil
Tindakhasil Tindak
Lanjut kepada
pelaporLanjut kepada
pelapor

Selesai
Selesai