TUTORIAL OBSGYN I

Oleh

S. Venanda Rian. C

41090037

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA

YOGYAKARTA

2014
Data Pasien:
 Nama pasien : Ny. AZ
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 37 tahun 10 bulan
 Alamat : Karang Bajang RT 01/ RW 26 No 1, Tlogoadi, Mlati, Sleman
 Bangsal : Galilea 2 Obsgyn
 Masuk : 29 Agustus 2014 pukul 03.06 WIB di IGD RS Bethesda

Anamnesa:
 Keluhan Utama:
 Persalinan tidak maju
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Masuk RSB :
 Pasien dengan G1 P0 Ab0 Ah0 rujukan dari RS Panti Nugroho.
Pasien sudah merasakan kenceng - kenceng yang teratur dan sakit
yang sudah mulai sering. Usia Kehamilan 39 minggu + 2.
Persalinan memasuki Kala II tetapi tidak maju ataiu Kala II yang
lama. Sudah dilakukan VT dan bukaan lengkap terjadi sekitar
pukul 23.00 WIB
 Riwayat Penyakit Dahulu:
 Belum pernah mondok di Rumah Sakit
 Riwayat Penyakit Keluarga:
 Keluarga tidak ada yang menderita penyakit : Jantung, Diabetes, Alergi, dan lain -
lain
 Riwayat alergi atau penggunaan obat :
 Tidak ada

Pemeriksaan Fisik:
1. Status Generalis
 Keadaan umum: tampak kesakitan
 Kesadaran : compos mentis
 TB : 158 cm
 BB : 54 kg
  Vital sign : Tensi 120/80 mmHg, Nadi 85 x/menit, Nafas 18x/menit, Suhu 360C
 Kepala : Konjungtiva sedikit anemis, sclera tidak ikterik, Mukosa mulut dan
bibir tidak kering.
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
 Dada :
 Inspeksi : Tidak ada retraksi dada, rongga dada simetris, payudara simetris
dengan areola hiperpigmetasi
 Palpasi : Tidak ada ketinggalan gerak pernafasan, tidak ada
nyeri tekan
 Perkusi : Suara jantung redup dan suara paru sonor
 Auskultasi :.Suara paru vesikuler +/+, tidak ada rhonki maupun wheezing.
Suara jantung dalam batas normal.
 Abdomen :
 Inspeksi : Nampak linea nigra, terdapat Ring bundle
 Auskultasi : Terdapat peristaltic usus positif
 Perkusi : Terdapat suara timpani, hepar serta lien pekak.
 Palpasi :. Pemeriksaan Leopold presentasi kepala, punggung kiri, bagian
atas janin adalah bokong, DJJ 150x/menit. TFU 37 cm.
 Ekstrimitas :
 Tangan : Tidak ada edema,
 Kaki : Tidak ada edema
 Genitalia eksterna dan Vaginal Toucher:
 VT bukaan lengkap, presentasi kepala, ketuban tidak hijau
 Urin kemerahan

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah lengkap :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobinmoglobin 11,9 gr/dL 12,0 – 15,0
Leukosit 9,93 ribu/ mmk 4,50 – 13,50
Eosinofil 1,1 % 1.0 – 5.0
Basofil 0,3 % 0,0 – 1,0
Neutrofil 75,7 % 50,0 – 70,0
Limfosit 19,3 % 23,0 – 53,0
Monosit 0,35% 2,0 – 11,0
Hematokrit 35,9 % 35,0 – 49,0
Eritosit 3,89 juta / mmk 4,0 – 5,40
MCV 92,20 fL 80,0 – 94,0
 MCH 30,60 pg 26,0 – 32,0
MCHC 33,20 g / dL 32,0 – 36,0
Trombosit 145 ribu / mmk 150 - 450
MPV 10,9 fL 7,20 – 11,10
PDW 16,7 fL 9,0 – 13,0

 Pemeriksaan Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Natriummoglobin 133 mmol/l 128 - 147
Kalium 3,2 mmol/l 3,1 - 6,1
Chlorida 104 mmol/l 93 - 116 Diagnosa
Kerja :
 G1 P0 Ab0 Primitua primer, Rupture uteri iminens

Planning :
 Terapi farmakologi:
 Penggantian cairan dengan infus kristaloid dan koloid i.v (apabila perdarahan
banyak, dpaat diberikan dua jalur i.v)
 Pemilihan antibiotic broad spectrum sebelum digunakan antibiotik yang sesuai
dengan hasil kultur bakteri.
 Pemberian analgetik

 Planning / terapi non farmakologi:

 Konsul dilakukan tindakan section caesarian ke dokter spesialis obsgyn sebagai
tatalaksana lebih lanjut.
 Monitoring tanda vital pasien dan tanda syok pada pasien.
 Monitoring ekskresi urin.