Scribd
Unggah
77 tayangan1 halaman

Pernyataan Pulang Pasien RS Sarila Husada

Surat pernyataan ini berisi permintaan pasien untuk pulang dari rumah sakit atas keinginannya sendiri dengan alasan tertentu. Pasien menyatakan bahwa keputusannya ini tanpa paksaan dan ia memahami penjelasan dokter mengenai kondisi penyakitnya serta konsekwensi dari keputusan ini. Pasien juga menyatakan akan bertanggung jawab atas apa yang terjadi selanjutnya dan tidak akan menuntut rumah s

Diunggah oleh

diyon libra
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
77 tayangan1 halaman

Pernyataan Pulang Pasien RS Sarila Husada

Surat pernyataan ini berisi permintaan pasien untuk pulang dari rumah sakit atas keinginannya sendiri dengan alasan tertentu. Pasien menyatakan bahwa keputusannya ini tanpa paksaan dan ia memahami penjelasan dokter mengenai kondisi penyakitnya serta konsekwensi dari keputusan ini. Pasien juga menyatakan akan bertanggung jawab atas apa yang terjadi selanjutnya dan tidak akan menuntut rumah s

Diunggah oleh

diyon libra
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

RUMAH SAKIT UMUM SARILA HUSADA

Jln. VETERAN NO. 41-43 TELP. (0271) 891538


Email : rssarilahusada@[Link] RM. FU .09

SURAT PERNYATAAN PULANG APS ( ATAS PERMINTAAN SENDIRI )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : …………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………
Selaku diri sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik /( ………………… )
dari pasien :
Nama : .……………………………………………………………………………
Tgl Lahir : .……………………………………………………………………………
No RM : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak rumah sakit
untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien
dengan alasan : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak rumah sakit
mengenai penyakit dan kemungkinan / konsekwensi terbaik sampai dengan terburuk
atas keputusan yang saya ambil ini, serta tanggung jawab saya dalam mengambil
keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal
tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan
menyangkutpautkan / menuntut pihak rumah sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternative
pengobatan selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Sragen , ……. / ……. / …………

Saksi 1 Saksi 2 yang membuat pernyataan

( ) ( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai