STATUS UJIAN

ILMUPENYAKIT MATA

Penguji:
DR. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

DisusunOleh :
ELA ANGGRAINI
1161050216

KEPANITERAANKLINIKILMUPENYAKIT MATA
PERIODE 29 AGUSTUS – 1 OKTOBER 2016
FAKULTASKEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2016

1
STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa : Ela Anggraini

NIM : 1161050216
Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Alamat : Jl. Cipinang Muara III RT 10/08 Jakarta Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 20 September 2015
Keluhan Utama : Penglihatan buram seperti kabut pada kedua mata
Keluhan Tambahan : Penglihatan terasa silau.

Perjalanan penyakit :
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram sesperti
berkabut pada kedua matanya sejak ± 1,5 tahun yang lalu. Pasien mengeluh
penglihatannya buram saat melihat jauh maupun saat melihat dekat. Pasien mengeluh
penglihatannya buram seperti berkabut atau [Link] yang dirasakan semakin
lama semakin tebal hingga menggangu aktivitas pasien [Link], pasien
merasa penglihatannya buram pada mata sebelah kiri tetapi karena pasien merasa tidak
ada keluhan yang mengganggu aktivitasnya maka pasien masih mengabaikannya,
namun 10 bulan terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah kanan juga buram seperti
mata sebelah kiri dan sudah sangat menggaggu aktivitasnya,sekarang penglihatan
buram terjadi pada kedua mata dan pasien tidak dapat menentukan mata mana yang
paling dirasakan buram. Pasien belum pernah kedokter sebelumnya dan tidak
mengkonsumsi obat untuk mengurangi keluhan. Selain keluhan tersebut, pasien juga

2
 merasa silau pada siang hari atau saat melihat cahaya terang. Rasa sakit pada kedua
mata disangkal , mata berair pada kedua mata disangkal, dan merah pada kedua mata
disangkal. Riwayat trauma disangkal, serta riwayat penggunaan obat lama disangkal.
Riwayat pemakaian kacamata disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat alergi
disangkal, hipertensi disangkal dan diabetes mellitus disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Penyakit / gejala klinis yang ada hubungannya dengan keluhan: disangkal.

IV. STATUS OFTALMOLOGIS

A. Pemeriksaan umum
Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Ringan Tampak Sakit Ringan
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Ke segala arah Ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (Palpasi) Normal (Palpasi)

B. Pemeriksaan Sistemik
Pemeriksaan Sistemik OD OS
Acies visus 1/300 PH (-) 1/300 PH (-)
Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dapat menyatakan arah Dapat menyatakan arah
Lapang pandang (uji
datang sinar dengan datang sinar dengan
proyeksi sinar)
benar benar

3
Supersilia Hitam dan merata Hitam dan merata
Silia Hitam, Perlengketan (-) Hitam, Perlengketan(-)
Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit
Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Superior Ptosis(-), Ptosis(-),
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Sesuai warna kulit Sesuai warna kulit

Nodul (-), Nodul (-),
Palpebra Inferior
Hiperemis (-), Hiperemis (-),
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Superior/Inferior Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Konjungtiva forniks Folikel tidak membesar Folikel tidak membesar
Superior/Inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva bulbi
Injeksi konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (-)
Kornea
a. Kejernihan Jernih Jernih
b. Infiltrat (-) (-)
c. Ulkus (-) (-)
d. Sikatrik (-) (-)
e. Neovaskularisasi (-) (-)
f. Sensibilitas Normal Normal
Bilik mata depan
a. Kedalaman Normal Normal
b. Hifema (-) (-)
c. Hipopion (-) (-)
Radier, warna coklat, Radier, warna coklat,
Iris
sinekia (-) sinekia (-)
Bulat, diameter 3mm/3mm isokor, refleks
Pupil
cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak

4
 langsung (+)
Lensa Keruh Keruh
Shadow test (-) Shadow test (-)

V. RESUME
Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan penglihatan buram pada
kedua matanya sejak ± 1,5 tahun yang lalu. Pasien mengeluh penglihatan buram
seperti berkabut atau berasap. Kabut yang dirasakan semakin lama semakin tebal
hingga menggangu aktivitas pasien. Awalnya, pasien merasa penglihatannya buram
pada mata sebelah kiri, namun 10 bulan terakhir ini pasien mengeluh mata sebelah
kanan juga buram. Pasien belum pernah ke dokter dan tidak mengkonsumsi obat
untuk mengurangi keluhan. Selain keluhan tersebut, pasien juga merasa silau pada
siang hari atau saat melihat cahaya terang. Rasa sakit dan merah pada kedua mata
disangkal. Riwayat trauma disangkal, serta riwayat penggunaan obat lama disangkal.

STATUS GENERALIS
Keadaanumum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis

Dalam pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

Pemeriksaan Sistemik OD OS
Aksis visus 1/300 PH (-) 1/300 PH (-)
Dapat menyatakan arah Dapat menyatakan arah
Lapang pandang (uji
datang sinar dengan datang sinar dengan
proyeksi sinar)
benar benar
Keruh Keruh
Lensa
Shadow test (-) Shadow test (-)

5
 VI. DIAGNOSIS KERJA
Katarak senilis matur ODS

VII. DIAGNOSIS BANDING

Katarak senilis hipermatur ODS
Glaukoma sudut terbuka

VIII. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang di deritanya dan tentang
penyebabnya karena faktor usia.
2. Menjelaskan kepada pasien bahwa saat ini belum ada obat yang dapat
mencegah atau mengobati katarak
3. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien akan dirujuk ke dokter spesialis mata
untuk dilakukan operasi katarak.

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

 Pemeriksaan mata dengan slit lamp
 Tonometri
 Keratometri
 Biometri

X. PROGNOSIS
OD OS
Ad. Vitam Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI
Glaukoma sekunder