IDENTIFIKASI RESIKO

UNIT
RESIKO DAMPAK P D S SKOR KRITERIA KETERANGAN PENGENDALIAN RESIKO
KERJA
PPI 1 Resiko Infeksi LOS meningkat Risiko sangat tinggi, - Penyusunan kebijakan dan
pasca operasi Morbiditas dilakukan RCA paling SPO pencegahan dan
bersih Mortalitas lama 45 hari, pengedalian IDO
Sangat
Resistensi Anti 4 4 2 36 membutuhkan - Monitoring kejadian IDO
Tinggi
mikroba tindakan segera, - Pendidikan dan
perhatian sampai ke peningkatan pemahaman
Direktur RS staf tentang PPI IDO
2 Resiko tidak - Tidak Risiko sangat tinggi, - Penyusunan kebijakan dan
terlaksananya terlaksananya dilakukan RCA paling SPO kesehatan karyawan
kesehatan deteksi dini lama 45 hari, - Melakukan monitoring
karyawan penyakit akibat membutuhkan pelaksanaan kebijakan
kerja Sangat tindakan segera, dan SPO
- Tidak 4 4 2 36 perhatian sampai ke
Tinggi
terlindungi Direktur RS
karyawan
dengan
imunisasi

3 Resiko - Infeksi . Risiko sangat tinggi, - Pendidikan dan pelatihan

ketidakpatuhan - LOS pasien dilakukan RCA paling staff tentang
petugas dalam lama. lama 45 hari, panduan,pedoman dan sop
melakukan - Morbiditas membutuhkan HH
cuci tangan 5 meningkat Sangat tindakan segera, - sosialisasi cuci tangan ke
waktu - Mortalitas 4 3 2 24 Tinggi perhatian sampai ke semua staff
meningkat Direktur RS - Audit hand hygiene
- pengadan leaflet cuci
tangan

5
 Risiko tinggi, - SOP Pencegahanan dan
4 Resiko infeksi - LOS meningkat dilakukan RCA paling pengendalian infeksi IV
pada - Morbiditas lama 45 hari, kaji dng kateter
pemasangan IV meningkat Tinggi detail & perlu - Penerapan bundle IV
kateter vena - COST 4 3 2 24 tindakan segera, serta kateter
perifer meningkat membutuhkan - Peningkatan pemahaman
tindakan top dan pengetahuan petugas
manajemen tentang plebitis
5 Resiko - LOS meningkat Risiko tinggi, - SOP pencegahan
dekubitus pada - Morbiditas dilakukan RCA paling dekubitus
pasien tirah meningkat lama 45 hari, kaji dng - Sosialisasi penanganan
baring lama - COST detail & perlu dan pencegahan dekubitus
4 3 2 24 Tinggi
meningkat tindakan segera, serta - Audit dan pelaporan untuk
- Mortalitas membutuhkan kasus dekubitus
tindakan top
manajemen
6 Ketidak - Mortalitas - Pendidikan dan pelatihan
patuhan meningkat Risiko tinggi, staff tentang panduan,dan
petugas - Morbiditas dilakukan RCA paling sop penyuntikan yang
terhadap pasien lama 45 hari, kaji dng aman
Penerapan meningkat detail & perlu - Pemenuhan sarana untuk
penyuntikan - Interaksi Obat tindakan segera, serta mendukung penyuntikan
yang aman dalam spuit membutuhkan yang aman
4 3 2 24 Tinggi
- Keamanan obat tindakan top - pengusulan safety box
(multidose) manajemen yang sesuai
- Reaksi alergi

7 Insiden ketidak - Petugas tertular Risiko sedang - Pendidikan dan pelatihan

patuhan infeksi dilakukan investigasi staff tentang panduan,
petugas - Kontaminasi 4 3 2 24 Sedang sederhana paling pedoman dan sop APD
menggunakan infeksi pada lama 2 minggu. - Audit kepatuhan APD
APD pasien Manajer/pimpinan - Motivasi dan teguran
6
 - Sterilitas klinis sebaiknnya terkait APD
tindakan menilai dampak
aseptik tidak terhadap bahaya &
terjaga kelola risiko

8 Resiko infeksi - LOS meningkat Risiko sedang - panduan, pedoman dan

pada ruangan - Morbiditas dilakukan investigasi kebijakan ruang isolasi
yang merawat meningkat sederhana paling - Penerapan SPO memasuki
airborne - COST lama 2 minggu. ruang isolasi
desease meningkat 4 3 2 24 Sedang Manajer/pimpinan - Monitoring ruang isolasi
- Mortalitas klinis sebaiknnya
menilai dampak - Peningkatan pengetahuan
terhadap bahaya & dan pemahaman petugas
kelola risiko tentang ruang isolasi
9 Resiko - Sterilitas alat Risiko sedang - Penyusunan, kebijakan,
sterilisasi dan tidak terjamin dilakukan investigasi panduan ,pedoman dan
desinfeksi alat - Transmisi sederhana paling SOP kebersihan dan
yang tidak kuman lama 2 minggu. sterilisasi alat.
sesuai standar - Infeksi pasien Manajer/pimpinan - Pendidikan dan pelatihan
- LOS pasien klinis sebaiknnya staff tentang
lama. Sedang menilai dampak panduan,pedoman dan sop
4 3 2 24
- Morbiditas terhadap bahaya & pembersihan alat (preming
meningkat kelola risiko dan disinfekstan dan atau
- Mortalitas sterilisasi alat)
meningkat

10 Resiko - Alergi pasien Risiko sedang - Kebijakan pengunaan alat

penggunaan akibat proses dilakukan investigasi re use ke single use
alat single use re use sederhana paling - Pelaksanaan pembersihan
4 3 2 24 Sedang
digunakan re - kualitas mutu lama 2 minggu. alat
use pelayanan Manajer/pimpinan
kurang klinis sebaiknnya - Monitoring pelaksanaan
7
 terjamin menilai dampak
- kontaminasi terhadap bahaya &
penyakit pada kelola risiko
pasien lain
11 Resiko - Transmisi Sedang Risiko sedang - Workseet kepatuhan
penggunaan kuman pada dilakukan investigasi petugas terhadap fungsi
kulkas obat di makanan dan sederhana paling dari lemari es sesuai
ruangan belum minum yang lama 2 minggu. dengan MSDS obat
sesuai disimpan dalam Manajer/pimpinan - Kebijakan penyimpanan
kulkas klinis sebaiknnya obat multidose di ruangan
- MSDS obat menilai dampak
tidak terjaga terhadap bahaya &
kelola risiko

4 3 2 24

12 Resiko - Petugas Resiko rendah - Pendidikan dan pelatihan

pemilahan pembuangan dilakukan investigasi staff tentang
sampah limbah harus sederhana selesai panduan,pedoman dan sop
infeksius dan memilah dengan prosedur pemilahan sampah
non infeksius sampah 4 3 2 24 Rendah rutin - Penyediaan sapras sesuai
kembali jenis sampah
- Petugas kontak - Audit kepatuihan
dengan sampah pemilahan sampah
infeksius

8
13 Resiko pasien dan Resiko rendah - Brosur,leaflet cuci tangan
pembesuk masyarakat RS dilakukan investigasi di pintu masuk
tidak (transmisi sederhana selesai - Sosialisasi pada
melakukan infeksi) dengan prosedur pengunjung RS pada saat
cuci tangan rutin di IGD tentang tatatertib
sebelum pengunjung rumah sakit
menyentuh sesuai peraturan direktur
4 3 2 24 Rendah
pasien RS
- Pelaksanaan SOP
pengunjung RS
- Penyediaan sapras
disinfektan di setiap unit
dengan jumlah yang
memadai
14 Resiko - Memperberat Resiko rendah - Pelaksanaan peraturan
pembesuk penyakit dilakukan investigasi direktur RS tentang
melepas alas pasien sederhana selesai tatatertib rumah sakit
kaki saat - Transmisi Rendah dengan prosedur - Sosialisasi terhadap
4 3 2 24
memasuki kuman rutin pengunjung tetang kontak
ruang dilantai ke transmisi kuman di lantai
perawatan pembesuk

- Penularan - Pelaporan petugas

15 insiden infeksi Resiko rendah tertusuk jarum
tertusuk benda dilakukan investigasi - Pendidikan dan pelatihan
tajam - Petugas cidera sederhana selesai staff tentang alur pasca
2 3 2 12 Rendah
dengan prosedur pajanan
rutin - Koordinasi K3 RS dan visiti

9
 ASSESMENT RESIKO KLINIS DAN NON KLINIS
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

No Identifikasi Akibat/Dampak Penyebab Tindakan yang sudah dilakukan Skor Prioritas

Resiko
1 Resiko LOS meningkat - Port de entry  Sosialisasi tanda klinis IDO
Infeksi pasca Morbiditas kuman pada  Pengadaan dan pelaksanaan pemeriksaan kultur
operasi Mortalitas luka operasi resistensi kuman untuk penegakan diagnosa dan 36 1
bersih Resistensi Anti pengunaan antibiotik rasional
mikroba  Audit IDO
2 Resiko tidak - terjadinya Kurangnya  pemeriksaan kesehatan bagi sebagian petugas
terlaksanany infeksi pada deteksi  pemberian food suplemen bagi petugas resiko
a kesehatan petugas dini/screening tinggi
karyawan - produktifitas penyakit  vaksinasi Hepatitis 36 2
menurun akibat
- mutu RS pekerjaan
menurun
3 Resiko - Infeksi . transmisi  Mngidentifikasi kebutuhan sarana prasarana cuci
ketidakpatuh - LOS pasien kuman tangan
an petugas lama. melalui  Memasang poster 5 waktu dan 6 langkah cuci
dalam - Morbiditas kontak tangan
melakukan meningkat  Pendidikan dan pelatihan staf terhadap
cuci tangan 5 - Mortalitas pentingnya cuci tangan
waktu meningkat 24 3
 Evaluasi petugas tentang pengetahuan cuci
tangan.
 Audit kepatuhan cuci tangan petugas
 Penyusunan kebijakan, panduan dan SOP
tentang cuci tangan.
 Deklarasi Hand hygiene
4 Resiko - LOS meningkat - Tindakan  Audit Plebitis
infeksi pada - Morbiditas yang tidak  Penyusunasn SOP pencegahan dan pengendalian
pemasangan meningkat aseptik Plebitis. 24 4
IV kateter - COST - Port de entri  Peningkatan pemahaman dan pengetahuan
vena perifer meningkat kuman petugas ruangan terntang pencegahan dan
10
 - Pemberian pengendalian Plebitis
terapi
5 Resiko - LOS meningkat - Sirkulasi  Audit Decubitus ke ruangan
dekubitus - Morbiditas darah tidak  Sosialisasi di ruangan tentang pencegahan dan
pada pasien meningkat lancar pengendalian Dicubitus 24 5
tirah baring - COST - Tirah baring
lama meningkat lama
- Mortalitas
6 Ketidak - Reaksi - pasien  Sosialisasi tentang penyuntikan yang aman.
patuhan interaksi obat emergensi  Monitoring tindakan oleh IPCLN/[Link]
petugas - Kerusakan non indikasi  Labeling untuk obat multidose.
terhadap obat rawat inap  Koordinasi dengan farmasi untuk pengunaan
Penerapan (multidose) dengan wing nedle pada kasus emergency non indikasi
penyuntikan - Reaksi alergi penyuntikan rawat inap.
yang aman lebih dari 1
24 6
obat
- multidose
pada
peresepan
bayi
-

7 Insiden - Petugas kurang  Sosialisasi kepada kepala ruang (IPCLN) tentang

ketidak tertular infeksi pengetahuan SOP, Kebijakan dan panduan pengunaan APD
patuhan - Kontaminasi tentang  Pengusulan kebutuhan APD
petugas infeksi pada kewaspadaan  Audit pengunaan APD pada petugas
mengunakan pasien isolasi
24 7
APD - Sterilitas
tindakan
aseptik tidak
terjaga

8 Resiko - LOS meningkat - Masuknya  Sosialisasi SPO memasuki ruang isolasi

infeksi pada - Morbiditas kuman saat  pelatihan bagi petugas yang merawat pasien 24 8
ruangan meningkat melakukan airborne desease
yang - COST tindakan
11
 merawat meningkat
airborne - Mortalitas
desease
9 Resiko - Infeksi . transmisi  Sosialisasi ke unit dengan high risk (
sterilisasi - LOS pasien kuman ICU,Melati/VK, THT) tentang cara disinfektan
dan diisfeksi lama. melalui alat tingkat tinggi alat, atau tahap pencucian alat
alat yang - Morbiditas alat medis  Pengiriman beberapa unit dengan tingkat 24 9
tidak sesuai meningkat yang tindakan tinggi sterilisasi menjadi 1 di ruang
standar - Mortalitas digunakan sterilisasi IBS dengan outoclave
meningkat  Pembangunan gedung CSSD
10 Resiko -kualitas mutu - alat yang  Kajian tentang benefit dan profit alat single use di
pengunaan pelayanan sulit di dapat gunakan re use
alat single kurang -prosedur  sosialisasi langsung pada unit unit terkait
use terjamin yang tentang diinfectan Tingkat Tinggi (DTT) alat atau
digunakan re - penyakit lain memperboleh preming alat sebelum dilakukan sterilisasi. 24 10
use sebagai efek kan untuk  pengusulan kebijakan pengunaan alat single use
dari pelayanan dilakukan re ke re use.
- kontaminasi use meskipun  pendataan jenis alat single yang di re use.
penyakit pada aturan pabrik
pasien lain 1x
11 Resiko - Transmisi belum adanya  Sosialisasi pada petugas ruangan oleh IPCN
pengunaan kuman pada kulkas untuk tentang pengunaan kulkas obat di ruangan
kulkas obat makanan dan petugas di  Koordinasi dengan kepala ruang untuk
di ruangan minum yang ruangan. pengunaan kulkas obat hanya di gunakan untuk 24 11
belum sesuai disimpan penyimpanan obat.
dalam kulkas
- MSDS obat
tidak terjaga
12 Resiko - Petugas kurang  Penyusunan SOP,Kebijakan, pedoman pemilahan
pemilahan pembuangan ketaatan pada sampah infeksius dan non infeksius pada
sampah limbah harus protap sanitasi 24
infeksius dan memilah  Sosialisasi tentang kebijakan PPI pada pemilahan 12
non infeksius sampah sampah
kembali  Audit pemilahan sampah ruangan oleh IPCN
- Petugas kontak
dengan
12
 sampah
infeksius

13 Resiko - Memperberat belum  Sosialisasi sop pengunjung melalui media

pembesuk penyakit terlaksananya informasi rumah sakit.
tidak pasien SOP  Sosialisasi petugas ruangan pada pembesuk
melakukan - Transmisi pengunjung untuk melakukan cuci tangan sebelum 24 13
cuci tangan kuman menyentuh pasien.
sebelum
menyentuh
pasien
14 Resiko - Transmisi belum  Sosialisasi SOP pengunjung melalui media
pembesuk kuman dilantai terlaksananya informasi rumah sakit
melepas alas ke kulit SOP  Sosialisasi oleh petugas ruangan dan IPCN untuk
kaki saat pengunjung pengunjung selalu mengunakan alas kaki di wilayah rumah 24 14
memasuki sakit
ruang  Penempelan brosur pada pintu masuk ruangan.
perawatan

15 Insiden - Penularan injeksi yang  Pengadaan tri way injeksi

tertusuk infeksi banyak pada  Pengusulan safety box
benda tajam - Petugas cidera 1 pasien  Sosialisasi tentang penatalaksanaan pasca 15
12
- Petugas pajanan
terpapar
kontrak

13
 PLANING OF ACTION MANAGEMEN RESIKO
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NO ACTION PLAN OUTCOME ACTION TIME LINE PIC

1 - Audit dan monitoring - Laporan dan RTL - Pencatatan dan - Rapat Rutin Ruangan Komite PPIRS
kejadian IDO kejadian IDO pelaporan IDO - Sesuai dengan rencana IPCN
- Peningkatan dan - Pengetahuan petugas - Sosialisasi - Harian pada surveilance
pemahaman petugas meningkat tentang pencegahan dan HAIs
tentang pencegahan dan pencegahan IDO pengendalian IDO
pengendalian IDO dengan
penerapan Bundle IDO
2 - tersusunnya kebijakan - usulan kebijakan - rapat komite PPI,K3RS Ketua Komite
- mengusulkan kebijakan kesehatan karyawan kesehatan klaryawan dan direksi PPI dan
pemeriksaan kesehatan - semua staf telah - usulan imunisasi K3RS
secara periodic sesuai imunisasi hepatitis hepatitis semua staff
tingkat resiko secara periodic sesuai sesuai resiko
- mengusulklan vaksinasi peraturan
Hepatitis sesuai unit resiko
secara periodik

3 - Peningkatan pemahaman - Pemahaman petugas - Pengusulan - Sesuai dengan rencana Komite PPI,
petugas di rumah sakit (medis, paramedis dan sosialisasi kembali - Rapat rutin ruangan, Pokja SKP
tentang pentingnya HH petugas RS) tentang tentang HH komite, surveilans
- Penyegaran SOP tentang HH pentingnya HH - Audit kepatuhan cuci lapangan
- Meningkatan pengetahuan - Peningkatan tangan
petugas tentang HH pemahaman petugas
tentang langkah langkah
dalam SOP HH
4 - Peningkatan dan - Pengetahuan dan - Sosialisasi Rapat rutin ruangan Komite PPIRS
pengetahuan petugas pemahaman petugas pencegahan dan Rapat koordinasi dengan IPCN
tentang pencegahan dan meningkat tentang pengendalian plebitis unit terkait Ka. Rawat
14
 pengendalian plebitis di pencegahan dan - Surveilance plebitis Inap
ruangan pengendalian plebitis
- Audit dan pelaporan - Audit dan pelaporan
kejadian plebitis di ruangan kejadian plebitis di
ruangan
5 - Peningkatan dan - Pengetahuan dan - Sosialisasi Rapat rutin ruangan Komite PPIRS
pengetahuan petugas pemahaman petugas pencegahan dan Rapat koordinasi dengan IPCN
tentang pencegahan dan meningkat tentang pengendalian unit terkait Ka. Rawat
pengendalian dekubitus di pencegahan dan dikubitus Inap
ruangan pengendalian dikubitus - Surveilance dikubitus
- Audit dan pelaporan - Audit dan pelaporan
kejadian dekubitus di kejadian dekubitus di
ruangan ruangan
6 - Peningkatan pemahaman - Pengetahuan petugas - Sosialisasi tentang  Rapat rutin ruangan Komite PPI
petugas tentang tentang safety injeksi safety injeksi  Surveilance HAIs dan TIM PPI
penyuntikan yang aman meningkat. - Sosialisasi Keperawatan
- Penyegaran petugas tentang (1 obat,1 kali pemberian, penyuntikan dengan
SOP penyuntikan yang 1pasien) TRI WAY
aman - Penyuntikan di ruangan
mengunakan TRI Way
7 - Penyegaran SOP APD - Peningkatan - Sosialisasi kembali -Rapat rutin ruangan Komite PPI
- Peningkatan pengetahuan pengetahuan petugas SOP,Kebijakan, - Rapat koordinasi dengan dan TIM PPI,
petugas tentang tentang penggunaan Panduan pengunaan unit terkait Keperawatan,
kewaspadaa isolasi APD dan konsep APD Surveilance HAIs
kewaspadan isolasi - Audit kepatuhan APD
8 - Pelatihan pengelolaan Peningkatan - Inhouse Training - Rapat rutin ruangan Komite PPI
pasien infeksius pengetahuan petugas Pengelolaan pasien - Rapat koordinasi dengan Dan Kasie
- Reedukasi SPO memasuki ruang isolasi infeksius unit terkait Diklat
ruang isolasi - reedukasi SPO Ruang - usulan diklat
- Penyegaran tentang Isolasi
dekontaminasi ruangan
- melengkapi ruang isolasi

9 - Peningkatan pengetahuan - Tercapainya - Sosialisasi Rapat rutin ruangan Komite PPI

15
 petugas tentang keseragaman pencucian, pembersihan alat Surveilance HAIs dan TIM PPI,
pembersihan alat yang disinfektan dan Kepala
aman dengan DTT atau sterilisasi alat medis RS instalasi
Steril sesuai dengan CSSD
klasifikasi alat spaulding
- Peningkatan pengetahuan
petugas untuk mengunakan
APD saat pembersihan alat
10 - Kebijakan direktur - Kebijakan direktur - Pengusulan - Rapat rutin ruangan, IPCN IPCLN,
centralisasi alat medis. tentang keseragaman kebijakan centralisasi - Sosialisasi petugas Ka. Instalasi
- meningkatkan pengetahuan sterilisasi alat pembersihan alat pembersih alat di IBS CSSD,
petugas rumah sakit - Peningkatan - Pengusulan - Surveilance HAIs
tentang perinsip sterilisasi pengetahuan petugas sosialisasi
alat tentang pembersihan pembersihan alat
- Penyegaran petugas tentang alat.
SOP pembersihan alat. - Peningkatan
kertrampilan petugas
11 - Peningkatan pengetahuan - Peningkatan - Sosialisasi tentang Rapat rutin ruangan TIM PPI
petugas ruangan tentang pengetahuan petugas safety therapi Surveilance HAIs Keperawatan
safety obat yang disimpan tentang safety obat
dalam kulkas.
12 - Peningkatan pemahaman - Peningkatan petugas - Sosialisasi - Rapat rutin ruangan Komite PPI
petugas tentang pemilahan tentang pemilahan pemilahan, - Rapat koordinasi dengan dan TIM PPI,
sampah bersama sanitasi sampah di ruangan pengangkutan unit terkait Sanitasi
- Sosialisasi SOP sampah sampah ruangan
kepada seluruh petugas
Rumah Sakit
13 - Pengadaan gambar/leaflet - Peningkatan - Koordinasi dengan Rapat rutin ruangan Komite PPI
untuk pengunjung tentang pengetahuan unit-unit terkait Kegiatan Surveilance HAIs Bagian
cuci tangan sebelum pengunjung tentang cuci Humas RS
menyetuh pasien tangan sebelum
- Peningkatan pengetahuan menyetuh pasien
pengunjung tentang - Terlaksanananya
perlunya cuci tangan program cuci tangan
16
 sebelum menyentuh pasien untuk pengunjung RS
14 - Penyegaran petugas ICU - Peningkatan - Koordinasi dengan Rapat rutin ruangan IPCN
tentang konsep pengetahuan petugas unit-unit terkait IPCLN/Ka.
kewaspadaan Isolasi, dan tentang konsep - Sosialisasi tentang Ruangan
safety pengunjung kewaspadaan Isolasi, keamanan Keperawatan
- Penyegaran petugas ICU dan safety pengunjung pengunjung RS
tentang port de entry
kuman
15 - Peningkatan pengetahuan - Laporan insiden - Sosialisasi pengisian - Rapat rutin ruangan Komie PPI
petugas untuk safety injeksi petugas terpajan benda form tertusuk benda - Rapat koordinasi dengan Panitia K3,
- Refreshing Penyuntikan tajam tajam unit terkait Petugas HIV
aman - Koordinasi dengan - Surveilance HAIs AIDs
- Kepatuhan pelaporan pasca kepala ruang/IPCLN
pajanan petugas dan Panitia K3
tentang RTL
penatalaksanaan
petugas tertusuk
jarum

17