Divisi Regional REGIONAL X - MANADO
Kantor Cabang TONDANO
Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga
No. Rujukan : 0437U0050
Puskesmas/Dokter : DR. GRACE D.M JOZEFA SALINDEHO
Kabupaten/Kota : KOTA TOMOHON(0437)
Kepada Yth. TS dr. Poli :
Di RSU :
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Umur : Tahun
No. Kartu BPJS : Status : Utama/ Tanggungan (L/P)
Diagnosa :
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat, 2019
DR. GRACE JOZEFA
SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : .........................................................................................................................................
Diagnosa : .........................................................................................................................................
Terapi : .........................................................................................................................................
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat-obatan : Perlu rawat inap
............................................................................. Konsultasi selesai
................................
Kontrol kembali ke RS tanggal : ......................... tgl .......................................
Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,
(..........................................................)