PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

LAPORAN INSIDEN

I. DATA PASIEN :
Nama : Annora
Nomor Rekam Medis : 04.21.O.17
Jenis Kelamin : P
Penanggungjawab biaya : Umum
Jenis pasien : Anak
Tanggal masuk : 3 Oktober 2018

II. RINCIAN KEJADIAN :

1. Tanggal dan waktu kejadian : 3 Oktober 2018, pukul 10.30
Wita
2. Deskripsi singkat kejadian :
Terbawa obat dari pasien lain
3. Kronologis terjadinya kejadian :
Kejadian nyaris cedera (KNC) a.n pasien Annora karena adanya
obat pasien lain yang terbawa oleh ortu pasien saat penyerahan
obat. Petugas saat itu sendirian dan bertugas mengambil, menulis
dan menyerahkan obat. Sebelumnya ada pasien yang belum
mengambil obat sesuai antrian karena sedang pulang. Saat ada
resep baru yang masih disiapkan, ortu pasien datang dan mau
mengambil obat yang ditinggalnya tadi langsung duduk dan
petugas menyerahkan obatnya sambil menjelaskan dan
memasukkan ke dalam plastic. Saat petugas melengkapi obat
antrian berikutnya petugas sadar adanya obat yang tidak ada
padahal sebelumnya sudah disiapkan. Kecurigaan petugas bahwa
obat tersebut terbawa oleh ortu pasien AR tadi. Setelah kejadian
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

petugas langsung menghubungi ortu AR dan mendatangi ke

rumahnya. Obat belum diminumkan kepada anaknya.
4. Jenis Kejadian : KTD, KTC, KNC, KPC
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian : Apoteker
6. Tempat kejadian : Puskesmas Pasundan
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian : Apotek
8. Akibat kejadian : Tidak ada
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
Membentuk Tim investigasi sederhana dan melakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin.
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh : Rizti Margaretha, [Link]
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan
dan tindakan apa yang telah diambil sudah pernah : belum pernah
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang lain ?
Tidak pernah
Pelapor :
Nama : Rizti Margaretha,[Link]

Paraf

Tanggal penyampaian laporan : 3 Oktober 2018

Penerima laporan :
Nama : dr. Yulia Fahrina

Paraf :

Tanggal menerima laporan : 24 Oktober 2018

Grading Risiko terhadap Kejadian : Low (Rendah)

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

Matriks Grading Risiko

Dampak Tak Minor Moderat Mayor Katatrospik

Significant 2 3 4 5
Probablilitas 1
Sangat sering
terjadi (Tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(bbrp kali/tahun) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 tahun/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2- <5 th/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
(>5 thn/kali)
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KEPADA KOMISI KESELAMATAN PASIEN
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN :
1. NAMA PASIEN : Annora
2. TANGGAL LAHIR : 2 Mei 2013
3. JENIS KELAMIN : Perempuan
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA :_umum
5. TANGGAL MASUK FKTP : 3 Oktober 2018

II. RINCIAN KEJADIAN :

1. Tanggal dan waktu kejadian : 3 Oktober 2018, pukul 10.30
WITA

2. Diskripsi singkat kejadian :

Terbawa obat dari pasien lain

3. Jenis Kejadian : KNC

4. Grading risiko : Low (Rendah)

5. Kronologis kejadian :
Kejadian nyaris cedera (KNC) a.n pasien AR karena adanya
obat pasien lain yang terbawa oleh ortu pasien saat
penyerahan obat. Petugas saat itu sendirian dan bertugas
mengambil, menulis dan menyerahkan obat. Sebelumnya
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

ada pasien yang belum mengambil obat sesuai antrian

karena sedang pulang. Saat ada resep baru yang masih
disiapkan, ortu pasien datang dan mau mengambil obat
yang ditinggalnya tadi langsung duduk dan petugas
menyerahkan obatnya sambil menjelaskan dan
memasukkan ke dalam plastic. Saat petugas mmelengkapi
obat antrian berikutnya petugas sadar adanya obat yang
tidak ada padahal sebelumnya sudah disiapkan.
Kecurigaan petugas bahwa obat tersebut terbawa oleh ortu
pasien AR tadi. Setelah kejadian petugas langsung
menghubungi ortu AR dan mendatangi ke rumahnya. Obat
belum diminumkan kepada anaknya.

6. Orang pertama yang melaporkan kejadian : Apoteker

7. Insiden terjadi pada : Pasien ruang pelayanan ana

8. Tempat kejadian : Puskesmas Pasundan

9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian : Ruang Pelayanan

Obat

10. Akibat kejadian : tidak ada

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya

membentuk tim investigasi sederhana dan melakukan investigasi
sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur
rutin.
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

12. Tindakan dilakukan oleh; Tim Investigasi Sederhana

13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang

sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : belum
pernah

14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang

lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan : belum
pernah
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

Lembar Kerja Investigasi Sederhana

Untuk Risiko Biru/Hijau

Penyebab langsung insiden :

Terbawa obat dari pasien lain

Penyebab yang melatarbelakangi/akar masalah insiden:

Pasien yang terlewat nomor antrian tiba-tiba datang dan mendahului pasien yang sesuai
nomor antrian

Rekomendasi : Penanggung Tanggal :

jawab:
Membuat SOP dan kesepakatan alur pasien yang 3 Oktober
terlewat nomor antrian Pj. Ruang Farmasi 2018

Tindakan yang dilakukan : Penanggung jawab Tanggal :

: Pj. UKP 18 Oktober
Membuat kesepakatan alur pasien yang terlewat 2018
nomor antrian
Koordinator/penanggung jawab unit :
Nama : Rizti Margareta, [Link] Tgl mulai investigasi : 3 Oktober 2018
Tanda tangan : Tgl selesai investigasi: 18 oktober 2018

Manajemen Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal : 18/10/2018

Risiko : Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA/TIDAK
Investigasi setelah grading ulang : Biru/ Hijau/Kuning/Merah
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung : terbawa obat pasien lain
B. Akar masalah:

LINGKUNGAN MANUSIA
ANN
√ pasien tanpa antri langsung mendahului antrian
√ obat-obat yang disiapkan ada di atas
Meja yang sama
√ pasien penerima terbawa obat
orang lain

Terbawa obat pasien lain

√ metode penyerahan obat untuk pasien yang tertunda belum jelas

SARANA METODE
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

Membuat metode untuk memperjelas pasien yang mengambil obat di luar nomor antrian harus mengantri ulang
kembali sampai pasien yang sesuai dengan nomor antrian selesai dilayani oleh petugas.

PELAPOR
KEPALA UPT. PUSKESMAS PASUNDAN

Dr. PANUTURI RATIH E.T SINAGA

NIP.197403182002122005
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]

PERBAIKAN INSIDEN

NO RENCANA PERBAIKAN PENANGGUNGJAWAB WAKTU DANA BUKTI

PERBAIKAN
1 Membuat metode untuk Pj. UKP 1 minggu - Penerapan metode
memperjelas pasien yang Kepala Ruang Farmasi pengambilan obat
mengambil obat di luar nomor untuk pasien yang
antrian harus mengantri ulang sudah melewati
kembali sampai pasien yang nomor antrian
sesuai dengan nomor antrian langsung
selesai dilayani oleh petugas. diterapkan setelah
kejadian.

Samarinda, Oktober 2018

Kepala Ruangan Farmasi

Rizti Margaretha, [Link]

 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PASUNDAN
Jalan Pasundan Samarinda 75234
Telp (0541) 738937 E-mail puskesmaspasundan@[Link]