LAPORAN BULANAN K3L

PEKERJAAN PEMBANGUNAN ………………..

Nomor :
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIN, DAN
SISTEM MANAJEMEN K3 Tanggal :
PENGENDALIAN RESIKO (IBPR) Revisi :

Pekerjaan : Pengujian penetrasi tanah dengan uji sondir di ……………………………

Tanggal
:
Penilaian
Lokasi : ……………………………..

Penilaian
Bahaya Resiko Bahaya Resiko Pengendalian Penanggung
Kegiatan
(Hazard) (Risk) Tingkat Resiko Jawab
Peluang Akibat
Resiko
Surat Tugas, sosialisasi,
Tabrakan, terhimpit Kerusakan kendaraan
koordinasi, surat jalan alat,
kendaraan, terpeleset, dan alat, luka Kematian, Kerugian
Langsir Alat C E surat izin mengemudi,
kejatuhan material, lecet/lebam, kehilangan materi besar
koordinasi pengiriman
kelelahan asset
barang, rambu K3
Safety briefing, APD
Terkilir, tertimpa, Kerusakan alat, Cedera ringan/P3K,
Pengujian Menggunakan mandatory, temporary rest
terhantam, terpeleset, mengalami nyeri C Kerugian materi L
mesin sondir area, ketersediaan air
kelelahan otot/lebam, dehidrasi sedang
minum yang cukup
Perilaku pekerja ketika Gangguan jiwa, Stress, luka Kematian, Kerugian Safety briefing, Security,
C E
bekerja dan istirahat tindakan kekerasan lebam/tersayat, materi besar nomor telepon darurat,
 LAPORAN BULANAN K3L

terhadap sesama kerusakan / kehilangan kotak P3K, pemberian

pekerja, kurang fokus asset, kematian waktu untuk istirahat
Safety briefing, pengisian
Kerusakan asset,
Kerugian Materi buku tamu/absensi pekerja
Kriminalisasi kehilangan asset C E
besar (ID), equipment control,
perusahaan
nomor telepon darurat
Mission assignment form,
Cedera ringan/P3K, safety briefing, APD
Cuaca ekstrim Suhu tinggi (panas) Iritasi kulit, dehidrasi C Kerugian materi L mandatory, temporary rest
sedang area, ketersediaan air
minum yang cukup

AKIBAT
PELUANG TINGKAT RESIKO PELUANG AKIBAT
1 2 3 4 5

A H H E E E E = Extrem Risk A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain [Link] ada cedera, kerugian materi kecil
B M M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2. Cedera ringan/P3K, kerugian materi sedang

C L H H E E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi 3. Hilang hari kerja, kerugian cukup besar

D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4. Cacat, kerugian materi besar

E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5. Kematian, kerugian materi sangat besar

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

…………………… K3 KONTRAKTOR SITE MANAJER

AYU PERTIWI
……………… …………………………