PROPOSAL

KEJUARAAN PROVINSI TAEKWONDO JAWA TIMUR

TINGKAT PEMULA, PRAKADET, KADET, YUNIOR, SENIOR
2 – 4 MARET 2018
GOR SASANA KRIDA ANORAGA – KAB. PASURUAN

I. NAMA KEGIATAN
“KEJUARAAN PROVINSI TAEKWONDO JAWA TIMUR TINGKAT PEMULA,
PRAKADET, KADET, YUNIOR, SENIOR”.

II. TUJUAN
a. Sebagai upaya memotivasi taekwondoin se-Jawa Timur khususnya pelajar untuk
meningkatkan prestasi.
b. Sarana penjaringan atlet Taekwondo yang tangguh dan mampu berkiprah dalam skala
regional, nasional maupun internasional. Khususnya atlet-atlet yang berasal dari
provinsi Jawa Timur.
c. Wujud peran serta Pengprov TI Jatim dalam pembinaan bidang olah raga sebagai
upaya membantu pemerintah mengolahragakan masyarakat dan memasyarakatkan
olahraga, khususnya cabang olahraga Taekwondo.
d. Program Pengurus Provinsi Taekwondo Jawa Timur bidang Pembinaan Prestasi.

III. TEMPAT & WAKTU PELAKSANAAN

Hari : Jumat – Minggu
Tanggal : 2 – 4 Maret 2018
Tempat : GOR SASANA KRIDA ANORAGA
Jl. Raya Raci, Komplek Perkantoran Kab. Pasuruan

1
IV. TECHNICAL MEETING
Hari : Minggu
Tanggal : 25 Februari 2018
Waktu : 10.00 WIB
Tempat : SEKRETARIAT PENGPROV TI JATIM
Jl. Ahmad Yani No. 99, Surabaya.

V. DRAWING
Drawing PRESTASI dilaksanakan pada saat Technical Meeting.

VI. SISTEM PERTANDINGAN

a. Nomor yang dipertandingkan
 PEMULA : Gyeorugi dan Poomsae,
 PRESTASI (Prakadet – Senior) : Gyeorugi dan Poomsae.
b. Pertandingan dimulai tanggal 2 Maret 2018 pukul 07.30 WIB s/d selesai.
c. Untuk PEMULA tidak dilaksanakan penimbangan badan. Untuk PRESTASI
dilaksanakan penimbangan badan.
d. Pertandingan gyeorugi dilaksanakan dengan sistem gugur.
e. Kelas PEMULA dikelompokkan menjadi 2 peserta (emas, perak).
f. Pertandingan poomsae untuk PRESTASI dengan sistem “Cut Off”, sedangkan
PEMULA dengan sistem “Battle”.
g. Sistem Penilaian
PEMULA : DSS (Digital Scoring System),
Prakadet : DSS (Digital Scoring System),
Kadet : DSS (Digital Scoring System),
Yunior : PSS (Digital Scoring System) KP&P,
Senior : PSS (Digital Scoring System) KP&P.
h. Sistem Instant Video Replay (IVR) memakai kamera WEB CAM.

2
VII. COACH
1. Atlet yang bertanding di dampingi oleh satu orang coach dan atau satu orang medis
(dokter).
2. Coach harus memiliki SERTIFIKAT PELATIH TINGKAT DAERAH tahun 2016
yang dikeluarkan oleh PENGPROV TI JATIM, atau SERTIFIKAT PELATIH TINGKAT
NASIONAL yang dikeluarkan oleh PBTI, serta harus mengetahui WTF Competition
Rules yang berlaku.
3. Hanya coach yang terdaftar saja yang boleh mendampingi atlet.
4. COACH WAJIB MENGENAKAN KEMEJA DAN BERDASI. DIIMBAU UNTUK
MENGENAKAN JAS.

VIII. PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

1. Perlengkapan pertandingan yang bersifat pribadi harus dibawa oleh masing – masing
peserta / atlet yaitu: Body Protector (untuk PEMULA, PRAKADET, dan KADET),
Mouthpiece (pelindung gigi), Hand Glove, Groin Guard, Arm Guard, Shin Guard.
2. Bagi peserta kategori YUNIOR dan SENIOR WAJIB menggunakan sock PSS masing
– masing.
3. Perlengkapan / peralatan lainnya akan disediakan oleh panpel pertandingan.
4. Penggunaan dobok dan perlengkapan pertandingan lainnya akan diperiksa di
inspection desk, apabila terjadi kecurangan dari salah satu kelengkapan peralatan
pertandingan tersebut maka akan dikenakan sanksi etik dan dapat diskualifikasi.

IX. WASIT
1. Wasit hakim yang bertugas adalah wasit yang ditetapkan oleh PENGPROV TI JATIM.
2. Wasit – wasit yang memimpin pertandingan harus bertindak jujur, adil dan tidak
memihak sesuai dengan janji wasit.
3. Wasit hakim harus berpakaian rapi, sopan sesuai dengan pakaian yang telah
ditetapkan.
4. Wasit hakim yang tidak bertugas, harus duduk ditempat yang telah disediakan dan
tidak boleh mengadakan komunikasi dengan atlet / official dari tim / kontingen
manapun.

3
 5. Wasit hakim yang memimpin pertandingan KEJURPROV TAEKWONDO JATIM harus
tidak mempunyai ikatan dengan kontingen daerah manapun.
X. PROTES
Protes atas keputusan wasit yang memimpin pertandingan ditempuh melalui prosedur
sebagai berikut :
1. Saat berlangsung pertandingan
Protes atas keputusan referee atau judge dapat dimintakan pada setiap ronde, paling
lambat 5 detik setelah kejadian melaui IVR (Instan Video Replay) selama atlet
tersebut masih memiliki kartu IVR.
2. Setelah akhir pertandingan
 Mengisi form protes yang ditentukan oleh Panitia KEJURPROV TAEKWONDO
JATIM dan diserahkan kepada sekretaris dewan abritase yang ditunjuk.
 Membayar uang protes sebesar Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) dan diserahkan
kepada sekretaris dewan arbitrase yang ditunjuk oleh PENGPROV TI JATIM.
 Apabila protes terima melalui hasil sidang arbitrase, maka uang protes akan
dikembalikan kepada yang berhak.
 Protes ditandatangani oleh manager yang bersangkutan.
 Protes sudah harus diserahkan kepada meja arbitrase selambat – lambatnya 10
(sepuluh) menit dari saat berhentinya pertandingan yang diprotes.
 Apabila salah satu ketentuan di atas tidak dipenuhi, maka protes tidak dilayani.
 Protes tidak merubah hasil pertandingan.

4
XI. KETENTUAN UMUM :
a. Peserta adalah Atlet Taekwondo Indonesia Tingkat Pemula, Kadet, Yunior,
Senior se-Jawa Timur, Pengkab / Pengkot, Dojang / Club (terbuka) dan
mendapat rekomendasi dari Pengcab TI masing – masing, tetapi menggunakan
nama daerah masing – masing. Contoh : Surabaya 1, Surabaya 2, dst.
b. Peserta adalah taekwondoin dengan sertifikat Geup minimal bulan OKTOBER
2017 (5 Bulan sebelum tanggal pertandingan). Kecuali dalam kondisi khusus
(atas persetujuan Pengprov TI masing – masing).
c. 1 Tim terdiri atas tingkat : Kategori PEMULA, PRAKADET, KADET, YUNIOR, SENIOR.
Gyeorugi (Putra – Putri) dan Poomsae (Putra – Putri).
d. Peserta kategori YUNIOR dan SENIOR wajib menggunakan sock PSS masing –
masing.
e. Peserta hanya boleh ikut satu kelas Gyeorugi, kecuali Poomsae.
f. Peserta diperbolehkan mewakili tim Kota/Kabupaten lain dengan syarat Surat
Rekomendasi dari Pengcab T.I. asal dan yang dituju serta disetujui oleh KONI
Kota/Kabupaten asal dan yang dituju atlet yang bersangkutan sesuai dengan
peraturan mutasi atlet.
g. Medali Perunggu tidak dipertandingkan.
h. Juara Gyeorugi masing – masing akan mendapatkan 1 Medali Emas, 1 Medali Perak,
2 Medali Perunggu, dan Piagam Juara.
i. Juara Poomsae PRESTASI (Perorangan, Pasangan & Beregu) masing – masing akan
mendapatkan 1 Medali Emas, 1 Medali Perak, 2 Medali Perunggu, dan Piagam Juara.
j. Hadiah : Bagi Atlet Terbaik Putra & Putri untuk Kategori Prakadet – Senior
(Gyeorugi), Coach Terbaik, Wasit Terbaik, masing masing akan mendapatkan Uang
Pembinaan sebesar Rp. 500.000,- beserta Piagam Atlet Terbaik dan Trophy.
k. Hadiah bagi Juara UMUM (hanya untuk PRESTASI) :
JUARA UMUM 1 : Trophy, Piagam Penghargaan.
JUARA UMUM 2 : Trophy, Piagam Penghargaan.
JUARA UMUM 3 : Trophy, Piagam Penghargaan.
l. Penghitungan juara umum hanya berdasarkan kategori PRESTASI (Gyeorugi dan
Poomsae) yang terdiri dari kategori Prakadet, Kadet, Yunior, Senior, minimal 4
peserta dalam masing – masing kelas.
5
m. Panitia menyediakan medis di lapangan sesuai persyaratan pertandingan, bila ada
atlet yang cedera serius akan dirujuk ke Rumah Sakit terdekat, dan biaya yang timbul
akan menjadi tanggung jawab tim / atlet sesuai pernyataan tim dan atlet.
n. Panitia tidak menyediakan perlengkapan bertanding untuk atlet. Setiap peserta
wajib mempersiapkan peralatan bertanding masing – masing (wajib gumshield
bening, tidak boleh memakai head guard warna putih, dan sock PSS untuk
kategori YUNIOR dan SENIOR).
o. Panitia hanya menyediakan Head Guard dan Body Protector untuk PSS KP&P.
p. Panitia tidak menyediakan konsumsi bagi peserta.
q. Panitia berhak melakukan DISKUALIFIKASI untuk kontingen maupun altet yang
melakukan tindakan / protes secara anarkis didalam pertandingan.
r. Bagi Pelatih & Atlet yang terlibat dalam YUTI / UTI Pro / Organisasi yang bergerak di
luar PBTI tidak diperkenankan ikut.
s. Setiap kelas minimum diikuti oleh 4 kontestan untuk diakui hasilnya sebagai
perhitungan juara umum.
t. Penentuan juara umum ditentukan oleh sistem point sebagai berikut :
1. Tambahan 1 (satu) poin jika meraih medali perunggu.
2. Tambahan 4 (empat) poin untuk medali perak.
3. Tambahan 7 (tujuh) poin jika meraih medali emas.
Bila 2 atau lebih team mendapat jumlah poin yang sama, maka ranking ditentukan
oleh :
1. Jumlah medali emas, perak, dan perunggu secara berurutan.
2. Jumlah kontestan (yang lebih banyak) dalam tim.
3. Nilai yang lebih tinggi bagi kelas yang lebih berat.

6
XII. SUSUNAN PANITIA
Ketua Panitia : Stefanus Sumartono, S.T.
Wakil Ketua Panitia : Imam Sigit Widodo (Kab. Pasuruan)
Sekretaris : Rahmad Kodariawan, S.P., M.M.
Wakil Sekretaris : Ludfi Festiana
Bendahara : Rahmad Kodariawan, S.P., M.M.
Wakil Bendahara : Toska Indari
Bidang Pertandingan & TD : Mochammad Husien
Bidang Pengolahan Data : Fransiskus Galih S
Temmy Kurniawan
Bidang Perwasitan : Brawijaya
Bidang Administrasi : Iskandar Siregar
Bidang Medis : Panitia Lokal Kab. Pasuruan
Bidang Keamanan : Panitia Lokal Kab. Pasuruan
Bidang Konsumsi : Panitia Lokal Kab. Pasuruan
Bidang Umum : Hyngky
Hekso Santoso
Aditiya

CP Akomodasi :
Bu Imam (0822-3044-0989)

7
XIII. PENDAFTARAN PESERTA :
Syarat-syarat pendaftaran Tim
1. Menunjukkan Slip ASLI bukti transfer pendaftaran atlet pada saat Registrasi
Online.
2. Melampirkan Surat Rekomendasi dari Pengcab T.I. masing – masing.
3. Melampirkan formulir pernyataan kontingen secara lengkap.
4. Membawa Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (atlet) dan 2 lembar (official)
saat daftar ulang.
5. Melampirkan Dokumen ASLI sertifikat pelatih saat melakukan Registrasi Online.
6. Persyaratan nomor 1 – 5 wajib discan dan DIUPLOAD melalui website
[Link]
7. KESELURUHAN BERKAS – BERKAS ASLI DAN BUKTI TRANSFER ASLI SEGERA
DISCAN DAN DIKUMPULKAN MELALUI WEBSITE REGISTRASI KEJUARAAN
ONLINE TAEKWONDO JATIM, PALING LAMBAT 18 Februari 2018.
8. Apabila Salah Satu persayaratan diatas tidak dipenuhi pendaftaran akan
ditolak.

Syarat-syarat pendaftaran Atlet

1. Wajib mengisi semua data yang harus dipenuhi seperti Nama, Tim, Kelas, Kategori,
Tanggal lahir, dan seterusnya.
2. File yang wajib diupload hanya Pas Foto (untuk pencetakan ID Card). Berkas lain
diserahkan pada saat melakukan daftar ulang.
3. Melampirkan formulir pernyataan kontingen secara lengkap.
4. Membawa Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (atlet) dan 2 lembar (official)
saat daftar ulang.
5. FORM PERNYATAAN ATLET WAJIB DIKIRIM KE SEKRETARIAT PENGPROV
TAEKWONDO JATIM, PALING LAMBAT 18 Februari 2018.
6. Apabila Salah Satu persayaratan diatas tidak dipenuhi pendaftaran akan
ditolak.
7. Untuk pendaftaran atlet Junior masuk kategori Senior dapat dilakukan secara
manual via telefon / Whatsapp ke Fransiskus Galih S – 082257170639 (pukul
17.00 – 22.00 WIB) atau Temmy Kurniawan – 082331252957 (pada jam kerja).
8
 Biaya Pendaftaran
A. Pendaftaran atlet Gyeorugi Rp. 250.000,-/ orang
B. Pendaftaran atlet Poomsae Individual Rp. 250.000,-/ orang
C. Pendaftaran atlet Poomsae Team Rp. 250.000,-/ orang
D. Pendaftaran atlet Poomsae Pair Rp. 250.000,-/ orang

Pembayaran
Transfer ke : Bank BCA No. Rek: 5200240512 a/n RAHMAD KODARIAWAN.
Pembayaran dapat digabung untuk satu tim. Untuk bukti transfer yang diupload harap
diberi keterangan pengirim. UANG PENDAFTARAN TIDAK DAPAT DITARIK
KEMBALI.

Waktu Pendaftaran
A. Registrasi Online dibuka pada tanggal 22 Januari 2018 – 18 Februari 2018 pukul
21.00 WIB. HARAP MENDAFTAR TEPAT WAKTU.
B. Periode untuk crosscheck dan revisi akan dilaksanakan tanggal 19 Februari 2018,
dan akan ditutup pada 21 Feburari 2018 pukul 18.00 WIB. Database atlet akan di-
share via Whatsapp di Grup. Setelah periode crosscheck dan revisi atlet ditutup,
maka data atlet TIDAK DAPAT DIUBAH.
C. Pendaftaran Ulang
Tempat : SEKRETARIAT PENGPROV TI JATIM
Dengan mengumpulkan SURAT PERNYATAAN ATLET ASLI.
Waktu : 09.00 WIB – selesai
Hari, Tanggal : Minggu, 25 Februari 2017

Akan dilakukan pemeriksaan kelengkapan administrasi, apabila tidak bisa menunjukan

maka peserta tidak bisa melanjutkan ke tahap berikutnya.
Berkas atlet akan dicocokkan dengan database Pengprov TI Jatim, apabila terjadi
kecurangan, maka panitia berhak melakukan diskualifikasi kepada atlet yang
bersangkutan.

9
XV. KELAS YANG DIPERTANDINGKAN :
GYEORUGI PEMULA :
 Usia 4 – 35 Tahun (kelahiran 2014 – 1983).
 Wajib mencantumkan berat badan.
 Wajib mencantumkan tinggi badan.
 Wajib mencantumkan tingkatan sabuk.
 MOHON DITULIS DENGAN JUJUR & SEBENARNYA.
 Masing – masing kelas PEMULA pertandingan diisi maksimal 2 (dua) peserta
dengan kriteria USIA, BERAT BADAN, dan TINGGI BADAN.
 PEMULA usia 18 – 35 tahun maksimal GEUP 8, PEMULA usia 15 – 17 tahun
maksimal GEUP 7, PEMULA usia 4 – 14 tahun maksimal GEUP 6.

POOMSAE PEMULA :
 Usia 4 – 35 Tahun (kelahiran 2014 – 1983).
 Wajib mencantumkan tingkatan sabuk.
Tingkatan Sabuk Jurus yang Dipertandingkan
Putih Basic 3
Kuning Taegeuk 2
Hijau Taegeuk 3
Biru Taegeuk 4
Merah (maks. GEUP 3) Taegeuk 6

POOMSAE PRESTASI :
UMUR TAHUN LAHIR GEUP MINIMAL KATEGORI JURUS
12 – 14 Tahun 2006 – 2004 7 Individu, Tageuk 4 – Keumgang
(Kadet) Pair, Team (Diundi saat TM)
15 – 17 Tahun 2003 – 2001 7 Individu, Tageuk 4 – Taebaek
(Yunior) Pair, Team (Diundi saat TM)
18 Tahun keatas 1983 – 2000 7 Individu, Taegeuk 6 – Sipjin
(Senior) Pair, Team (Diundi saat TM)

*Dihimbau untuk memakai Dobok Poomsae

10
GYEORUGI PRESTASI :
a. PRAKADET A
Menyandang Minimum Geup 9 (Kuning Polos) PBTI, dibuktikan dengan sertifikat asli.
Usia 8 – 9 tahun, kelahiran tahun 2010 – 2009
PUTRA PUTRI
Under 20 (M-20) Max 20,0 kg Under 18 (F-18) Max 18,0kg
Under 22 (M-22) 20,1 kg – 22,0 kg Under 20 (F-20) 18,1 kg – 20,0 kg
Under 24 (M-24) 22,1 kg – 24,0 kg Under 22 (F-22) 20,1 kg – 22,0 kg
Under 27 (M-27) 24,1 kg – 27,0 kg Under 25 (F-25) 22,1 kg – 25,0 kg
Under 30 (M-30) 27,1 kg – 30,0 kg Under 28 (F-28) 25,1 kg – 28,0 kg
Under 33 (M-33) 30,1 kg – 33,0 kg Under 31 (F-31) 28,1 kg – 31,0 kg
Under 36 (M-36) 33,1 kg – 36,0 kg Under 34 (F-34) 31,1 kg – 34,0 kg
Over 36 (M+36) Min 36,1 kg Over 34 (F+34) Min 34,1 kg

b. PRAKADET B
Menyandang Minimum Geup 9 (Kuning Polos) PBTI, dibuktikan dengan sertifikat asli.
Usia 10 – 11 tahun, kelahiran tahun 2008 – 2007
PUTRA PUTRI
Under 24 (M-24) Max 24,0 kg Under 22 (F-22) Max 22,0kg
Under 26 (M-26) 24,1 kg – 26,0 kg Under 24 (F-24) 22,1 kg – 24,0 kg
Under 28 (M-28) 26,1 kg – 28,0 kg Under 26 (F-26) 24,1 kg – 26,0 kg
Under 31 (M-31) 28,1 kg – 31,0 kg Under 29 (F-29) 26,1 kg – 29,0 kg
Under 34 (M-34) 31,1 kg – 34,0 kg Under 32 (F-32) 29,1 kg – 32,0 kg
Under 37 (M-37) 34,1 kg – 37,0 kg Under 35 (F-35) 32,1 kg – 35,0 kg
Under 40 (M-40) 37,1 kg – 40,0 kg Under 38 (F-38) 35,1 kg – 38,0 kg
Under 43 (M-43) 40,1 kg – 43,0 kg Under 41 (F-41) 38,1 kg – 41,0 kg
Over 43 (M+43) Min 43,1 kg Over 41 (F+41) Min 41,1 kg

11
c. KADET
Menyandang Minimum Geup 7 (Hijau Polos) PBTI, dibuktikan dengan sertifikat asli.
Usia 12 – 14 tahun, kelahiran tahun 2006 – 2004
PUTRA PUTRI
Under 33 (M-33) Max 33,0 kg Under 29 (F-29) Max 29,0 kg
Under 37 (M-37) 33,1 kg - 37,0 kg Under 33 (F-33) 29,1 kg – 33,0 kg
Under 41 (M-41) 37,1 kg – 41,0 kg Under 37 (F-37) 33,1 kg – 37,0 kg
Under 45 (M-45) 41,1 kg – 45,0 kg Under 41 (F-41) 37,1 kg – 41,0 kg
Under 49 (M-49) 45,1 kg – 49,0 kg Under 44 (F-44) 41,1 kg – 44,0 kg
Under 53 (M-53) 49,1 kg – 53,0 kg Under 47 (F-47) 44,1 kg – 47,0 kg
Under 57 (M-57) 53,1 kg – 57,0 kg Under 51 (F-51) 47,1 kg – 51,0 kg
Under 61 (M-61) 57,1 kg – 61,0 kg Under 55 (F-55) 51,1 kg – 55,0 kg
Under 65 (M-65) 61,1 kg – 65,0 kg Under 59 (F-59) 55,1 kg – 59,0 kg
Over 65 (M+65) Min 65,1 kg Over 59 (F+59) Min 59,1 kg

d. YUNIOR
Menyandang Minimum Geup 7 (Hijau Polos) PBTI, dibuktikan dengan sertifikat asli.
Usia 15 – 17 tahun, kelahiran tahun 2003 – 2001
PUTRA PUTRI
Under 45 (M-45) Max 45,0 kg Under 42 (F-42) Max 42,0 kg
Under 48 (M-48) 45,1 kg - 48,0 kg Under 44 (F-44) 42,1 kg – 44,0 kg
Under 51 (M-51) 48,1 kg – 51,0 kg Under 46 (F-46) 44,1 kg – 46,0 kg
Under 55 (M-55) 51,1 kg – 55,0 kg Under 49 (F-49) 46,1 kg – 49,0 kg
Under 59 (M-59) 55,1 kg – 59,0 kg Under 52 (F-52) 49,1 kg – 52,0 kg
Under 63 (M-63) 59,1 kg – 63,0 kg Under 55 (F-55) 52,1 kg – 55,0 kg
Under 68 (M-68) 63,1 kg – 68,0 kg Under 59 (F-59) 55,1 kg – 59,0 kg
Under 73 (M-73) 68,1 kg – 73,0 kg Under 63 (F-63) 59,1 kg – 63,0 kg
Under 78 (M-78) 73,1 kg – 78,0 kg Under 68 (F-68) 63,0 kg – 68,0 kg
Over 78 (M+78) Min 78,1 kg Over 68 (F+68) Min 68,1 kg

12
e. SENIOR
Menyandang Minimum Geup 7 (Hijau Polos) PBTI, dibuktikan dengan sertifikat asli.
Usia 18 – 35 tahun, kelahiran 2000 – 1983
PUTRA PUTRI
Under 54 (M-54) Max 54,0 kg Under 46 (F-46) Max 46,0 kg
Under 58 (M-58) 54,1 kg - 58,0 kg Under 49 (F-49) 46,1 kg – 49,0 kg
Under 63 (M-63) 58,1 kg – 63,0 kg Under 53 (F-53) 49,1 kg – 53,0 kg
Under 68 (M-68) 63,1 kg – 68,0 kg Under 57 (F-57) 53,1 kg – 57,0 kg
Under 74 (M-74) 68,1 kg – 74,0 kg Under 62 (F-62) 57,1 kg – 62,0 kg
Under 80 (M-80) 74,1 kg – 80,0 kg Under 67 (F-67) 62,1 kg – 67,0 kg
Under 87 (M-87) 80,1 kg – 87,0 kg Under 73 (F-73) 67,1 kg – 73,0 kg
Over 87 (M+87) Min 87,1 kg Over 73 (F+73) Min 73,1 kg

13
XIV. PERATURAN PERTANDINGAN
Sesuai dengan peraturan pertandingan yang berlaku di Competition Rules WTF dan
aturan tambahan (penyesuaian) oleh panitia pelaksana dan akan dijelaskan kembali
pada waktu pertemuan teknis (technical meeting).

XV. PENUTUP
Semoga kegiatan KEJUARAAN PROVINSI TAEKWONDO JAWA TIMUR TINGKAT
PEMULA, PRAKADET, KADET, YUNIOR, SENIOR 2018 di GOR SASANA KRIDA
ANORAGA – KAB. PASURUAN akan memberikan konstribusi yang besar bagi
perkembangan Taekwondo Indonesia di masa sekarang dan yang akan datang.

PENGURUS PROVINSI
TAEKWONDO INDONESIA JAWA TIMUR

Ketua Panitia Komisi Pertandingan

STEFANUS SUMARTONO, S.T. MOCHAMMAD HUSIEN

MENGETAHUI,

ISHAQ M. SIREGAR
KETUA UMUM

14
 FORMULIR PERNYATAAN TIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ____________________________________________________________
Tempat / Tanggal lahir/umr : ____________________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________________
Telepon / HP : ____________________________________________________________
Pengkab/Pengkot/Pengprov : ____________________________________________________________
Alamat Pengprov : ____________________________________________________________
Telepon / Fax : ____________________________________________________________

Dengan ini kami menyatakan bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian
dan siap didiskualifikasi kontingen kami yang diakibatkan oleh kontingen kami (coach,
atlet, supporter yang kami bawa) bila terjadi sesuatu hal anarkis yang merugikan panitia
pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti pertandingan di KEJUARAAN
PROVINSI TAEKWONDO JAWA TIMUR TINGKAT PEMULA, PRAKADET, KADET,
YUNIOR, SENIOR 2018 yang akan diselenggarakan tanggal 2 – 4 Maret 2018, di GOR
SASANA KRIDA ANORAGA, Kab. Pasuruan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

………….., …..….……….......…... 2017

Manajer Team

Materai
Rp. 6.000,-

(...................................................)

15
 FORMULIR PERNYATAAN ATLET
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama TIM : _________________________________________
Nama Lengkap : _________________________________________
Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
Tempat / Tanggal lahir : _________________________________________
Berat/tinggi badan : _________________________________________
Alamat Rumah : _________________________________________
Telepon / HP : _________________________________________
Tingkat Sabuk : _________________________________________
Kelas yang di ikuti di kejuaraan : _________________________________________
Dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia menanggung segala resiko dan tidak akan menuntut siapapun juga, serta
bertanggung jawab sendiri bila terjadi sesuatu hal atas saya selama mengikuti
pertandingan di KEJUARAAN PROVINSI TAEKWONDO JAWA TIMUR TINGKAT
PEMULA, PRAKADET, KADET, YUNIOR, SENIOR 2018 yang akan diselenggarakan
tanggal 2 – 4 Maret 2018, di GOR SASANA KRIDA ANORAGA, Kab. Pasuruan.
2. Bahwa saya tidak tergabung dalam YUTI / UTI Pro maupun pernah bertanding pada
pertandingan yang diadakan YUTI / UTI Pro. Apabila saya telah terdaftar dan terbukti
bergabung dengan YUTI / UTI Pro, maka saya bersedia didiskualifikasi.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,
serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

………….., …..…....….…….…... 2017

Tanda Tangan Atlet Mengetahui

Materai
Rp. 6.000,-

(---------------------------------------) (----------------------------------------)
Nama lengkap atlet Orang Tua / Wali Murid

16