PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
DAERAH JAWA TENGAH
Alamat : Sekretariat Bersama Organisasi Profesi Kesehatan/
Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Karanganyar Gunung I/4 Semarang
Email : pafijateng0914@[Link]
HP ; 0812291646, 081228115758, 08157711044
SURAT PERNYATAAN MEMATUHI
PERUNDANG-UNDANGAN & ETIKA KEFARMASIAN
Sehubungan dengan Permenkes 889/ 2011 tentang Regristasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga
Teknis Kefarmasian (TTK), yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : ................................................................................................
Ijazah / SKL : ................................................................................................
Alamat Rumah : ................................................................................................
No. Telepon : ................................................................................................
No. HP : ................................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi : ................................................................................................
Menyatakan :
1. Tidak akan menyalah gunakan keahlian kefarmasian saya yang dapat merugikan
masyarakat/ pribadi/ organisasi yang menghimpun TTK/ Institusi (kantor) tempat bekerja
2. Menggunakan Sertifikat Kompetensi keahlian sesuai dengan bidang keahlian saya
3. Bersedia memperpanjang keanggotan dalam organisasi yang menghimpun TTK
4. Bersedia memperbaharui Sertifikat Kompetensi setelah habis masa berlakunya sesuai
ketentuan.
5. Apabila dikemudian hari saya melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan Etika Kefarmasian.
Semarang, ..........................................
Yang Menyatakan
(..........................................................)
Semarang, .....................................20....
Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)
PasWarna
4X6
Photo
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
DAERAH JAWA TENGAH
Alamat : Sekretariat Bersama Organisasi Profesi Kesehatan/
Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Karanganyar Gunung I/4 Semarang
Email : pafijateng0914@[Link]
HP ; 0812291646, 081228115758, 08157711044
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean 24
Semarang
Bersama ini saya mengajukan permohoan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :
Nama Lengkap : ..............................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................................................
Lulusan : [Link] Farmasi Akademi Farmasi Nusaputera Semarang
Tahun lulus : 2014
Alamat Rumah : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Telepon / HP : ..............................................................................................................
Email : ..............................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. FC Ijazah/ Surat Keterangan Lulus [Link] Farmasi Akademi Farmasi Nusaputera Semarang
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental dari dokter yang memiliki Sirat Izin Praktek
c. Surat pernyataan akan mematuhi Perundang-undangan dan melaksanakan etika
kefarmasian
d. Foto Copy Sertifikat Kompetensi Keahlian dari PAFI (Legalisir PD PAFI)
e. Pas foto terbaru berwarna, seragam almamater, ukuran 4x6 cm = 3 lembar
Demikian atas perhatian dan perkenaannya diucapkan terimakasih
Pemohon
(.............................................)
CEK LIST PERMOHONAN STRTTK
NAMA :
Tempat & Tanggal Lahir :
PERSATUAN AHLI FARMASI INDONESIA (PAFI)
DAERAH JAWA TENGAH
Alamat : Sekretariat Bersama Organisasi Profesi Kesehatan/
Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Karanganyar Gunung I/4 Semarang
Email : pafijateng0914@[Link]
HP ; 0812291646, 081228115758, 08157711044
Alamat :
No. Telepon :
Alumni [Link] Farmasi : Akademi Farmasi Nusaputera Semarang
Lulus Tahun : 2014
Lampiran-lampiran yang diperlukan :
- Ijazah :
- Sertifikat Kompetensi dari PAFI :
- Surat Permohonan :
Ada Tidak Ada
- Surat Rekomendasi Kemampuan
- Surat Pernyataan Mematuhi :
- Foto 4x6 = 3lbr :
- Foto 3x4 = 2 lbr :
Yang membuat permohonan STRTTK
(.........................................................................)
Foto ditempel pada sudut-sudutnya/ tengahnya saja
pasWarna pasWarna
3x4 3x4
photo photo
Catatan :
Foto yang ditempel dilembar ini khusus untuk pembuatan STRTTK dan Serkom