ASOSIASI KLINIK INDONESIA (ASKLIN)
KOMISARIAT KABUPATEN GARUT
KAB. GARUT Jl. Cimanuk No 8 Ds Sukagalih Kec. Tarogong Kidul Kab. Garut
Provinsi Jawa Barat 44151
Email : asklinkabgarut@[Link]
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kab. Garut
Hal : Permohonan Rekomendasi Kredensialing Di
Klinik dengan BPJS Kesehatan Tempat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Pemilik Klinik : dr. Dedi Rahmat
Nama klinik : Klinik Nanjung Sari
Alamat : Jalan Raya Samarang No.104
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi Kredensialing dengan BPJS Kesehatan
sebagai salah satu syarat Rekredensialing klinik dengan BPJS Kesehatan.
Bersama ini kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. SIO Klinik
2. SIP dokter penanggungjawab
3. SIP dokter pelaksana harian
4. Rekomendasi ASKLIN
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemilik Klinik
Dr. Dedi Rahmat