PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUDURAN
Jalan Jawa No. 02 Wadungasih – Buduran Kode Pos 61252
Telepon (031) 8967494
Email : pkm_bdr@[Link]

TARIF LAYANAN
SESUAI PERBUP NOMOR 5 TAHUN 2017
A. PELAYANAN RAWAT JALAN

I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM DI POLIKLINIK

KOMPONEN JASA (Rp) TARIF

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
SARANA PELAYANAN ( Rp)

1 Pemeriksaan Kes. Umum Rawat Jalan/ Lansia/ Bayi/ 5000 15,000 20,000
Anak
Pelayanan Rekam Medik Rawat Jalan/ Rawat
Darurat
2
a. PASIEN BARU 8000 2,000 10,000
[Link] LAMA 3000 2,000 5,000

3 Pemeriksaan [Link] Dokter SpesialiS ( klinik 5000 30,000 35,000

Spesialis)
4 Pemeriksaan Kesehatann Calon Jemaah Haji 20,000 55,000 75,000
( belum termasuk pemeriksaan peninjanh)
5 Pemeriksaan Kesehatan untuk Pendidikan ( Fisik, 7,500 12,500 20,000
dan Buta Warna )
6 Pemeriksaan Kesehatan Untuk Bekerja/ TKI ( Belum 5000 15,000 20,000
Termasuk pemeriksaan penunjang
II. PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DI RUANG TINDAKAN

KOMPONEN JASA (Rp) TARIF

NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
(Rp)
SARANA PELAYANAN
1 Pemeriksaan Kes. Dokter Umum 5,000 30,000 35,000
2 Pemeriksaan Dokter Spesialis 5,000 60,000 65,000
3 Pelayanan Observasi < 6 jam 5,000 25,000 30,000
III. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
KOMPONEN JASA (Rp) TARIF
NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
SARANA PELAYANAN (Rp)
1 Pemeriksaan Gigi 5,000 30,000 35,000
2 Pengobatan Peradangan / Abses 5,000 60,000 65,000
3 Pembersihan Karang Gigi ( perkuadran ) 5,000 25,000 30,000
 4 Tumpatan Sementara
a. Devitalisasi pulpa 10,000 10,000 20,000
[Link] pulpa 10,000 10,000 20,000
c. Relief of Pain 10,000 10,000 20,000
5 Tumpatan Tetap
a. Tumpatan Komposit 35,000 35,000 70,000
b. Tumpatan GIC 20,000 20,000 40,000
6 Pencabutan dengan anastesi local
a. Pencabutan ringan 9,000 21,000 30,000
b. Pencabutan Sedang 15,000 35,000 50,000
c. Pencabutan Berat 20,000 45,000 65,000
7 Pencabutan dengan anastesi topical 10,000 15,000 25,000
8 Pencabutan odontectomy M3 50,000 250,000 300,000
9 Pelayanan Pemasangan gigi tiruan atasd gigi 400,000 100,000 500,000
pertama Akrilik
10 Pelayanan p[emasangan gigi tiruan bawah 400,000 100,000 500,000

11 Pelayanan Pemasangan gigi tiruan atas gigi 75,000 25,000 100,000

selanjutnya
IV PELAYANAN KIA DAN KB
KOMPONEN JASA (Rp) TARIF
NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
SARANA PELAYANAN (Rp)
1 Pemeriksaan Kehamilan ( Ante Natal Care) 10,000 15,000 25,000
2 Pelayanan Kesehatan Ibu :
a. Kesehatan Pranikah ( Konseling) 3,500 6,500 10,000
b. Pelayanan Ibu Nifas 3,500 6,500 10,000
c. Cryo Therapy 200,000 50,000 250,000
d. Fiksasi PAP Smear 10,000 15,000 25,000
d. Imunisasi Tt ( CPW/ BUMIL) 10,000 5,000 15,000
f. Pemeriksaan IV A ( inspection Visual Asam Asetat 10,000 15,000 25,000
( test/see)
3 Pelayanan Kesehatan Anak:
a. Imunisasi HB 10,000 5,000 15,000
b. Imunisasi BCG 10,000 5,000 15,000
c. Imunisasi Polio 10,000 5,000 15,000
d. Imunisasi DPT/ HB Combo 10,000 5,000 15,000
e. Imunisasi Campak 10,000 5,000 15,000
4 Pelayanan KB
a. Konsultasi Reproduksi 3,500 6,500 10,000
b. Suntik KB 10,000 10,000 20,000
c. Pelayanan IUD ( tanpa Komplikasi )
* Pasang IUD 20,000 30,000 50,000
* Lepas IUD 20,000 30,000 50,000
*Kontrol IUD 5,000 5,000 10,000
d. Implant ( tanpa komplikasi )
 * Pasang implant 25,000 50,000 75,000
* Lepas implant 25,000 50,000 75,000
* kontrol implan 3,500 1,500 5,000
e. Pelayanan pil KB 3,500 1,500 5,000
f. Pelayanan KB Kondom 3,500 1,500 5,000

3,500 6,500 10,000

g. Pemeriksaan dan pengobatan efek samping KB
h. Medis Operatif Wanita 100,000 300,000 400,000
i. Medis Operatif Pria 100,000 200,000 300,000
B. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK
KOMPONEN JASA (Rp) TARIF
NO JENIS PELAYANAN RETRIBUSI
SARANA PELAYANAN (Rp)
1 Rawat Luka
a. Rawat Luka Ringan
b. Rawat Luka Besar
c. Rawat Luka Combutio < 30 %
2 Hecting ( jahit luka )
a. Heacting 1- 5 simpul
b. Heacting > 5 simpul ( per simpul )
c. Angkat jahitan
3 Sirkumsisi