Tanggal :
Jobs Safety Analysis
(JSA)
NAMA AKTIFITAS PEKERJAAN : JSA #:001
PENGASPALAN JALAN
NAMA DEPARTMENT/KELOMPOK : LOKASI AREA : INFORMASI LAINYA :
Jalan Lingkungan Universitas Indonesia
DIBUTUHKAN PERLINDUNGAN PRIBADI PRIBADI UNTUK SELURUH JOB
safety vest welding googles chemical resistant gloves other __________________ other____________________
hard hat chemical goggles hearing protection
face shield safety glasses leather gloves other ___________________ other____________________
safety shoes gloves
NO Tahap Pekerjaan Potensi Bahaya Upaya Pengendalian Program Sumber Daya Tanggung Jawab
Mobilisasi alat berat Kecelakaan lalu lintas, tertabrak - Memastikan alat berat dijalur tronton. - safety briefing - Traffic Management
dan dump truck menuju kendaraan saat bekerja - landasan kuat saat alat berat dinaikan - training safety driving - Driver
lokasi pengaspalan - ikat dengan kuat, pastikan pengaman - training operator alat - Operator alat berat
1 terkunci berat
Penurunan alat berat, Kecelakaan lalu lintas, - Memastikan lokasi steril dari - safety briefing - Traffic Management
pemasangan rambu lalu Tertabrak / ditabrak kendaraan saat pengendara dan alat berat siap - training safety driving - Driver
lintas penurunan, menabrak bangunan diturunkan - training operator alat - Operator alat berat
2 - Penggunan APD pada saat bekerja berat
- Sign yang terpasang pada lokasi
pekerjaan
Job Safety Anylisis [Link] Mulya Jaya, 2018 Page 1 of 4
3 Pembersihan lokasi - Menggunakan APD yg
menggunakan Terhirup debu dan iritasi mata, bising, sesuai(Masker, kacamata,ear plug ) - safety briefing - Traffic Management
compressor Ergonomic( gerak berulang), tertabrak/ -fokus saat bekerja - training safety driving - Driver
ditabrak, terjatuh - Istirahat jika mulai terasa lelah - Pekerja Lapangan
Menyemprotkan emusli Iritasi kulit akibat kontak dengan emulsi, - Menggunakan APD yg - safety briefing - Traffic Management
Menggunakan Asphalts mata terkena emulsi, tersandung , sesuai(Masker, kacamata,sarung tangan - training safety driving - Driver
sprayer tertabrak/ ditabrak, dehidrasi, ergonomi ) - Pekerja Lapangan
4 (gerak berulang) -fokus saat bekerja
- Istirahat jika mulai terasa lelah
- menyediakan air minum
Penumpahan hotmix ke Material tumpah, tertimpa, tertabrak / -Menggunakan APD yg sesuai(Masker, -safety briefing -Traffic Management
dalam finisher ditabrak kacamata,sarung tangan ) - training safety driving - Driver
-fokus saat bekerja - Pekerja Lapangan
5 - Istirahat jika mulai terasa lelah - Operator alat berat
-traffic mengarahkan driver dengan
baik
Penggelaran hotmix Terjatuh, tersandung, tertabrak / ditabrak, - Menggunakan APD yg -safety briefing -Traffic Management
ergonomic, (gerak berulang), gangguan sesuai(Masker, kacamata,sarung tangan - training safety driving - Driver
pernafasan ) - Pekerja Lapangan
6 -fokus saat bekerja - Operator alat berat
- Istirahat jika mulai terasa lelah
-traffic mengarahkan driver dengan
baik
Job Safety Anylisis PT. Budi Mulya Jaya, 2018 Page 2 of 4
- Pemadatan awal 2 Terjatuh, tersandung, tertabrak, -Sign rambu keselamatan yang -safety briefing -Traffic Management
pasing dehidrasi, gangguan pernapasan, terpasang pada lokasi pekerjaan - training safety driving - Driver
pinggiran jalan amblas -Menggunakan APD yg - Pekerja Lapangan
7 - tire roller pemadatan
sesuai(Masker,sarung tangan ) - Operator alat berat
untuk density
-fokus saat bekerja
Tendem roller untuk - Istirahat jika mulai terasa lelah
finishing -traffic mengarahkan driver dengan
baik
Pembersihan sisa Terjatuh , tergores -Menggunakan APD yg -safety briefing - Pekerja Lapangan
material sesuai(Masker,sarung tangan )
-fokus saat bekerja
8 - Istirahat jika mulai terasa lelah
Saya mengerti & akan mematuhi langkah-langkah bahaya & kontrol seperti yang dijelaskan dalam JSA ini.
I understand & will adhere to the steps, hazards & controls as described in this JSA.
Saya mengerti bahwa melakukan langkah-langkah di luar urutan mungkin menimbulkan bahaya yang belum dievaluasi, atau disahkan
I understand that performing steps sequence may pose a hazard that has not been evaluated, or passed.
Saya akan menghubungi atasan saya sebelum melanjutkan pekerjaan, jika lingkup pekerjaan berubah atau bahaya baru diperkenalkan
I will contact my supervisor before continuing work, if the scope of work changes or new hazards are introduced.
Saya mengerti bahwa saya memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk menghentikan pekerjaan yang menurut saya tidak aman.
I understand that I have the authority and responsibility to stop work that I find unsafe.
Nama Pekerja (silahkan cetak) Tanda Tangan Tanggal
Worker Name (please print) Signature Date
____
____
____
____
Job Safety Anylisis PT. Budi Mulya Jaya, 2018 Page 3 of 4
Saya telah meninjau langkah-langkah, bahaya & kontrol yang dijelaskan dalam JSA ini dengan semua pekerja yang tercantum di atas
dan memberi kuasa untuk melakukan pekerjaan itu. Pekerja memenuhi syarat (yaitu berlisensi atau bersertifikat, jika sesuai, & sesuai
dengan persyaratan untuk melakukan aktivitas ini.
I have reviewed the steps, hazards & controls described in this JSA with all workers listed above and authorize them to perform the work. Workers are qualified
(i.e. licensed or certified, as appropriate, & in full compliance with to perform this activity.
____
HSE STAFF Tanda Tangan Tanggal
Saya telah mengkomunikasikan bahaya daerah dengan atasan atau pekerja terdaftar untuk kegiatan ini dan telah mengkoordinasikan
kegiatan yang dijelaskan dengan penghuni yang terkena dampak. Pekerja yang tercantum di atas dilepaskan untuk melakukan lingkup
kerja yang dijelaskan di bidang berikut ini.
I have communicated area hazards with the supervisor or listed worker(s) for this activity and have coordinated the described
activity with affected occupants. The above listed workers are released to perform described scope of work in the following area(s):
____
Project Manager Tanda Tangan Tanggal
Job Safety Anylisis PT. Budi Mulya Jaya, 2018 Page 4 of 4