Scribd
Unggah
48 tayangan1 halaman

Persetujuan Rujukan Laboratorium Luar

Dokumen tersebut berisi persetujuan pasien untuk mengirimkan sampel darah/urin ke laboratorium luar karena instalasi laboratorium rumah sakit sementara tidak dapat melakukan pemeriksaan, dan berisi informasi identitas pasien serta tanda tangan persetujuan.

Diunggah oleh

Ambarsari Kusuma Ningtyas
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd
48 tayangan1 halaman

Persetujuan Rujukan Laboratorium Luar

Dokumen tersebut berisi persetujuan pasien untuk mengirimkan sampel darah/urin ke laboratorium luar karena instalasi laboratorium rumah sakit sementara tidak dapat melakukan pemeriksaan, dan berisi informasi identitas pasien serta tanda tangan persetujuan.

Diunggah oleh

Ambarsari Kusuma Ningtyas
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online di Scribd

INSTALASI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA


Jl. Sultan Hasanuddin No. 32 Telp (0464) 2706230 Fax (0464) 21163

PERSETUJUAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Alamat :

No. Telp/HP. :

Bangsal/Poliklinik :

Setelah mendapatkan informasi dari petugas laboratorium Rumah Sakit, dengan ini saya
menyetujui sampel darah/urin/ ………………………………….. saya untuk dirujuk ke laboratorium
luar karena Instalasi Laboratorium RSUD Ampana untuk sementara tidak bisa melakukan
pemeriksaan sebagaimana terlampir.

Ampana, Pasien/Keluarga Pasien

(……………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai