SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama Lengkap : NIP.
2. Tempat/Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai bulanan *)
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat Golongan :
8. Unit Kerja :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Digaji Menurut : Peraturan Pemerintah (PP) No. 19 Tahun 2016
11. Gaji Pokok :
12. Alamat/Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
...............................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................... sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ......................................... sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb:
Tanggal
Nama istri/suami/anak Pekerjaan/ Keterangan
No Kelahiran
tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(umur)
d. jumlah anak seluruhnya ……..(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu). Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
Undang-undang yang paling berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya .
Mengetahui Rengat,
Kepala Badan/Dinas/Kantor Yang menerangkan,
Elis Julinarti, DCN, [Link] Ns. Harum Nurdinah, [Link]
NIP. 19650706 198902 2 001 NIP. 198808182019032002
CATATAN:
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*) = Coret yang tidak perlu